Противошоковый костюм каштан инструкция по применению

М.Б. Негреева

БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ПЕРЕКАТА СТОПЫ У ЖЕНЩИН ПЕРЕД ПЕРВИЧНОЙ И РЕВИЗИОННОЙ ЗАМЕНОЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск)

Целью работы явилось исследование функции переката стопы у женщин перед первичной и ревизионной заменой тазобедренного сустава.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В группу обследуемых вошли 8 женщин с нестабильностью тазового компонента искусственного тазобедренного сустава, которым были выполнены биомеханические исследования перед первичной и ревизионной заменой сустава. Возраст больных перед первичной заменой тазобедренного сустава составил, в среднем, 51 год. У 5 женщин было диспластическое заболевание суставов, у 3-х из них вследствие врожденного вывиха бедра, у остальных — деформирующий коксартроз.

Замена пораженного сустава была выполнена 4 больным в связи с односторонним и 4 — с двусторонним заболеванием. Двум женщинам была выполнена одноэтапная двусторонняя первичная замена тазобедренных суставов. В последующем, в среднем через 5,7 года, больным выполнена односторонняя ревизия искусственного сустава с заменой его тазового компонента.

Исследование переката стопы выполнялось методом подографии (регистрационный номер в Федеральном реестре МВИ ФР.1.33.2008.04841). Нижние конечности условно обозначены как больная и здоровая, а после ревизионной замены — с нестабильным искусственным суставом и контралатеральная. Статистическая обработка результатов произведена с использованием программы статистического анализа Microsoft Excel XP, с применением критериев достоверности различий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подографические исследования перед первичной заменой тазобедренного сустава выявили выраженную асимметрию показателей продолжительности одноименных фаз переката стопы больной и здоровой конечностей. Так, на стороне больной конечности продолжительность фазы переката стопы составила 32,56 ± 5,15 (результаты выражены в от продолжительности всего шага), фазы переката через носок — 27,00 ± 4,80. На стороне здоровой конечности отмечены противоположные изменения: фаза переката через стопу составила 52,33 ± 3,98, носок — 17,57 ± 0,94.

Результаты исследований перед ревизионной заменой искусственного сустава показали увеличение продолжительности фазы переката стопы на стороне конечности с нестабильным искусственным суставом (41,14 ± 4,04) и уменьшение этой фазы для контралатеральной конечности (47,81 ± 5,50) относительно одноименных перед первичной заменой. При этом отмечена нормализация продолжительности фаз переката через носок на стороне каждой конечности: фаза переката через носок конечности с нестабильным искусственным суставом составила 23,21 ± 2,22, контралатеральной — 19,31 ± 2,43. Установлено достоверное снижение асимметрии показателей продолжительности фазы опоры на всю стопу конечности с нестабильным искусственным суставом и контралатеральной (р = 0,035) .

Таким образом, подографические исследования ходьбы женщин выявили различия в функции переката стопы перед первичной и ревизионной заменой тазобедренных суставов. Функция переката стопы, даже при дестабилизации искусственного сустава, выше по сравнению с функциональными возможностями нижних конечностей при заболевании природного сустава.

А.А. Некрасов, О.В. Савельев, В.В. Игонин, В.Н. Головлев

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ШОКОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ НА ЭТАПЕ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ». ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН»

Городская станция скорой медицинской помощи (Тольятти)

В экстренной медицине, первыми диагностируют шок и начинают противошоковые мероприятия, врачи и фельдшера скорой медицинской помощи. Чаще всего приходится оказывать помощь пациентам с кардиогенным, травматическим, геморрагическим, анафилактическим, инфекционно-токсическим и гиповолемическим шоках. Объем медицинской помощи таким пациентам, действующий на станции

скорой медицинской помощи г.о. Тольятти, предполагает значительный объем диагностических и лечебных мероприятий, направленных на всестороннюю оценку состояния пациента и адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию, временную остановку кровотечения, коррекцию гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств, профилактику аспирации в дыхательные пути, проведение нейровегетативной защиты и другую неотложную помощь. С 2008 г., на городской станции скорой медицинской помощи г.о. Тольятти, в стандарт оказания помощи пострадавшим и пациентам с шоком, включен противошоковый костюм «Каштан» (ПШК «Каштан»).

ПШК «Каштан» предназначен для экстренного использования в целях предотвращения и купирования гиповолемического и травматического шока. Принцип действия костюма заключается в управляемой внешней пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящий к перераспределению кровотока к вышележащим органам и восстановлению критически сниженного в результате кровопотери и шока артериального давления.

Внешнее сдавливание приводит к остановке наружного и внутрибрюшного кровотечения и иммобилизации нижних конечностей и таза (при травмах). ПШК «Каштан» представляет собой пневмобрюки, состоящие из 2-х ножных, тазопоясной и брюшной секций. Показания к применению ПШК «Каштан»: систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст., сопровождающееся симптомами шока или систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., служат абсолютными показаниями для применения ПШК, при условии отсутствия противопоказаний; травматический шок II — IV ст. при множественных переломах и ампутациях нижних конечностей, переломах костей таза; внутренние и наружные кровотечения нижней половины тела: внутрибрюшные кровотечения в результате тупой или проникающей травмы живота; послеродовые и маточные кровотечения, разорвавшиеся аневризмы брюшной аорты, а также анафилактический и экзотоксический шок.

Противопоказания: острая дыхательная недостаточность (отек легких, гемопневмоторакс), массивные неостановленные кровотечения верхней половины тела, выпадение внутренних органов, тампонада сердца, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, беременность (из-за угрозы выкидыша).

При наличии противопоказаний, нельзя надувать только брюшную секцию, ножные и тазопоясную

— можно.

С 2008 г. по апрель 2011 г. насчитывается 78 случаев применения ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе МУЗ ГССМП г.о. Тольятти.

Среди пострадавших и пациентов 23 женщины и 54 мужчины.

Возрастные диапазоны: до 20 лет — 10 человек; от 21 года до 30 лет — 20 человек; от 31 года до 40 лет

— 10 человек; от 41 года до 50 лет — 16 человек; от 51 года до 60 лет — 17 человек; старше 61 года — 5 человек.

По нозологии можно выделить четыре группы:

1) травматический шок — 59 человек (75,6 %);

2) кровотечения (желудочно-кишечные, маточные) — 13 человек (16,6 %);

3) экзотоксический шок — 4 человека (5,12 %);

4) анафилактический шок — 2 человека (2,56 %).

ПШК «Каштан» применялся в контексте оказания помощи! Всем пациентам с травматическим шоком сначала проводилось обезболивание, остановка кровотечений, накладывался воротник Шанца и только потом ПШК «Каштан». При анафилактическом шоке внутривенно вводился раствор адреналина, антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды, а затем ПШК «Каштан», если артериальное давление не коррегировалось. В виду опасности массивной кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях, накладывались только ножные секции ПШК «Каштан». При маточных кровотечениях и расслаивающей аневризме брюшной аорты, в первую очередь накачивалась брюшная секция, единственная возможность на догоспитальном этапе провести тампонаду и остановить внутреннее кровотечение. Пациентам с экзотоксическим шоком, ПШК «Каштан» накладывался параллельно с адекватной волемической поддержкой.

Всем пациентам ставились периферические или магистральные венозные катетеры, проводилась инфузионная терапия и оксигенотерапия, при необходимости назначались вазопрессоры и гормоны, а также интубация с искусственной или вспомогательной вентиляцией легких

Так как ПШК «Каштан» предназначался в первую очередь для травматических пациентов и это самая многочисленная группа, то можно подробнее рассмотреть статистику по ним.

С 2008 г. по апрель 2011 г. насчитывается 58 случаев применения ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе при травматическом шоке.

Среди пострадавших: 43 мужчин, 16 женщин.

Распределение по характеру травматизма:

1) транспортные травмы — 13 пострадавших;

2) кататравмы — 11 пострадавших;

3) криминальные травмы — 11 пострадавших;

4) суицид (резаные раны крупных сосудов, проникающие колото-резаные ранения грудной и брюшной полостей) — 8 пострадавших;

5) производственные травмы — 6 пострадавших;

6) бытовая травма — 6 пострадавших;

7) прочие травмы — 4 пострадавших;

У всех пострадавших в качестве осложнений травмы присутствовали травматический или геморрагический шок, а также сопор или кома. В алкогольном опьянении находилось 29 человек, т.е. 49 % .

Показатели гемодинамики:

1) травматический шок I степени наблюдался у 9 пострадавших. АДс 90 мм рт. ст., индекс Альговера 0,8 —1,0;

2) травматический шок II степени у 9 пострадавших. АДс 70 — 90 мм рт. ст., индекс Альговера 1,1 —

1,5;

3) травматический шок III степени у 39 пострадавших. АДс 50 — 70 мм рт. ст. и ниже, индекс Альговера > 1,5;

4) терминальное состояние у 2 пострадавших. АДс не определялось, индекс Альговера > 2;

Оценка сознания по шкале Глазго: 18 пострадавших в коматозном состоянии. Из них: 12 человек в

коме I степени, 4 человека в коме II степени, 2 человека в коме III степени. Тяжесть состояния обусловлена черепно-мозговой травмой.

Всем пострадавшим была проведена инфузионная терапия: от 500,0 до 2000 мл кристаллоидов и коллоидов. Чаще артериальное давление начинало коррегироваться, после компрессии ножных секций до 80 мм рт. ст. и инфузии кристаллоидов в объеме 500,0 — 800,0 мл, что наблюдалось у 44 пострадавших (75,1 %). У 14 пострадавших потребовалась инфузия сред в объеме 1000,0—1500,0 мл, а также в одном случае инфузия общим объемом 2500,0 мл (кататравма). Глюкокортикостероиды назначались в 52 % случаев (30 человек), вазопрессоры (дофамин) в 18 % случаев (10 человек), до стабилизации артериального давления и под его контролем. У 41 (74,5 %) пострадавшего артериальное давление повысилось до 90 мм рт.ст. и выше, у 13 (24 %) до 70 — 80 мм рт.ст. Наркотические анальгетики назначались всем пострадавшим с транспортной травмой и кататравмой. Исключение: пациент с кататравмой в терминальном состоянии.

Всем пострадавшим проводилась катетеризация периферических вен или пунктировались магистральные вены, оксигенотерапия. При необходимости накладывался воротник Шанца и асептические повязки.

В одном случае АДс, после обезболивания и наложения ПШК «Каштан» повысилось от 90 до 180 мм рт.ст. Это был пострадавший в ДТП, с переломами обеих голеней со смещением, вывихом левого плечевого сустава, черепно-мозговой травмой, сотрясением головного мозга. Артериальная гипертензия коррегирована сублингвальным приемом ИАПФ «Капотен». Еще в одном случае ПШК «Каштан» был неэффективен: кататравма, падение с 15-го этажа, пациент в терминальном состоянии доставлен в стационар.

Время, затрачиваемое на наложение ПШК «Каштан» 1,5 — 2 минуты. Во время следования на уличный вызов, ПШК разворачивается в салоне реанимобиля на жестких носилках. При выезде в квартиру, берется с собой и используется также в качестве мягких носилок.

При нестабильной гемодинамике, пострадавший передается врачам стационара в ПШК «Каштан», а также ножной компрессор. Ответственный хирург, травматолог или реаниматолог подписывает акт передачи ПШК «Каштан» и в течение суток стационар обязан вернуть ПШК станции скорой медицинской помощи, в собранном состоянии и обработанным дезрастворами. Все необходимые манипуляции и дополнительные методы исследования пострадавшего можно проводить, не снимая ПШК «Каштан», контролируя гемодинамику. Из 58 пострадавших, которым накладывался ПШК «Каштан», в операционные были подняты и оперировались в ПШК «Каштан» 49 человек (84,4 %) . Остальным пострадавшим, после осмотра в приемно-диагностическом отделении, контроля гемодинамики, дополнительных методов исследования, дополнительной инфузионной поддержке, проведена декомпрессия, под контролем артериального давления и ПШК «Каштан» снят.

Применение ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе, в контексте оказания помощи пострадавшим с травматическим и геморрагическим шоком, позволяет стабилизировать гемодинамику, осуществить щадящую транспортировку и иммобилизацию.

Благодаря совместному использованию ПШК «Каштан» со стационарами, формируется прочная связка «скорая помощь — стационар».

После наложения ПШК «Каштан», объем инфузионных сред, используемых для восполнения ОЦК и коррекции гемодинамики, значительно меньше, т.к. за счет пневмокомпрессии нижних конечностей, происходит перераспределение 1,5 — 2 литров собственной крови (аутогемотрансфузия) в верхнюю половину тела.

Повышение общего периферического сопротивления сосудов, при применении ПШК «Каштан», позволяет использовать его не только при травматическом и геморрагическом шоке, но и при шоках другой этиологии.

Применение ПШК на ранних этапах интенсивной терапии шока выявило положительный эффект, который выражается в повышении системного артериального давления за счет повышения периферического сопротивления сосудов нижних конечностей, что позволяет циркулировать там меньшему объему крови; увеличения сердечного выброса вследствие возрастания венозного возврата крови к сердцу до оказания полноценной волемической поддержки; механической централизации кровообращения; улучшения коронарного и мозгового кровотока.

МУЗ ГССМП г.о. Тольятти рекомендует включить ПШК «Каштан» в федеральный стандарт оказания помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

А.А. Некрасов, О.В. Савельев, В.В. Игонин, В.Н. Головлев

КАТАТРАВМА: ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН» ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА С КЛИНИКОЙ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКОГО ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Городская станция скорой медицинской помощи (Тольятти)

На первом месте по причинам возникновения политравмы и самой высокой летальности стоят автодорожные происшествия — от 50 до 75 % всех несчастных случаев. На втором месте — падения с высоты или кататравмы, достигающие 23 — 40 %.

Абдоминальные повреждения возникают в результате тупой или перфорирующей травмы, а также в результате комбинации обоих видов повреждений. Смертность в целом составляет 10 — 20 %, но она существенно выше у пациентов с политравмой и у пациентов старше 60 лет. После черепно-мозговой травмы и повреждений грудной клетки, травма брюшной полости является третьей по частоте причины смерти. В рамках политравмы повреждение живота представляет собой угрозу для жизни пациента. При политравме повреждения органов брюшной полости регистрируются в 25 — 35 % случаев, причем прогноз ухудшается при увеличивающемся количестве поврежденных органов.

Наиболее часто повреждаются следующие органы (частота по порядку): селезенка (несмотря на особое относительно защищенное положение, селезенка из-за своей нежной структуры является наиболее часто повреждаемым органом при тупой травме живота. Возможен двухэтапный по времени разрыв, вначале подкапсульная гематома, а позже разрыв капсулы со свободным кровотечением в брюшную полость), печень, мочевой пузырь, корень брыжейки и забрюшинное пространство, тонкий кишечник, поджелудочная железа, почки, сосуды, диафрагма, толстый кишечник, желудок и 12-перстная кишка.

На догоспитальном этапе, в условиях цейтнота и отсутствия дополнительных методов исследования и диагностики, крайне сложно определить локализацию поврежденного органа при тупой травме органов брюшной полости. Но главными принципами и задачами бригады скорой медицинской помощи являются выявление и лечение угрожающих жизни последствий травмы, в первую очередь гиповолемии и гипоксии.

Стандарт медицинской помощи больным с травмами, захватывающими несколько областей тела, действующий на станции скорой медицинской помощи г.о. Тольятти, предполагает значительный объем диагностических и лечебных мероприятий, направленных на всестороннюю оценку состояния пострадавших и адекватное обезболивание, транспортную иммобилизацию, временную остановку кровотечения, коррекцию гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств, профилактику аспирации в дыхательные пути, проведение нейровегетативной защиты и другую неотложную помощь. С 2008 г. стандарт дополнен противошоковым костюмом «Каштан» (ПШК «Каштан»), который предназначен для экстренного использования в целях предотвращения и купирования гиповолемического и травматического шока у пострадавших с различного вида травмами.

Принцип действия костюма заключается в управляемой внешней пневмокомпрессии нижней половины тела, приводящий к перераспределению кровотока к вышележащим органам и восстановлению критически сниженного в результате кровопотери и шока артериального давления. Внешнее сдавливание приводит к остановке наружного и внутрибрюшного кровотечения и иммобилизации нижних конечностей и таза. В числе абсолютных показаний к применению ПШК «Каштан» служат: внутренние и наружные кровотечения нижней половины тела; внутрибрюшные кровотечения в результате тупой или проникающей травмы живота; послеродовые, маточные, разорвавшиеся аневризмы брюшной аорты.

Клинический пример применения ПШК «Каштан» при сочетанной травме (кататравме): тупая травма живота, подкапсульный разрыв селезенки. Перелом Th отдела позвоночника.

2.02.2011 г., в 21.08 поступил вызов с поводом: «женщина, 22 лет, падение с высоты, с 9-го этажа, в сознании». Вызвали сотрудники милиции, в квартиру. На момент прибытия анестезиологореанимационной группы СМП, пострадавшая находится в квартире, лежит на кровати на правом боку,

Противошоковый костюм Каштан

Соседние файлы в папке МЭС (ОМК+ТЭС)

• #
• #
• #

— д да ®

На правах рукописи

Диденко Александр Александрович

РАЗРАБОТКА ПРОТИВОШОКОВОГО КОСТЮМА «КАШТАН» И ОЦЕНКА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЛАБОРАТОРНЫХ ИСПЫТАНИЯХ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москпа — 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.Д. Соколов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Журавлев

доктор медицинских наук, И.Ф. Бялик

Ведущая организация: Российский Государственный

мед! щинск и й Ун и вере итет

Защита состоится 1996 г. на заседании

диссертационного совета Д 155.02.0НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: Москва, Б.Сухаревская пл., д. 3 (Клннико-хнрургический корпус, 1 этаж, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан

«6 «О^с/^1 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время в структуре травматизма значительно увеличилось количество тяжелых травм (Журавлев С.М., Новиков П.Е. с соавт., 1992), что связано, в первую очередь, с увеличением дорожно-транспортных происшествий (Теодоридис К.Л., 1993). Травматизм является одной из основных причин смерти (Шапиро Н.И., 1991, Hardaway et al., 1990). Основной причиной летальных исходов больных с сочегапнон и множественной травмой (30—80%) является массивная кровопотеря в сочетании с травматическим гиповолемическим шоком (Лемус В.Б., 1983; Пожарисскии В.Ф., 1986; Hahn R.G., 1989; Gaffney FA et al., 1981; Kivioja A., 1991). При тяжелых сочетанпых травмах 3/4 (77%) всех умерших погибают в первые б часов с момента травмы (Теодоридис К.А., 1993). Среди пострадавших преобладающее большинство составляют лица от 18 до 55 лет (Шапиро К.И., 1991; Войцехович Б.Л., Редько А.Н., 1991; Истомин Г.П., 1991), то есть трудоспособное население. Их возвращение к жизни является важной социалы ю-экономической задачей.

Одной из главнейших задач в комплексе лечения тяжелопостра-давших п остром периоде является компенсация кропопотери и поддержание достаточного кровоснабжения жизненно важных органов (Соколов В.А., 1991; Лпанасепко Б.Г. и др., 1992; Gardner W.J. et al., 1969, Guada E., 1991). Решение этой задачи в рамках существующей тактики трудновыполнимо. Прежде всего недостаточен объем инфу-зиоппои терапии на догоспитальном этапе, что приводит к некомпенсированной продолжающейся кровоиогере. В укладках бригад скорой медицинской помощи отсутствуют эффективные средства для прочной иммобилизации переломов таза и верхнего отдела бедра, что приводит к утяжелению состояния пострадавшего ко времени доставки его в стационар. В настоящий момент отсутствует неинвазивный способ остановки или уменьшения внутрибрюшного кровотечения в результате повреждения внутренних органов. При скорости кровотечения из средней или мелкой артерии 30 мл/мин. трансфузия крови и кровезаменителей даже в стационаре не достигает цели восполнения ОЦК. Учитывая, что специализированная хирургическая помощь, за редким исключением, будет оказана не рапсе 1,5—2 часов с момента травмы, у пострадавшего в брюшной полости может собраться до 50%

(3000 мл и более) всей крови (Золотухин С.Е. с соавт., 1985; Губарь JI.H., 1979; Kivioja А. et at., 1991; McSwain N.E. etal., 1977).

Ряд факторов не дает возможности, в ближайшее время, ощутимо приблизить по времени специализированную хирургическую помощь к моменту травмы. В связи с этим имеется острая необходимость в новой тактике лечения тяжелопострадавших и остром периоде, которая позволяет стабилизировать гемодипампческие показатели больного ла удовлетворительном уровне и поддерживать их некоторое время достаточное для полного обследовании пострадавшего в стационаре, проведения эффективной инфузионно-трансфузиоиной терапии и подготовки его к оказанию специализированной хирургической помощи. Раннее купирование прогрессирующей гипотепзии играет важную роль в предотвращении развития синдрома полиорганной недостаточности, в частности респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности (Бисепков Л.Н. и соавт., 1990; Новиков A.C. и соавт., 19SS; Радушкевич В.А. и соавт., 1989; Тарнопольский В.А., 1990; Гринев Н.В., Цибин Ю.Н.). За рубежом для этих целей в последние десятилетия широко применяются противошоковые костюмы, которые входят в табельное оснащение бригад неотложной помощи и реанимационных отделений больниц. В нашей стране из-за отсутствия отечественных аналогов и отсутствия методических разработок па эту тему данный метод лечения до последнего времени не применялся.

Цель исследования

Создание и разработка новой конструкции противошокового костюма (ПШК), изучение его эффективности в лабораторных испытаниях на здоровых нормоволемических добровольцах, а также оценка влияния его применения в клинической практике па выживаемость тяжелопосградавших с сочетанием травмой и сопутствующим травматическим гиповолемическим шоком.

Задачи исследования

1. Разработать и создать противошоковый пневматический фиксирующий костюм (ПШК).

2. Разработать и создать совмещаемую с ПШК универсальную тракционную шину для нижних конечностей.

3. Оценить гемодипамическую и эксплуатационную эффективность созданных ПШК и тракционнои шипы в лабораторных испытаниях на здоровых нормоволемических добровольцах.

4. Разработать методику наложения ПШК I! клинике, тактику ведения больных с применением ПШК и методику его удаления.

5. Дать оценку выживаемости и продления жизни тяжелопост-радавших, влечении которых использовался ПШК.

Научная новизна исследования

Впервые проведена разработка новой конструкции противошокового пневматического костюма и совмещенной с ним тракционноп шипы для нижних конечностей, оценена его гемолипамическая и эксплуатационная эффективность в лабораторных исследованиях па здоровых добровольцах и разработана тактика ведения пострадавших с тяжелой сочстаипои травмой и сопутствующим травматическим ги-поволемпчеекпм шоком с применением ПШК. Создана оригинальная конструкция ПШК пол названием «Каштан», на который получено авторское свидетельство № 1650128 па изобретение «Противошоковый пневматический фиксирующим костюм н тракционная шипа».

Практическая значимость.

В лабораторных исследованиях доказана высокая гемолипамическая и эксплуатационная эффективность созданного ПШК «Каштан», определены оптимальные режимы пневматической компрессии, создаваемом ПШК н безопасное время его наложения.

Изложенная в работе тактика лечения тяжелонострадавших с сопутствующим травматическим шоком с применением ПШК «Каштан» позволяет быстро стабилизировать артериальное давление па удовлетворительном уроппе и значительно увеличить продолжительность жизни тсжслоиострадавишх, что дает возможность оказания им эффективной специализированной хирургической помощи в раннем периоде травмы.

Внедрение результатов исследования

Изложенная в работе тактика ведения тяжелопострадавших с травматическим шоком с применением ПШК «Каштан» внедрена в клиническую практику путем издания инструкции «Эксплуатация противошокового пневматического костюма «Каштан»», утвержденной ГМУ и используется в реанимационном отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Центральной, 4, 17 подстанциях СМП г. Москвы, на епшпиих СМП гг. Ступино, Раменское Москов-

ской области. Проводится обучение работе с ПШК «Кашгап» па курсах повышения квалификации врачей по скорой медицинской помощи и специализации по реаниматологии на базе кафедры скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии ФУВ ММСИ им. H.A. Семашко.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены ни:

— республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию службы СМП г. Минска, 1992г.;

— конференции «Юбилейный актовый день НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, 1992 г.;

— научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины», Москва, 1994 г.;

— школе-семинаре по проблемам медицины катастроф, Сочи, 1995 г.;

— Всероссийском совещании «Медицинские аспекты дорожно-транспортных травм», Тольятти, 1995 г.

Публикации в печати

Результаты научных исследований опубликоиапы и 6 печатных работах, одна принята к печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Ее текст изложен па 128 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 рисунками и 19 таблицами.

Указатель литературы содержит 14Ü наименований источников (83 отечественных, 57 зарубежных)

Диссертация представлена в I томе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа прошла несколько этапов.

На первом этапе была создана оригинальная конструкция под названием «Противошоковый пневматическим фиксирующий костюм и тракпиошгая пиша», па которую было получено авторское свидетельство № 1650128. Отличительными чертами нашего устройства от существующих аналогов является возможность осмотра живота пациента без нарушения иммобилизации переломов таза и разрывов тазовых сочленении, благодаря специально выкроенным ремням из тазовоабдомииальнои секции пневматических брюк и наличие совмещенной с пневматическими брюками тракциопнои шины для нижних конечностей. В ходе технологической разработки костюм получил собственное название «Каштан».

ПШК «Каштан» состоит из пневматических брюк, универсальной тракциопнои шины, совмещающейся с брюками, стоподержате-лей и системы наддува, включающей ножной насос, манометр для регуляции давления в брюках и воздуховодный коллектор.

Пневматические брюки состоят из 4-х секций: двух ножных, абдоминальной и тазовоабдомипалыюй. Каждая секция имеет воздушную камеру, снабженную выводной трубкой с клапаном и соединительным штуцером.

Тракцлоппая шипа состоит из раскладывающейся рамы, выдвижных телескопических штанг, снабженных дозиметром тракции и пахового упора.

Стоподержатель выполнен в виде ремня, накладывающегося на голеностопный сустав пораженной конечности «восьмеркой». Кольца стонодсржателя фиксируются на карабинах тракциоиного устройства перед созданием тракции конечности.

Перед наложением ПШК тракциоипую шину раскладывают и совмещают с пневматическими брюками. Пациента укладывают на костюм, брюки застегивают па текстильные застежки (липучки), телескопическими штангами осуществляется дозированное вытяжение, с помощью ножного насоса производится наддув пневмобрюк до заданного давления.

После наложения ПШК охватывает нижнюю половину тела от реберных дуг, не сдавливая их, до лодыжек. После наддува возникает эффект наружной циркулярной пневматической компрессии, на котором основаны механизмы действия костюма:

— немедленная аутотрансфузия 750—1500 мл крови за счет ее выдавливания из нижних конечностей и тазового пояса;

— снижение объема венозного русла за счет сдавлепия венозной сети нижней половины тела с последующим шунтированием крови и перераспределением ее в верхнюю половину тела;

— рефлекторное повышение мышечной артериальной стенки за счет увеличения периферического сопротивления кровотоку;

— остановка наружного и внутреннего кровотечения за счет механического прижатия поврежденных сосудов;

— остановка или значительное уменьшение внутрибрюшного кровотечения в результате уменьшения объема брюшной полости;

— иммобилизация переломов таза и нижних конечностей (эффект пневматической шины).

Вторым этапом пашей работы была оценка гемодииамической и эксплуатационной эффективности созданного нами ПШК «Каштан» на основе лабораторных испытаний в экспериментах на 10 здоровых добровольцах с разными антропометрическими показателями.

Оценка проводилась по степени выраженности ответных физиологических реакций испытуемых па давление, создаваемое ПШК на тело в зависимости от величины этого давления в нневмокамерах.

В качестве показателей характеризующих наличие гемодипами-ческих сдвигов измерялись:

— артериальное давление в плечевой артерии методом Корот-

кова;

— артериальное давление в сосудах мочки уха методом реова-зографии;

— прирост внутрибрюшного давления методом инутриректаль-ной пневмоманометрии;

— динамика ударного объема сердца и сердечного выброса методом реографии;

— изменение кровенаполнения нижних конечностей и грудной клетки методом реоплетизмографии.

Испытуемый располагался горизонтально на противошоковых брюках. На тело испытуемого (нижние конечности, прямая кишка, грудная клетка, мочка уха) устанавливались регистрационные датчики. Регистрация проводилась на самописце «WATANABE» (Япония). Полученный цифровой материал обрабатывался па ЭВМ IBM PC FC АТ-486.

В табл. 1 приведены режимы давления, обследованные в ПШК «Каштан».

Таблица 1

Режим воздействия Давление п камерах, мм рт.ст.

Ножные Тазопая Брюшная

1 80 — —

2 100 — —

3 40 — 20

4 80 — 40

5 80 40 40

6 80 80 40

7 100 100 60

Эксплуатационная оценка костюма заключалась в проведении экспериментов, имитирующих условия реальных действий медперсонала и включала в себя как удобство пользования ПШК «Каштан», так и субъективную оценку испытуемыми характера воздействия.

Анализ полученных результатов показывает, что наиболее характерными реакциями при надцуве ПШК являются рост сердечного выброса при практически неизменной частоте сердечных сокращений и стойкое увеличение артериального давления, как систолического, так и диастолического. При этом изменение артериального давления тем более выражено, чем больше площадь тела, обжимаемая ПШК, и чем выше режим наддува костюма.

Данные реоплетизмографии (показателя кровенаполнения) свидетельствуют о вытеснении значительных масс крови из нижних конечностей и росте кровенаполнения грудной клетки, то есть показывает именно такое перераспределение крови в организме, которое необходимо обеспечить при гнповолемнческом токе.

Повышение внутрибрюшпого давления (по данным внутрирек-тальной пневмоманометрип) достигается только при наддуве брюшной и тазовой секции костюма, причем брюшная секция вдвое более эффективна, чем тазопая и вызывает прирост внутрибрюшпого дав-

лени» равный 30% от величины давления и костюме (коэффициент передачи 0,28). Но автономный наддув тазовой секции воспринимался испытуемыми как более комфортный. Наибольший прирост виут-рибрюшного давления был получен при совместном применении брюшной и тазовой камер костюма.

Наибольший эффект от применения костюма «Каштан» достигался при создании давления и 100 мм рт.ст в ножных н тазовой камерах и 60 мм рт.ст. в брюшной секции. Дальнейшее увеличение давления в костюме не приводило к изменению ответных реакций, но вызывало значительный болевой дискомфорт у испытуемых. В табл. 2 приведены усредненные данные об ответных физиологических реакциях нормоволемических добровольней на создание максимального режима давления в ПШК «Каштан» из числа исследованных.

При проведении опытов с длительным пребыванием в костюме — более 1,5 часов — испытуемые отметили явления дискомфорта, такие как затруднение дыхания при наддуве брюшной секции, болевые ощущения, вызываемые паховым упором в области промежности, краем стоподержателя в области ахиллова сухожилия.

По нашему мнению, такая степень дискомфорта применительно к реальной ситуации использования костюма может считаться оправданной и допустимой.

Не отмечались явления нарушения кровотока в стонах при длительном создании максимального из исследованных режимов воздействия. Всегда сохранялась отчетливая пульсация на артериях сгоп и отсутствовали явления венозного застоя.

В целом полученные данные позволили заключить, что перераспределение крови, возникающее при наддуве ПШК «Каштан» представляет собой эффективное средство, способное временно компенсировать кровопотерю в условиях острого периода тяжелой травмы. Эксплуатационная оценка показала, что костюм достаточно удобен в эксплуатации, полное его наложение и наддув занимают немного времени — до 5 минут.

Заключительным этапом работы была проверка эффективности ПШК. «Каштан» в клинических условиях. С нашим участием были проведены клинические испытания на базе реанимационных отделений 1 и 7 городских больниц и отделения обшей реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также на Центральной, 4 и 17 подстанциях СМГ1 г. Москвы н станциях СП гг.Стушшо и Ра-менское МО. ПШК «Каштан» прошел испытания в условиях военных действий в Приднестровье.

В диссертационную работу вошел только клинический материал, полученный лично автором.

Таблица 2

Физиологические показатели Давление в камерах костюма (мм рт.ст.) Последействие

ножные 100 тазовая 100 ножные 100 тазовая 100 брюшная 60

\Время Фон \ Г Т 1′ Т

Пульс 63 66 67 68 69 67

Ударный объем сердца (мл) 90 92 94 97 99 86

Минутный объем сердца (мл) 5670 5963 6006 7160 7245 5360

Систолическое давление в сосудах мочки уха (мм рт.ст.) 86 102 103 105 106 85

Артериальное давление в плечевой артерии (мм рт.ст.) 128/84 140/100 140/105 143/104 146/108 132/86

Прирост импеданса нижних конечностей (Ом; го=57) — 2,5 2,8 2,9 3,0 0,60

Прирост импеданса грудного отдела (Ом; 2о=26,4) — 1,02 1,07 Ы2 1,2 0

Прирост внутри-ректалыюго давления (мм рт.ст.) — — — 11,2 12,4 0

Для распознавания механических повреждений и тяжести состояния пострадавших, проведения целенаправленного лечения применяли общеклинический, рентгенологический, электрофизиологический методы обследования. Был применен статистический метод исследования путем составления развернутых медико-информационных карт.

В период с 1992 по 1994 год нами было произведено 30 наложений ПШК «Каштан» тяжелопострадавшим в институте им. Н.В. Склифосовского. ПШК накладывался в реанимационном и приемном отделениях после поступления. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу вошли 62 пострадавших, поступивших в реанимационное отделение в 1989—1991 годах, погибших в первые сутки с момента поступления, в лечении которых ПШК не применялся.

Большинство пострадавших в обеих группах были в возрасте от 30 до 50 лет, т.е. относились к наиболее активному и трудоспособному возрасту. Мужчин было больше женщин в 1,5 раза (59% и 41% соответственно). Среди причин получения травм ведущее место занимал дорожно-транспортный травматизм (63%) — наезд автотранспорта на пешеходов, автоаварии с последующей внутриавтомо-билыюй травмой, мотоциклетные травмы. На втором месте находилось падение с высоты более 5 метров (22%), поездная травма составляла 15%. Алкогольное опьянение в момент получения травмы было зафиксировано у 24% пострадавших.

Все пострадавшие обеих групп имели тяжелую сочетанную травму тяжелой степени, осложненную травматическим шоком 2—4 степени. 97% пострадавших были доставлены линейными бригадами СМП в первые 1,5 часа с момента травмы, причем 40% пострадавших основной группы и 35% контрольной на догоспитальном этапе не оказывалась никакая медицинская помощь, кроме доставки в стационар, а остальным она была оказана в неполном объеме (см. табл. 3).

Т а б л и ц а 3 Объем медицинской помощи па догоспитальном этапе

Вид медицинской помощи Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Инфузионная терапия 12 40 37 60

Обезболивание 14 46 23 37

Введение гипертензивных средств 6 20 15 24

Иммобилизация 6 20 8 13

Эти данные дагш нам возможность считать, что, учитывая объем н качество медицинской помощи па догоспитальном этапе, поступление в стационар является не вторым этапом медицинской помощи, а отсроченным первым, осложнившимся ухудшением состояния пострадавших за время транспортировки их с места происшествия.

В нашем исследовании ПШК накладывался не на месте происшествия, а после поступления пациентов в реанимационное или приемное отделение. Пневматические брюки с подключенными воздухо-водными коллекторами раскладывали на реанимационной кровати, собирали и совмещали с брюками тракционную шину. На каталке пациент освобождался от одежды, на кровоточащие раны нижних и верхних конечностей, если такие имелись, накладывались асептические повязки. Пациента переносили на ПШК так, чтобы вертикальное колено пахового упора было плотно прижато к промежности, па голеностопные суставы накладывались стоподержатели и создавалось вытяжение конечностей. Костюм фиксировали текстильными застежками. Параллельно с наложением ПШК катетеризировались мочевой пузырь и центральная вена.

После наложения костюма и создания тракции поврежденных нижних конечностей шиной, в пневматических брюках создавалось давление по 80 мм рт.ст в ножных и тазовой камерах и 40 мм рт.ст в брюшной камере.

Противопоказаниями для применения костюма являлись неостановленные кровотечения верхней половины тела и нарушения дыхания в результате травмы груди.

В табл. 4 представлено систолическое артериальное давление пострадавших основной группы в момент поступления.

Таблица 4

Кол-во больных <60 мм рт.ст. 60—90 мм рт.ст. 90—120 мм рт.ст. Всего

абс. 12 14 4 30

% 40 47 13 100

В табл. 5 представлено систолическое артериальное давление через 10 минут после полного наддува пневматических брюк.

Таблица 5

Кол-во <60 мм 60-90 мм 90-120 мм >120 мм Всего

больных рт.ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст.

абс. 1 3 12 14 30

% 3,3 10 39,6 46,1 100

Из таблицы видно, что достаточный гемодинамический эффект (САД выше 90 мм рт.ст.) отмечен у 86% пострадавших, причем у половины из них этот эффект был ярко выраженным (САД выше 120 мм рт.ст.). У 26 человек САД оставалось на удовлетворительном уровне — выше 100 мм рт.ст и после полного удаления костюма через несколько часов.

Тактика ведения таких больных не отличалась от традиционной и заключалась в переливании крови и кровезаменителей, поддержании дыхания и сердечной деятельности. Особенность заключается в том, что ПШК нельзя удалять ранее адекватного восполнения крово-потери, что у данной категории больных соответствовало 2,5—4 литрам инфузии, а в некоторых случаях и до 8 литров. Декомпрессия осуществлялась поэтапно в течении 25—40 минут во избежание обратного лавинообразного перераспределения крови и развития необратимой вторичной гипотензии. Таких случаев в пашей практике не зафиксировано.

Среднее время пребывания в костюме составляло 3—4 часа, что соответствовало времени проведения восполняющей терапии. За этот период пострадавший осматривался специалистами, проводились инструментальные исследования, такие как рентгенография, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография головного мозга.

Ткань костюма не препятствует проведению рентгенологического исследования, в том числе — и наливке мочевого пузыря. На рентгенограммах хорошо видны переломы костей. Можно также отметить хорошее положение костных отломков благодаря применению тракционной шины.

При наличии показаний для экстренного хирургического лечения больные направлялись в операционную в наложенном костюме. Было выполнено б лапароцентезов, 4 лапаротомии, 1 трепанация черепа, 3 ампутации конечностей, 6 первичных хирургических обработок обширных рай. В этих случаях срок пребывания в костюме увеличивался до 5—7 часов и более.

Ни у одного их пациентов не отмечено расстройств кровообращения нижних конечностей.

Из 30 человек основной группы 14 выжили, прошли дальнейшее лечение в отделении сочетанной травмы, где им были выполнены различные реконструктивные операции на конечностях, проведены реабилитационные мероприятия и выписаны на амбулаторное лечение. 16 тяжелопострадавших умерли на различных сроках с момента травмы.

В табл. 6 и 7 приведен анализ летальных исходов в основной группе. Так, в первые сутки погибло 7 пострадавших из числа умерших. Как правило, их смерть была обусловлена шоком и кровопоте-рей. Через 3,5 часа после поступления погибли только 2 больных, поступивших в агоналыюм состоянии. 5 человек прожили от 6 до 23 часов. 9 человек пережили первые сутки после травмы и прожили от 2 до 25 суток. Их смерть наступила от пневмонии, сепсиса, жировой эмболии, дислокационного синдрома головного мозга, т.е. они практически пережили период декомпенсироваиной кровопотери и травматического шока и погибли от присоединившихся ранних осложнений тяжелой сочетанной травмы.

Анализ летальности контрольной группы показывает, что почти половина смертей (44,5%) приходится на первые 2 часа с момента поступления, а к 5 часам погибло 75% пострадавших. Шок и кровопотери, по результатам патологоанатомического исследования, названы

причиной смерти у 85% пострадавших контрольной группы, и у 40% — основной группы.

Таблица 6

Срок продления жизни погибшим больным Кол- во пострадавших

до 24 часов 7

до 2 суток 2

до 3 суток 2

свыше 3 суток 5

Всего 16

Таблица 7

Причина смерти Кол-во пострадавших

Шок и кровопотеря 6

Острая черепно-мозговая травма 3

Пневмония и сепсис 4

Жировая эмболия 3

Всего 16

Таким образом мы утверждаем, что применение ПШК «Каштан» способствовало выживанию 47% тяжелопострадавших и значительному продлению жизни 53%.

ВЫВОДЫ

I. Созданный нами ПШК «Каштан», состоящий из четырех секций (две ножные, одна тазовоабдоминальпая, одна абдоминальная), снабженных пневматическими камерами, совмещенный с универсальной шиной, имеющей тракционное устройство, позволяет

обеспечить равномерное сдавливание нижних конечностей, тазового пояса, брюшной полости с иммобилизацией переломов длинных трубчатых костей, тазобедренного сустава и таза с постоянной дозированной тракцией по оси конечности до 12 кг.

2. В исследовании на здоровых людях доказано, что наложение ПШК «Каштан» приводит к вытеснению значительных масс крови из нижних конечностей, росту кровенаполнения грудной клетки, росту сердечного выброса и минутного объема сердца при практически неизменной частоте сердечных сокращений, стойкому увеличению артериального давления, как систолического, так и диастолического, повышению внутриректалыюго (внутрибрюшного) давления.

3. В исследовании на здоровых добровольцах доказано, что повышение артериального давления при наддуве ПШК тем более выражено, чем большая площадь тела обжата и чем выше режим наддува, но не более 100 мм рт.ст в ножных и тазовой камерах и 60 мм рг.ст в брюшной камере, так как при большем давлении в камерах костюма дискомфорт от сдавлепиятела значительно возрастает, а дальнейшего прироста гемодннамических показателей не отмечается.

4. Разработанная нами методика применения ПШК «Каштан» в комплексе лечения тяжелопострадавших с траматическим шоком в условиях отделения реанимации позволила быстро стабилизировать гемодинамические показатели пациентов на безопасном уровне (у 26 пациентов (87%) — выше 100 мм рт.ст), провести комплекс диагностических мероприятий, включая инструментальные методы исследования (рентгенографию, УЗИ, лапароцентез, лапароскопию), выполнить экстренные хирургические вмешательства набрюшной полости, грудной клетке, полости черепа, конечностях и избежать осложнений, возможных вследствие удаления ПШК. Не зафиксированы случаи развития ишемических повреждений кожи и подлежащих тканей в областях, подвергшихся сдавливанию в костюме.

5. Положительный гемодипамический эффект (повышение артериального давления) после применения ПШК «Каштан» отмечен во всех случаях его использования у тяжелопострадавших с травматическим шоком. У 93,4% пациентов повышение артериального давления имело стойкий характер (ие менее нескольких часов). У 85,7% систолическое артериальное давление осталось на удовлетворительном уровне (выше 100 мм рт.ст) после полного удаления ПШК.

6. Применение ПШК «Каштан» в остром периоде травмы позволило сохранить жизнь 47% тяжелопострадавших и значительно

продлить ее 53%, причем 56,3% из числа погибших — на срок более 2-х суток (от 2-х до 25-ти суток), смерть которых наступила от присоединившихся поздних гнойно-септических осложнений.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Применение ПШК «Каштан» рекомендуется во всех случаях тяжелой механической травмы, сопровождающейся клинической картиной травматического шока или угрозой его развития при отсутствии противопоказаний к его применению.

2. При наличии переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей необходимо использовать совмещаемую с пневматическими брюками ПШК тракционную шину в целях более прочной иммобилизации переломов, вытяжения поврежденной конечности и облегчения транспортировки пострадавшего.

3. Оптимальный уровень пневматической компрессии, создаваемой ПШК, составляет 80 мм рт.ст для ножных и тазовой секций и 40 мм рт.ст для брюшной секции. В случае недостаточного повышения САД пострадавшего возможно дальнейшее увеличение пневмо-компрессин, но не более 100 мм рт.ст в ножных и тазовой секциях и 60 мм рт.ст в брюшной секции.

4. После наложения ПШК и создания нневмокомпрессии необходим периодический контроль за артериальным давлением пострадавшего и величиной давления в камерах костюма.

5. Для осмотра живота пациента в стационаре и проведения диагностических манипуляций достаточно выпустить воздух из брюшной секции ПШК и отвести ее вниз. Наддутая тазовая секция, благодаря специально выкроенным ремням, будет продолжать фиксировать переломы костей таза и разрывы тазовых сочленений.

6. Удаление ПШК и проведение декомпресии возможно только после адекватного восполнения кровопотери с номощыо ипфузиои-но-трансфузионной терапии (не менее 2,5—5 литров). Сброс давления в камерах ПШК необходимо производить постепенно, порциями в течение 25—30 минут, начиная с брюшной секции и заканчивая ножными для избежания обратного перераспределения крови и развития вторичной гипотензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколов В.А., Диденко A.A., Ваумш И.Г., Шитое А.Г. Противошоковый пневматический фиксирующий костюм и тракциониая шипа. Бюллетень изобретений, 1991, №19, с. 19.

2. Соколов В.А., Диденко A.A., Макаров С.А. Применение костюма «Каштан» для борьбы с травматическим шоком и кровопотерей на догоспитальном этапе. Материалы республ. науч.-практ. конф. Минск, 1992, 103-104.

3. Соколов В.А., Диденко A.A., Макаров С.А. Использование костюма «Каштан» для неинфузионной коррекции острой кровопотери и шока при травмах. Вестник интенсивной терапии, Москва, 1993, №2-3, 23-26.

4. Соколов В.А., Диденко A.A. Противошоковый костюм «Каштан» — уникальное средство продления и сохранения жизни тя-желопострадавших. Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины. Материалы науч.-пр. конф. Москва, 1994, 125—126.

5. Соколов В.А., Диденко A.A. Эксплуатация противошокового пневматического костюма «Каштан». Инструкция. Москва, 1994, 8с.

6. Стороженко H.H., Соколов В.А., Пиковскш В.Ю., Диденко A.A., Шувалова U.C., Макаров С.А. Оценка эффективности использования противошокового костюма на ранних этапах лечения больных с травматическим шоком. Анестезиология и реаниматология. 1994, 5, 45-47.

7. Стороженко И.Н., Александров В.Н., Соколов В.А., Пиковскш) В. 10., Артамошшш М.П., Макаров С.А., Диденко A.A. Применение противошоковых костюмов на ранних этапах лечения пострадавших с травматическим шоком. Анестезиология и реаниматология. Принято в печать в 1995 г.

Противошоковый костюм Каштан