Препарат применяют с учетом совместимости по группам крови АВО и резус принадлежности. В качестве растворителя используют воду для иньекций, раствор натрия хлорида изотонический 0,9 % или раствор глюкозы 5 % в количестве, указанном на этикетке с плазмой.
Перед растворением тщательно проверяют состояние укупорки, целостность бутылок с плазмой и растворителем, этикетки. Снимают покрытие с горла бутылки, колпачок обрабатывают 96 % этиловым спиртом, стерильным пинцетом отгибают его створки. Резиновую пробку смазывают раствором йода и прокалывают двумя короткими стерильными иглами. Одну иглу присоединяют к фильтру, другая соединяет бутылку с плазмой растворителем. Порошок плазмы можно разводить до разных концентраций, приготовляя по показаниям гипертонический, изотонический или гипотонические растворы.
Раствор плазмы не должен содержать хлопьев, сгустков, нерастворимых взвесей после фильтрации через стандартную систему для переливания крови. Раствор используют для переливания сразу после растворения. Перед переливанием плазмы проводят биологическую пробу на индивидуальную совместимость. С этой целью больному вводят 15-20 капель препарата, затем 10 мл и 20 мл с перерывом между каждым введением 3 минуты. При отсутствии реакции у больного вводят всю дозу.
При шоке в зависимости от показателей гемодинамики вводят от 500 до 2000 мл внутривенно (струйно или капельно), как дезинтоксикационное средство — внутривенно (струйно или капельно) по 250-500 мл ; при белковой недостаточности — внутривенно (капельно), повторно по 250-500 мл (ежедневно или через день) до достижения терапевтического эффекта; при дистрофии — внутривенно (капельно), повторно по 250 мл до достижения терапевтического эффекта. При отечной форме дистрофии рекомендуется переливание концентрированных в 2-3 раза растворов порошка плазмы.
Указанные растворы могут быть использованы при травмах черепа, протекающих с церебральной гипертензией, а также при травмах другой локализации, где противопоказано большое введение жидкости.
Для получения стимулирующего эффекта рекомендуется вливать по 100-250 мл плазмы (при необходимости повторно).
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной 
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний — струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом — струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазмы свежезамороженной зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 — 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых — более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 — 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 — 1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной — не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 — 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 — 10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37 град. С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа «один донор — один реципиент», что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
УДК618.5-06-005.1-036.11-08:615.382.384]:614.2(045)
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ
И.В. Архипов — ММУ Городская станция скорой медицинской помощи, главный врач, г.Саратов; А.Л. Марков — ММУ Городская станция скорой медицинской помощи, врач гемостазиологической реанимационной бригады, г. Саратов;
Н.В. Жулина — МУЗ Городская клиническая больница №1 им. Ю.Я. Гордеева, Городской центр клинической гемос-тазиологии и трансфузиологии , заведующая лабораторией, г.Саратов; Л.А. Пономарева — МУЗ Городская клиническая больница №1 им. Ю.Я. Гордеева, Городской центр клинической гемостазиологии и трансфузиологии, врач-лаборант, г. Саратов. E-mail: 7hvli2007@vandex.ru
Профилактическое введение небольших доз СЗП (5 мл/кг) при кровопотере менее 20% ОЦК женщинам, у которых сформировались адаптивные, физиологические изменения гемостаза, не изменяют его коагуляционного потенциала. Необходимо оптимизировать индивидуальную программу трансфузионной терапии, основываясь на скрининге и мониторинге состояния гемостаза.
Ключевые слова: гемостаз, кровопотеря, трансфузионная терапия.
PROPHYLACTIC MANAGEMENT OF FRESH-FROZEN PLASMA
I.V. Arkhipov — Local First Aid Station of MMI, Saratov Emergency Station, Head Physician; A.L. Markov — Local First Aid Station of MMI, Saratov Emergency Station, Doctor of Hemostasiologic Reanimation Team; N.V.Ghulina — Saratov City Clinical Hospital №1 named after Yu.Ya. Gordeev, City Centre of Clinical Hemostasiology and Transfusiology, Head of Laboratory; L.A. Ponomareva — Saratov City Clinical Hospital №1 named after Yu.Ya. Gordeev, City Centre of Clinical Hemostasiology and Transfusiology, Laboratory Doctor. E-mail: Zhvli2007@vandex.ru
Prophylactic management of small doses of fresh-frozen plasma to women in the case when the hemorrhage is less than 20 % of circulating blood volume and the adaptable physiologic changes of hemostasis have been already formed, does not change its coagulative potential. The optimization of an individual program of transfusion therapy should be based on the results of screening and monitoring of hemostasis state.
Key words: hemostasis, hemorrhage, transfusion therapy.
Несмотря на все достижения современной реаниматологии, проблема акушерского кровотечения не потеряла своей актуальности. По данным И.И. Баранова [2] акушерские кровотечения в структуре причин материнской смертности составляют 20-25%, из них конкурирующая причина — 42%, как фоновая -до 78%. Количество акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8 % по отношению к общему числу родов.
В период с 2000 по 2004 г. по Саратовской области акушерские кровотечения наблюдались в 2,3%. Бесспорно, что и на сегодня актуальнейшей проблемой родовспоможения является разработка оптимальной тактики лечения при массивной кровопотере, т.е. кровопотере более 1,5% от массы тела или более 25% объема циркулирующей крови (ОЦК) [8]. Одна-
ко объем кровотечений в родах, как правило, не превышает 20% ОЦК. Из отчёта о работе гемостазиологической реанимационной консультативной бригады за 2006 г. следует, что бригада выезжала на акушерские кровотечения к 81 больной, что составило 1,31% от 6400 родов в г. Саратове. Из них в 37% наблюдений объем кровопотери был менее 20% ОЦК. Вероятно, рациональная и сбалансированная терапия в этих случаях, с одной стороны, позволила бы снизить частоту случаев массивной кровопотери, а с другой стороны, нераспыленные силы и средства медучреждений могли бы быть эффективно мобилизованы на коррекцию гемостаза в случае той же массивной кро-вопотери.
Целью настоящей работы явилось изучение обоснованности широко распространенной практики
включения в трансфузионную программу «небольших» доз свежезамороженной плазмы (СЗП) (5мл/ кг) при терапии острой кровопотери объемом до 20% ОЦК у беременных и рожениц с адаптивными изменениями в системе гемостаза.
Материалы и методы. В категорию больных, ко -торая привлекла наше внимание, вошли женщины, в процессе родоразрешения которых возникла кро-вопотеря объемом более 10, но менее 20% ОЦК. Нами проведен ретроспективный анализ 1829 историй болезней пациенток роддома за 2004 — 2005 гг. Из них было отобрано 165 историй болезни (9,0% от общего числа родоразрешений, которые произошли за исследуемый период). Среди них у 35 па -циенток (21,1%) гемостаз был исследован как до, так и после кровотечения. Все больные разделены на две группы. Первую составили 17 пациенток, у которых в программу инфузионной терапии была включена СЗП вдозах4,0-5,0 мл/кг. Во вторую группу вошли 18 пациенток, у которых в процессе интенсивной терапии СЗП не применялась. У всех женщин была доношенная беременность, они не принимали препаратов, воздействующих на систему гемостаза. Женщины не имели сопутствующих соматических, заболеваний способных вызвать значительную кровопотерю.
Исследование гемостаза включало в себя стандартные биохимические тесты: определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, концентрацию фибриногена и продуктов паракоагуляции. Определяли количество тромбоцитов, их агрегаци-онную активность под действием индуктора АДФ [3]. Использовались тест- наборы реактивов фирмы «Технология-стандарт» г . Барнаул, Россия. Электрокоагу-лографическое исследование, позволяющее получить графическое отображение процесса свертывания крови, проводили отечественным аппаратом элект-рокоагулографом Н-334.
Контрольную группу составили 5 беременных женщин с адаптивной акушерской кровопотерей, которая не привела к превышению адаптивных возможностей родильниц, сформировавшихся к окончанию беременности, клинически не проявляющаяся синдромом гиповолемии, не требующей мероприятий по интенсивной терапии её восполнения [5].
У этих женщин во время родоразрешения помимо стандартного клинико-лабораторного обследования проводили исследование коагуляционного и тром-боцитарного звеньев гемостаза.
Результаты исследования и обсуждение. Перед родоразрешением у всех пациенток в обеих группах при гемостазиологическом исследовании были выявлены однотипные изменения, характерные для данного срока гестации [1], а именно: незначительное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, повышение содержания фибриногена, некоторое увеличение содержания продуктов паракоагуляции, угнетение активности фибринолиза, укорочение временных и снижение амплитудных параметров элект-рокоагулограммы. Количество тромбоцитов и их состояние агрегационной активности соответствовало физиологической норме. Уровень их агрегационной активности соответствовал физиологической норме.
Результаты, полученные в процессе исследования, представлены в таблице.
Из представленных в таблице данных следует, что оснований для назначения СЗП, базирующихся на лабораторных исследованиях гемостаза, не выявлено. Это вполне согласуется с данными, полученными из литературы, где указано, что значительное количество трансфузий СЗП проводится необоснованно [4,9,11,12]. При анализе историй родов было выявлено, что назначение СЗП в 68,4% случаев не соответствовало «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом МЗРФ от 25.11.2002 г. №363. Повседневная практика участия гемостазиологической бригады в оказании лечебнодиагностической помощи в родильных домах г. Саратова показывает, что достаточно часто при интенсивной терапии острой кровопотери объемом до 20% ОЦК клиницисты включали в программу инфузионной терапии СЗП без достаточных на то оснований. Главным доводом, на который ссылались коллеги, выступало то, что больные с кровопотерей подвержены повышенному риску развития нарушений плазменного звена гемостаза и трансфузия СЗП способна упредить развитие коагулопатии [10]. Общеизвестно, что свертывание крови происходит, если уровень плазменных факторов не падает менее 20-30% от нормальных значений, а уровень фибриногена составляет 0,75 г/л и более [13,14,].
Не может не привлекать внимание коллег вопрос о стоимости проводимой терапии. Исходя из данных Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [7] стоимость производства донорской СЗП в ценах 2005 г. составляла около 4500 -5000 руб. за литр. В 2004 г. в родильном доме было без показаний перелито 11,44 литров СЗП, на это соответственно было затрачено более 51480 руб. Учитывая, что данная традиция существует в большинстве хирургических и акушерских стационаров города, сумма бесполезных материальных затрат достигает еще больших размеров, что чрезвычайно важно в современных экономических условиях.
Таким образом, реализация скрининга и мониторинга состояния гемостаза у беременных, рожениц, равно как и у больных с массивной кровопотерей других нозологий, своевременная консультативная помощь специализированных центров гемостазиоло-гии и гемостазиологических реанимационных бригад позволяют уменьшить число плазмотрансфузий, значительно снизить материальные затраты, повысить качество и безопасность лечения.
Выводы:
1. Оптимизация трансфузионной терапии у пациентов с кровопотерей требует постоянного скрининга и мониторинга гемостаза.
2. Целесообразно на факультетах постдипломного образования больше внимания уделять вопросам коагулогии и трансфузиологии и современным компонентам инфузионной терапии острой кровопотери.
3. Установлено, что «профилактическое» введение небольших доз СЗП (5 мл/кг) при кровопотере менее 20% ОЦК женщинам, у которых до родов сформировались адаптивные физиологические изменения гемостаза, бесполезно и может приводить к различным осложнениям
Показатель Диапазон нормальных значений Контрольная группа (кровопотеря менее 10% ОЦК) (n=5) Группа 1 (кровопотеря 10-20 % ОЦК СЗП применялась) (n=17) Группа 2 (кровопотеря 10-20 % ОЦК СЗП не применялась) (n=18)
ДО родов после родов до родов после родов до родов после родов
Количество тромбоцитов (тыс/мм3) 155-385 259,3 248,3 246,5 241,2 251,0 249,4
Агрегация с АДФ (мкг/л) 50,0-75,0 52,5 54,1 59,8 60,1 58,2 56,8
АПТВ*(сек) 25-36 28,4 28,4 29,9 29,9 29,4 29,6
ПТИ (%) 90,0-105,0 104,6 103,0 108,2 104,2 109,0 106,6
Фибриноген (г/л) 2-4 3,6 3,4 3,6 3,4 3,5 3,4
Фибринолиз** (мин) 4-10 11,8 9,8 7,7 8,1 11,1 8,4
РФМК (мг/100мл) 3,0-4,0 8,6 6,0 7,4 6,4 6,8 5,8
* — достоверность различий между контрольной группой и 1 (р<0.05)
енно-медицинском учреждении: Автореф. дис…. канд. мед. наук / С.Н.Кононенко.- СПб.,2007.- 49 с.
8. Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери в акушерской практике/В .Н. Серов, Ю .Ю. Соколова, Т .А. Федорова и др. // Акушерство и гинекология.-2005.- №6. -С.14-17.
9. Румянцев, А.Г. Клиническая трансфузиология / А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. — М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1998.- С.392.
10.Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Ю.Л. Шевченко, В.Н.Шабалин, М.Ф. Заривчацкий, Е.А. Селиванов. — СПб.: Фолиант, 2003.- С.304.
11. Biumberg, N. A critical survey of fresh-frozen plasma use / N. Biumberg, J. Laczin, A. McMican // Transfusion. -1986.-Vol.26.- №6.-P.511-513.
12.Prospective audit of use of fresh-frozen plasma, based on Canadian medical association transfusion guidelines / C. Luk , K.M. Eckert., M.R. Barr, I.H. Chin-Yee // Can. Med Assoc.J. -2002. -Vol. 166.- № 12. — P. 1539-1540.
13.Packed red cells in acute blood loss: Dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleedin / D.J. Murray , B. J Pennell, S. L.Weinstein , J. D. Olson // Anesth. Analg. -1995.-Vol. 80.- №2. -P. 336-342.
14. Reed, R. L. Prophylactic platelet administration during massive transfusion / R. L Reed, D.Ciavarella, D. M. Heimbach //Ann. Surg. — 1986.-Vol. 203.- №1. -P. 40-48.
УДК616.33/.34-006.6-089: [616-005.1-085.273.53.015.4] (045)
ВЛИЯНИЕ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА И СУЛОДЕКСИДА НА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Д.В. Садчиков — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующий кафедрой скорой медицинской и анестезиоло-го-реанимационной помощи ФПК и ППС СГМУ, профессор, доктор медицинских наук; С.А. Долматова — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ФПК и ППС СГМУ; Т.С. Вартанян — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, ГУЗ Перинатальный центр, заведующий отделением патологии беременных, кандидат медицинских наук. E-mail: noznicy@inbox.ru
Проведён сравнительный анализ влияния нефракционированного гепарина исулодексида на состояние системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Показано, что оба препарата оказывают антикоагулянтный эффект и в равной степени могут быть использованы в качестве средств противотромботической профилактики у онкологических больных.
Ключевые слова: гепарин, сулодексид, система гемостаза, злокачественные новообразования желудочнокишечного тракта.
** — достоверность различий между 1 и 2 (р<0.05)
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Аляутдина, О.С. Значение исследования системы гемостаза при неосложнённом течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений /О.С. Аляутдина, О.С. Смирнова, С.Т. Брагинская // Акушерство и гинекология. -1999.- №2.- С. 18-23.
2. Баранов, И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений / И.И. Баранов // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. -1999.-№2. -С .8-11.
3. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 2-е изд. / З.С. Баркаган, А.П. Момот. — М.: «Ньюдиамед», 2001.-296 с.
4. Гузовский, Е.В. К вопросу о рациональном использовании плазмы // Вестник службы крови России.-1998.-№1.-С. 27-28.
5. Маршалов, Д.В. Прогнозирование и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери / Д.В. Маршалов, С.В. Рыбина, А.С. Мильцын. — Саратов, 2006.- 48 с.
6. Колосков, А.В. Современные представления о показаниях к трансфузии свежезамороженной плазмы / А.В. Колосков // Гематология и трансфузиология. -2005. -№3.-С.41-44.
7. Кононенко, С.Н. Обеспечение качества и безопасности полученной аферезом свежезамороженной плазмы в во-
Анестезиология и реаниматология
Динамика показателей гемостаза исследуемых больных в процессе лечения
Плазма свежезамороженная
Основные свойства — плазма, собранная и замороженная для оптимальной сохранности факторов свертывания крови.
Состав: плазма свежезамороженная способна адекватно поддерживать лабильные факторы свертывания крови в функциональном состоянии.
Одна доза компонента содержит в среднем после замораживания-размораживания: 70% и фактора VIIIс, не менее 50 г / л общего белка, эритроцитов не более 6,0 × 109, лейкоцитов 0,1 × 109, тромбоцитов 50,0 × 109 в дозе.
Лекарственная форма: компонент крови для парентерального применения.
Хранение и стабильность:
Стабильность при хранении зависит от температуры. Оптимальная температура хранения составляет минус 30 ° С.
Плазма свежезамороженная прошла карантинное хранение продолжительностью в 180 дней с момента заготовки крови. Температурный режим хранения донорской плазмы предусматривает проведение круглосуточного мониторинга.
Плазму свежезамороженную сохраняют 12 месяцев при температуре минус 30 ° С; 24 месяца при температуре ниже минус 30 ° С.
Условия транспортировки:
Соответствующая система транспортировки должна обеспечить гарантированное сохранение полноценности ССП как трансфузионной среды. Система транспортировки должна обеспечить температуру не выше минус 15 ° С в конце срока транспортировки.
При использовании транспортного средства без рефрижератора требуется термоизолирующий контейнер с аккумулятором холода, охлажденным до температуры ниже минус 30 ° С
Лечебное учреждение, в которое была доставлена плазма, должно убедиться, что ССП оставалась в замороженном состоянии в течение всего периода транспортировки. Если СЗП не назначается для срочного переливания, то ее необходимо сразу поместить на хранение при рекомендуемых температурных условиях.
Показания к применению:
Свежезамороженная плазма применяется в случаях расстройств свертывания крови, особенно в тех клинических ситуациях, когда существует множественный дефицит факторов свертывания и только тогда, когда отсутствует соответствующий вирусинактивированный специфический фактор свертывания. Свежезамороженная плазма может использоваться при лечении тромбоцитопенической пурпуры.
Предостережение при использовании:
Плазму свежезамороженную не стоит использовать:
- только для устранения дефицита объема при отсутствии дефицита свертывания или как источник иммуноглобулина и других белков крови
- если есть соответствующий концентрат специфического фактора свертывания, который прошел вирусинактивацию;
- у пациентов с повышенной индивидуальной чувствительностью к белкам плазмы.
Следует использовать плазму, совместимую по групповой принадлежности по системе АВ0, у детей по системе Rh (резус) также.
Для предотвращения негативных реакций необходимо проводить биологическую пробу.
Побочные эффекты:
- может возникать цитратная интоксикация при быстром переливании больших объемов;
- негемолитические реакции на переливание (в основном лихорадка и крапивница)
- возможна передача возбудителей вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита и т.п.), несмотря на тщательный отбор доноров и использования скрининга на данные инфекции;
- сепсис вследствие неумышленного бактериального загрязнение;
- связанное с переливанием острое повреждение легких;
- передача других патогенов, присутствие которых не проверялась с помощью тестов или они не были распознаны.
Особенности использования:
Перед использованием плазма должна пройти размораживания в контролируемых условиях. СЗП должна быть использована сразу после размораживания в течение 1 часа. Повторное замораживание плазмы недопустимо.
При переливании свежезамороженной плазмы запрещается использовать трансфузию с одного контейнера нескольким реципиентам. Для предотвращения негативных реакций необходимо проводить биологическую пробу.
Взаимодействие с другими препаратами
При расстройствах микроциркуляции, без явлений диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) свежезамороженную плазму переливают с реологически активными препаратами (реополиглюкин и т.д.).
Источник: http://bloodservice.org.ua/komponenti-ta-perparati-krovi