Тридерм мазь инструкция по применению для ушей

Лечение воспалительных заболеваний наружного уха является актуальной проблемой в связи с высокой распространенностью данного заболевания среди населения. По данным отечественных и зарубежных исследований, удельный вес наружного отита (НО) составляет от 17 до 23% в структуре ЛОР-патологии [1, 2]. При этом сохраняется тенденция к увеличению встречаемости, НО среди всех возрастных групп. Это связано как с особенностями анатомии наружного слухового прохода (НСП), так и с влиянием различных факторов, приводящих к возникновению воспаления в НСП. Основными факторами являются травматизация кожи НСП при манипуляциях, промываниях, использовании наушников и ушных вкладышей. Кроме того, регулярный самостоятельный туалет НСП убирает важный барьер на пути проникновения инфекции — ушную серу, которая создает умеренно кислую среду в НСП, ингибируя развитие бактерий, в частности P. aeruginosa [3]. Имеют значение также и неблагоприятное воздействие окружающей среды (попадание воды в ухо при купании, переохлаждение), эндокринные нарушения (сахарный диабет), различные гиповитаминозы, аллергические и кожные заболевания (экзема, псориаз, атопический дерматит), вторичные иммунодефицитные состояния [4, 5]. Все это приводит к инфицированию и (или) активизации сапрофитной флоры НСП и развитию воспалительного процесса.

При диффузном, НО видовой состав возбудителей разнообразен. У больных, страдающих бактериальным НО, в 67—70% случаев обнаруживается монофлора [6]. Наиболее часто выделяют грамотрицательные бактерии, реже — стафилококки или грибы [4]. Встречается микст-инфекция, которая представлена как бактериальными, так и грибково-бактериальными ассоциациями [7].

Клинические проявления диффузного, НО обусловлены воспалением кожи НСП, наличием патологического отделяемого в просвете НСП, общими реактивными явлениями. Наиболее частыми их них являются боль в ухе, зуд, выделения из уха, ощущение заложенности, снижение слуха. Возможно повышение температуры тела, слабость, головная боль, обусловленные общей интоксикацией.

Диагноз при диффузном, НО основывается на основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания, результатах отомикроскопии. Оптимальным является проведение комплексных лабораторных микробиологических исследований, направленных на выявление возбудителя заболевания и определение его чувствительности к специфической терапии. Однако из-за отсутствия ранней микробиологической диагностики лечебная тактика при, НО построена на стартовом эмпирическом назначении системных и местных противовоспалительных препаратов. Задачей лечения является эрадикация возбудителя, уменьшение клинической симптоматики и разрешение воспалительного процесса в НСП.

Цель работы — оценка клинической эффективности местного эмпирического лечения диффузного, НО с использованием комплексного препарата тридерм (фирма «Ваyer»).

Тридерм является комплексным препаратом и содержит бетаметазона дипропионат, гентамицина сульфат и клотримазол.

Бетаметазона дипропионат — синтетический глюкокортикоид противовоспалительного и противоотечного действия. В данной точке приложения, бетаметазон тормозит высвобождение медиаторов воспаления, снижает освобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Снижая отек тканей, данный компонент не только уменьшает боль, но и тормозит продолжающуюся альтерацию местных тканей, что способствует скорейшему выздоровлению [3].

Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия группы аминогликозидов, обладающий бактерицидным эффектом. Эффективен против грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae; грамположительных кокков: Staphylococcus aureus (коагулазо-положительные, коагулазо-отрицательные и некоторые резистентные штаммы). Гентамицин, содержащийся в препарате, не оказывает ототоксического эффекта при местном применении при условии сохранения целостности барабанной перепонки. Ограниченное системное использование гентамицина (вследствие потенциального ототоксического действия) привело к тому, что большинство штаммов бактерий остается чувствительным к данному антибиотику [8].

Клотримазол — противогрибковое средство для местного применения из группы производных имидазола. Нарушает синтез эргостерола (основной структурный компонент клеточной мембраны грибов), изменяет проницаемость мембраны гриба, ингибирует трансформацию бластоспор, способствует выходу из клетки калия, внутриклеточных соединений фосфора и распаду клеточных нуклеиновых кислот, что приводит к разрушению грибковой клетки. Ингибирует трансформацию бластоспор Candida albicans в клинически активную форму. Клотримазол действует, главным образом, на растущие и делящиеся микроорганизмы. Штаммы грибов, имеющих естественную резистентность к клотримазолу, встречаются редко [3]. Подтверждена достаточная эффективность клотримазола в отношении дрожжеподобных грибов [3, 8].

Под нашим наблюдением находились 68 пациентов с диагнозом: диффузный НО, из них 42 мужчины и 26 женщин. Средний возраст пациентов — 38±4,1 года.

Всем пациентам проводили общеклиническое обследование и комплексное обследование ЛОР-органов, включавшее обязательную отомикроскопию.

Кроме того, все больным было проведено микробиологическое исследование отделяемого из НСП, до получения результатов которого было начато местное лечение инфекционного поражения кожи с использованием комплексного препарата тридерм. Перед первым применением препарата проводился тщательный туалет НСП с полным удалением отделяемого и обработкой антисептиком (1% растров диоксидина, 0,01% раствор мирамистина). Аппликации препарата на кожу НСП проводили 2 раза в день. Повторные осмотры осуществляли каждые 3—4 дня, при необходимости, проводили повторные туалеты НСП, оценивали отомикроскопическую картину. Курс терапии составил 14 дней. Во всех случаях не было необходимости в применении системной антибактериальной и противогрибковой терапии. Дополнительно применяли антигистаминные препараты и общеукрепляющее лечение.

При обращении пациенты предъявляли жалобы на боль в ухе различной интенсивности (68—100%), ощущение заложенности, снижение слуха (59—86,8%), зуд в ухе (56—82,4%) и выделения из НСП (61—89,7%).

У 21 (30,8%) пациента в анамнезе отмечали различные аллергические реакции и кожные заболевания, в том числе атопический дерматит. 21 (30,8%) пациенту ранее проводили общее и местное антибактериальное лечение без положительного эффекта.

При отомикроскопии у всех пациентов выявляли гиперемию кожи НСП, отек, пастозность и мацерацию кожи. У 62 (91,2%) больных в НСП имелось отделяемое (творожистое, слизисто-гнойное, десквамированный эпидермис). При выявлении в просвете НСП элементов плесневого гриба (мицелий, конидиеносцы с созревшими конидиями, грибкововое тело и т. д.) у 2 больных препарат тридерм не назначали. У 56 (82,4%) пациентов отмечали явления мирингита без нарушения целостности барабанной перепонки.

В результате лечения уменьшение боли и зуда отмечено в первые 3—4 дня у всех пациентов, уменьшение гиперемии, отека, мацерации в течение 2—10 дней у 62 (91,2%) больных. Улучшение слуха отмечали все больные в первые дни лечения после удаления отделяемого и уменьшения отека в НСП. Повышения порогов слуха по данным тональной пороговой аудиометрии при костном звукопроведении не было выявлено ни у одного пациента, что подтверждает отсутствие ототоксического действия гентамицина в случае местного использования тридерма при целой барабанной перепонке. Помимо клинического улучшения, правильный выбор проводимого эмпирического лечения подтвержден данными микробиологического обследования: у 61 (89,7%) больного были выявлены бактериальные и (или) грибковые возбудители, чувствительные к компонентам препарата. У 7 (10,3%) пациентов, которым ранее проводилась бессистемная общая и местная антибактериальная терапия, были выявлены резистентные возбудители (Pseudomonas aeruginosa у 6 пациентов, грибы рода Aspergillus — у 2). Тем не менее у этих пациентов также отмечалось некоторое улучшение за счет противовоспалительного и противоотечного действия бетаметазона. Этим пациентам после получения результатов микробиологического обследования, назначалась дополнительная местная антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя. Клиническое выздоровление достигалось у всех пациентов. Осложнений в виде местных и общих аллергических реакций при лечении не выявлено.

Диффузный, НО может быть вызван различными возбудителями: бактериальными, грибковыми, а также их ассоциациями. Так, по данным многочисленных исследований, при, НО P. aeruginosa выделяют у 20—60% больных, S. aureus — у 10—70% [6, 7, 9], грибы — у 18—21% пациентов с хроническим наружным диффузным отитом, при этом основными возбудителями являются плесневые грибы рода Aspergillus, выделенные у 65% больных. Грибы рода Penicillium выделяются у 10%, дрожжеподобные грибы рода Candida — у 24% пациентов. В отдельных случаях грибковые заболевания ушей вызывают Mucor, Alternaria, Kladosporium и др. В 15% случаев выявляют грибковые ассоциации, наиболее часто представленные Aspergillus и Candida. Грибковое поражение часто возникает на фоне нерационального применения системных или топических антибиотиков [10, 11].

При лечении наружного диффузного отита показано местное лечение, обеспечивающее высокую концентрацию препарата непосредственно в очаге воспаления, минуя органы пищеварительного тракта, кровеносную и выделительную систему, позволяющее избегать нежелательных явлений и побочных действий, связанных с системным применением препарата. Для эффективной антимикробной терапии при, НО необходимо использовать антибактериальные и антимикотические препараты с широким спектром действия, высоким уровнем биодоступности и безопасности. В арсенале практического врача имеются комбинированные местные лекарственные средства, содержащие в своем составе антибактериальные, противогрибковые средства, кортикостероиды, антисептики, а также симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия.

Таким образом, при диффузном наружном отите эффективным методом местного лечения инфекционного поражения кожи является назначение препарата тридерм, обладающего широким антибактериальным, противогрибковым спектром действия и безопасностью в высокой степени при использовании. Противомикробные компоненты препарата (гентамицин и клотримазол) оказывают этиотропное лечение, а бетаметазон — патогенетическое. Мазевая форма препарата способствует длительному и стойкому действию, уменьшению раздражения со стороны кожи наружного слухового прохода. Местное применение препарата при целой барабанной перепонке не оказывает ототоксического действия, что подтверждается сохранением порогов слуха при костном звукопроведении. Применение препарата дает хороший клинический результат при лечении инфекционного поражения кожи в случае наружного диффузного отита и возможно в качестве стартовой эмпирической терапии до получения результатов микробиологического исследования.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ИД

Использование лекарственного средства Тридерм® в лечении наружных отитов, отомикозов

Песоцкая М.В.1, Холевинский Д.Э.2, Северин А.И.1

Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь 2Могилевская областная детская больница, Беларусь

Piasotskaya M.1, Holevinsky D.2, Seveiaryn N.1

1Respublican Scientific and Practical Centre of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus 2Mogilev Pegional State Children Hospital, Belarus

The use of medicinal product Triderm® in the treatment of otitis externa, otomycosis

Резюме. В статье рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, профилактики и лечения наружных отитов. Проведены микробиологические исследования у 71 пациента детского возраста. Лечение наружного отита у данной группы пациентов, предполагая наличие смешанной грибково-бактериальной флоры, проводили с использованием препарата Тридерм® комбинированного действия для наружного применения, обладающего противовоспалительной, антибактериальной и антимикотической активностью, содержащего бетаметазона дипропионат, гента-мицина сульфат и клотримазол. В 80% (57 пациентов) случаев при применении Тридерма клиническое и микробиологическое выздоровление достигнуто в течение 10-14 дней без назначения других медикаментозных средств. Ключевые слова: наружный отит, отомикоз, грибково-микробное поражение, Тридерм®.

Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 26-27. Summary. The article considers the questions of etiology, pathogenesis, preventive measures and treatment of otitis externa. Microbiological studies in 71 pediatric patients were undertaken. The treatment of otitis externa in these patients, suggesting the presence of mixed fungal and bacterial flora, was carried out wtth the use of combined action of medicinal product for external application Triderm® which has anti-inflammatory, antibacterial and antimycotic activity, contains betamethasone dipropionate, gentamicin sulfate and clotrimazole. In 80% (57 patients) of cases with the use of Triderm® clinical and microbiological recovery was achieved during 10-14 days without administration of other medicinal products. Keywords: оШ externa, otomycosis, fungal, microbial defeat Triderm®. Meditsinskie novosti. — 2016. — N11. — Р. 26-27.

Вопросы профилактики и лечения пациентов с заболеваниями наружного уха остаются актуальными. Частота наружных отитов в практике оториноларинголога достаточно высока, по данным разных авторов, колеблется от 13 до 23% среди всей патологии ЛОР-органов и имеет тенденцию к постоянному росту [4]. Отомикозы встречаются у 9-27% пациентов с симптомами наружного отита и у 30% — с воспалительными заболеваниями уха [7], причем чаще у детей [6].

Одним из основных факторов патогенеза наружного отита является травма кожи наружного слухового прохода, получаемая при туалете уха, в том числе гигиеническими палочками, медицинскими инструментами, при ношении слуховых аппаратов, проведении аудилогических исследований и т.д. Нарушение целостности эпидермиса имеет место и при различных заболеваниях ушей, сопровождающихся мацерацией и травматизацией кожи наружного слухового прохода (экзематозные процессы, хронический средний отит). Развитию заболеваний в подобных случаях способствуют множественные микротравмы кожи наружного слухового прохода частицами пыли, чрезмерно «агрессивное» очищение кожи, повышенные влажность и давление воздуха, нерациональное использование антибиотиков, снижение общей и местной реактивности организма,

что в результате приводит к активации сапрофитной флоры.

Одной из основных жалоб больных с острым или обострением хронического наружного отита и причиной обращения к врачу является зуд в наружном слуховом проходе. По данным В.Я. Ку-нельской и др., зуд чаще всего является симптомом микотического поражения наружного уха [3, 4, 6].

Болевой симптом наблюдается, по данным разных авторов, у 50-90% пациентов. Как правило, боль усиливается при дотрагивании до козелка, потягивании за ушную раковину, акте жевания. Иногда боль в ухе при наружном отите ирради-ирует в височную область или в область височно-нижнечелюстного сустава [4].

Наличие, цвет и консистенция выделений из наружного слухового прохода могут варьировать и зависят от патологического агента, вызвавшего воспаление. Отделяемое из уха может быть серозным (чаще

всего при аллергической или микробной экземе), слизистым (при пенициллинозе), гнойным, казеозным (при кандидозе) или сукровичным, порошковидным, в виде пленок, корок, холестеатомоподобных казеозных масс [3, 5, 6]. Кожа наружного слухового прохода при кандидозе покрыта белесоватыми корочками, легко снимающимися творожистыми пленками, иногда эти наложения распространяются на кожу

ушной раковины [6]. При аспергиллезном поражении отделяемое может быть более обильным и отличается по цвету — от серого до черного, часто в процесс вовлекается эпидермальный слой барабанной перепонки [6]. При пенициллинозе отделяемое может быть различных оттенков желтого цвета, иногда неотличимое от ушной серы [6].

Ощущение заложенности уха, снижение слуха отмечают 30% пациентов с наружным отитом. Кондуктивная тугоухость в пределах 10-20 дБ связана с резким сужением стенок наружного слухового про-

Поскольку лечение наружного отита, особенно с болевым синдромом, приходится начинать, как правило, эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования, предполагая наличие смешанной грибково-бактериальной флоры, считаем целесообразным использовать медикаментозные средства комбинированного действия для наружного применения. Желательны препараты, обладающие одновременно противовоспалительной, антибактериальной и анти-микотической активностью

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№ 11 • 2016

26

Опыт клинического использования I фармацевтических препаратов

хода за счет инфильтрации кожи, обильного патологического отделяемого, закрывающего его просвет, а также в ряде случаев из-за инфильтрации эпидермального слоя барабанной перепонки (мирингита) [6].

Ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до субфе-брильной отмечается редко, как правило, у пациентов детского возраста.

При отоскопии у больных диффузным наружным отитом обычно определяется гиперемия, инфильтрация кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки, отсутствие опознавательных знаков барабанной перепонки, отделяемое различного характера, а также легко снимающиеся и кровоточащие грануляции [3, 6].

Для местной терапии наружных отитов бактериальной этиологии часто используют ушные капли, содержащие антибиотики. Однако широкое и часто неоправданное применение антибактериальных средств без предварительного микробиологического анализа приводит к еще большему дисбиозу кожи наружного слухового прохода, следствием чего является увеличение количества отомикозов.

Несмотря на множество имеющихся лекарственных препаратов, схем и методов лечения наружного отита, общие принципы ведения больных с наружным отитом различной этиологии остаются неизменными. Прежде всего, это тщательный туалет наружного слухового прохода, удаление эпидермальных наслоений, гноя и грибковых масс. Туалет может быть осуществлен путем аккуратного удаления масс ватным тампоном, промыванием наружного слухового прохода струей теплой воды или растворами антисептиков с последующим тщательным просушиванием кожи наружного слухового прохода [3, 6]. Мы считаем оптимальным проведение туалета наружного слухового прохода с использованием электроаспиратора.

Под нашим наблюдением на стационарном и амбулаторном лечении находился 71 пациент с наружным отитом (30 детей с микотическим, 34 — с грибково-микроб-ным поражением, у 7 больных воспаление было обусловлено бактериальной флорой) в возрасте от 2 до 18 лет. До начала лечения больные жаловались на боль, зуд в ухе, наличие выделений. При отоскопии определялась диффузная гиперемия, инфильтрация стенок наружного слухового прохода, болезненность при введении воронки в слуховой проход, надавливании на козелок и оттягивании ушной раковины.

Материал для микробиологического исследования мы отбирали у пациентов до начала терапии. Микологические исследования рекомендуется проводить

в два этапа. Сначала применяются экспресс-методы: отомикроскопия (осмотр уха под операционным микроскопом), исследование нативных препаратов в световом микроскопе с использованием просветляющих растворов. Преимущество второго метода состоит в его простоте, оперативности, низкой стоимости, хорошей специфичности. Параллельно отбирается материал для микологических исследований, в ходе которых проводится посев патологического отделяемого на жидкие или твердые питательные среды с последующим подсчетом колоний, оценкой интенсивности роста, видовой идентификации и чувствительности к анти-микотическим препаратам [2].

Микробиологические исследования выявили у наших пациентов при наружном отите как в монокультурах, так и в ассоциациях грамположительные и грамотрицательные бактерии (75%). Среди них наиболее часто были выделены в монокультурах Pseudomonas aeruginosa (56,9%) и Staphylococcus aureus (13%), Staphylococcus epidermidis (13,4%), дрожжевые и мицелярные грибы (10,5%), ß-гемолитический стрептококк группы А (6,2%). У 25% от общего числа обследуемых больных были выявлены бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации микроорганизмов.

Поскольку лечение наружного отита, особенно с болевым синдромом, приходится начинать, как правило, эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования, предполагая наличие смешанной грибково-бактери-альной флоры, считаем целесообразным использовать медикаментозные средства комбинированного действия для наружного применения. Желательны препараты, обладающие одновременно противовоспалительной, антибактериальной и антимико-тической активностью. Таким требованиям отвечает препарат Тридерм® («Schering Plough Central East AG»). Тридерм® доступен в форме крема и мази, содержит бетаметазона дипропионат, гентамицина сульфат и клотримазол. Бетаметазона дипропионат — синтетический глюкокор-тикоид, обладает местным противовоспалительным, противоаллергическим и противозудным действием. Способствует уменьшению капиллярной проницаемости тканей, снижает секрецию сальных желез, тканевую эозинофилию (характерную для дерматитов аллергической этиологии). Гентамицин — антибиотик широкого спектра действия, высокоэффективен в отношении аэробных грамположителъных и грамотрицательных бактерий, а в дозе, содержащейся в препарате, и при наружном

применении не обладает ототоксическим эффектом. По данным антибиотико-грамм, к гентамицину чувствительны все высеваемые микроорганизмы, включая Pseudomonas aeruginosa. У клотримазола подтверждена достаточная эффективность в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов [1].

После тщательного туалета наружного слухового прохода в течение первых 4-5 дней мы вводили мазь Тридерм® в наружный слуховой проход 2 раза в сутки с помощью марлевых турунд, а затем применяли мазь путем нанесения ее на стенки наружного слухового прохода. Заметное облегчение дети отмечали уже на 2-е сутки от начала лечения, что выражалось в прекращении зуда и значительном уменьшении боли. На 6-7-й день прекращались выделения из слухового прохода, исчезали боли и заложенность уха, уменьшалась инфильтрация стенок слухового прохода у 62% (44) пациентов. Во всех случаях не было необходимости в применении системной антибактериальной и противогрибковой терапии. Дополнительно применялись антигистаминные препараты и физиотерапевтическое воздействие.

Выводы:

1. Чаще всего наружный отит вызывают ассоциации различных видов бактериальной и грибковой флоры.

2. Согласно нашему опыту, применение Тридерма при наружном отите позволяет достигнуть клинического выздоровления в 62% (44 больных) случаев до получения результатов микробиологического исследования.

3. Согласно нашим данным, в 80% (57 пациентов) случаев при применении Тридерма клиническое и микробиологическое выздоровление наступало в течение 10-14 дней без назначения других медикаментозных средств.

4. Тридерм® может быть рекомендован в качестве эффективной альтернативной терапии при остром наружном отите.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Тридерм® мазь от 16.07.2014, Тридерм® крем от 08.09.2014.

2. Камышников В.С., Волотовская О.А., Ходюко-ва А.Б. Методы клинических лабораторных исследований. — Минск, 2015. — 775 с.

3. Кунельская В.Я. Микозы в отоларингологии. — М., 1989.

4. Кустов М.О. // Рос. оториноларингология. -2012. — №1 (56). — С.111-118.

5. Наумова И.В. Отомикозы у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1999.

6. Орлов А.В. Дерматиты наружного слухового прохода: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000.

7. Prasad S.C., et al. Primary Otomycosis in the Indian Subcontinent: Predisposing Factors, Microbiology, and Classification. — Vol.2014, Art.ID 636493. — 9 р.

Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

№ 11 • 2016

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ