Назначение лекарственного препарата вне инструкции

В июне ГосДума планирует рассмотреть законопроект, который позволит врачам назначать детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями лекарственные препараты off-label.

Эта тема давно и широко обсуждается. Так, в декабре 2020 г. в Совете Федерации прошло заседание Экспертного совета по здравоохранению на тему применения ЛП «офф-лейбл». Тогда же несколько благотворительных организаций направили Министру здравоохранения открытое письмо о необходимости включения в стандарты медицинской помощи ЛП off-label.

Ответом на поднятую проблему и стал внесенный в ГосДуму законопроект.

Не по инструкции: что такое off-label?

В 1997 г. FDA дала следующее определение off-label — «это применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции». А в 2016 г. определение появилось и в пространстве Евразийского экономического союза. Правилами надлежащей практики фармаконадзора ЕАЭС, утвержденным Решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 87, установлено, что «вне инструкции» (off-label) представляет собой намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению».

Отступления от инструкции могут быть разными [1]:

• несоответствие показаний к применению показаниям в инструкции;
• применение ЛП несмотря на противопоказания;
• применение к популяциям, в отношении которых инструкция исключает применение (например, возраст, беременность, период лактации и т.п.);
• применение способа введения, не предусмотренного инструкцией;
• использование ЛП без предварительного введения пробной дозы;
• использование доз в размерах, отличных от указанных в Инструкции;
• использование кратности, отличающейся от Инструкции;
• применение препарата за рамками длительности его применения;
• нарушение целостности твердой неделимой лекарственной формы;
• прием препарата в запрещённой комбинации;
• использование «аналогии», например, когда:
• используется ЛП, инструкция которого не включает лечение определённого заболевания,
• есть другой препарат (с другим торговым наименованием), но с тем же МНН, но в инструкции по которому это заболевание есть.

Дети off-label

Большинство off-label назначений приходится на сферу педиатрии. Причем такая ситуация характерна не только для России, но и для Европейского союза.

В докладе «Исследование применения ЛП off-label в Европейском союзе», отмечается, что в педиатрии в условиях стационара доля назначений off-label находится в диапазоне от 13 до 69%, а в амбулатории — от 2 до 100%. В статьях российских педиатров также встречаются подобные данные [2].

Заместитель министра здравоохранения Глаголев С.В. на заседании экспертного совета назвал такие цифры применения off-label: 20% в общем объеме назначений ЛП и более 70% в педиатрии.

Основная причина отсутствия у многих препаратов показаний к применению у детей – недостаток клинических исследований. Большинство клинических исследований проводится на взрослой популяции и переносить такие результаты на детей фармацевтические компании не могут.

Как сейчас назначается препарат off-label

В настоящее время дети могут получить препарат off-label. Но для этого требуется решение врачебной комиссии.

Согласно ч. 1 ст. 37 Закона «Об основах охраны здоровья в РФ» № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается «с учетом стандартов медицинской помощи». Частью 14 ст. 37 № 323-ФЗ предусмотрено, что «стандарт медицинской помощи… включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения … зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов… в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата».



Клинические же рекомендации могут включать off-label препараты. Так, в Требованиях к структуре КР, утв. приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н указано, что: «… перед наименованием лекарственного препарата ставится знак «#», а также указываются сведения… с указанием ссылок на клинические исследования… либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату…, используемому не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата».

Однако в настоящее время КР не могут быть основой для назначения ЛП, врач обязан руководствоваться стандартом.

Согласно части 15 ст. 37 № 323-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов, …, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии». Это подтверждает и Порядок назначения ЛП, утв. Приказом Минздрава РФ от 14 января 2019 г. № 4н.

Таким образом, при назначении препарата off-label врач должен получить решение врачебной комиссии.

Непростые сложности

Если в законе уже есть механизм, позволяющий назначить ЛП off-label, зачем нужно дополнительное законодательное регулирование? На это есть несколько причин.

Неясное регулирование

У профессионального сообщества нет единства по вопросу назначения off-label. Например, высказывается мнение, что даже врачебная комиссия не уполномочена принимать решение о назначении ЛП не в соответствии с инструкцией. Это мнение основывается на том, что процитированные выше нормы прямо не предусматривают возможность назначить ЛП off-label.

При этом суды признают незаконными действия по отказу в предоставлении пациенту препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, или off-label, назначенных врачебной комиссией. Такая практика сложилась и на уровне судов общей юрисдикции [3], и на уровне Верховного суда РФ [4]. Но дискуссии продолжаются.

Проблемы врачебных комиссий

Назначение ЛП через врачебную комиссию – долгое и не всегда эффективное решение для пациента.

В докладе Росздравнадзора за 2020 год отмечается, что по результатам проверок выявлено более 80 случаев нерассмотрения врачебной комиссией вопросов назначения ЛП при наличии медицинских показаний.

Единственный путь доступа к ЛП для маленького пациента – врачебная комиссия – оборачивается потерей драгоценного времени.

Какие проблемы решает законопроект?

Законопроект предусматривает:

1. возможность назначения off-label ЛП, предусмотренных в клинических рекомендациях. Сейчас у врача отсутствует возможность назначить ЛП off-label, даже если это прямо предусмотрено КР;
2. право врачебной комиссии назначить ЛП off-label в интересах излечения пациента. Тем самым устраняется неясность регулирования о полномочиях врачебной комиссии, которая есть сейчас;
3. установление страхового обеспечения исходя не только из стандартов медицинской помощи, но и на основе КР или решения врачебной комиссии;
4. компетенцию специализированной медицинской организации по формированию перечня эффективно примененных off-label ЛП для последующего включения их в стандарты медицинской помощи и КР.

Предусмотрен механизм, который позволит дополнять стандарты медицинской помощи off-label препаратами. Надо отметить, что этот механизм противоречит текущей редакции части 14 ст. 37 № 323-ФЗ, где сказано о возможности включения в стандарты только ЛП в соответствии с инструкцией по применению. Для того, чтобы в стандартах МП появились препараты off-label необходимы дополнительные изменения. Решить эту проблему мог бы другой законопроект, который дополняет № 323-ФЗ нормой о том, что «в стандарт медицинской помощи детям… допускается включение… лекарственных препаратов, у которых в инструкции по применению отсутствуют показания к их применению у детей…».

Прежде всего безопасность

Достаточно ли проработаны такие предложения? Ведь назначение детям препаратов off-label сопряжено с риском возникновения серьезных нежелательных реакций. Так, в статье «Исследование безопасности применения ЛП у детей» сделан вывод, что более высокому риску развития осложнений лекарственной терапии подвержены именно дети.

Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) сформулирована Надлежащая практика использования лекарств не по прямому назначению (Good Off-Label Use Practices (GOLUP)).

В декларации установлены критерии использования лекарств off-label:

1) наличие медицинской необходимости, основанной на полученных данных при осмотре и обследовании пациента;

2) отсутствие лицензированных альтернатив терапии, приемлемых для пациента;

3) обзор и критическая оценка имеющихся научных данных по определенному ЛП, что необходимо для принятия решения о непрямом использовании препарата в конкретном случае;

4) пациентам (или их законным представителям) должна быть предоставлена полная информация о назначенной терапии;

5) фиксация результатов применения в определенных документах, что важно для прогноза неблагоприятных событий, которые возникают при применении лекарств не по назначению.

Законопроект в целом учитывает эти критерии.

Но законодателю также имело бы смысл не ограничиваться онкологическими и гематологическими заболеваниями и детьми, а действовать более системно – предусмотреть возможность назначения off-label пациентам и с другими жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, тогда, когда есть медицинская необходимость. С таким предложением недавно выступили 32 общественные и пациентские организации, направив президенту и правительству РФ открытое письмо.

Применение лекарственных препаратов вне инструкции — это актуальный вопрос клинической практики врачей различных специальностей, при этом особенно востребованный в педиатрической практике. Это связано еще и с тем, что перед выпуском в гражданский оборот лекарства проходят клинические испытания по безопасности и эффективности, прежде всего, у взрослых.

Офф-лейбл (off-label) — это использование лекарственных средств по показаниям, не упомянутыми в инструкции по применению. К этой категории относится и применение препаратов в дозах, отличных от инструкции или когда предпочтителен иной способ введения лекарственного средства (например, препарат для внутривенного использования применяется ингаляционно — и наоборот).

Чтобы упростить применение этих препаратов у детей, ранее был утверждён Правительством России перечень заболеваний, при которых допускается применение по показаниям, не указанным в инструкции. Применение этих препаратов у взрослых возможно на основании решения врачебной комиссии.

Карточка законопроекта /проекта постановления 

Карточка законопроекта/проекта постановления содержит информацию по законопроекту/проекту постановления и его стадии рассмотрения.

В режиме просмотра карточки законопроекта/проекта постановления доступны следующие действия:

1. Настроить отображение событий  на вкладке ЭРК по событиям (с документами);

2. Перейти к стадии рассмотрения законопроекта/проекта постановления;

3. Скачать размещенный к событию законопроекта/проекта постановления документ;

4. Добавить отзыв к законопроекту/проекту постановления;

5. Добавить заметку к законопроекту/проекту постановления;

6. Добавить законопроект/проект постановления в избранное;

7. Перейти в режим редактирования карточки законопроекта/проекта постановления;

8. Подписаться на законопроект/проект постановления;

9. Скачать архив по законопроекту/проекту постановления;

10. Распечатать карточку законопроекта/проекта постановления;

11. Просмотреть RSS подписку на обновления по событиям;

12. Видеоописание функционала страницы.

Информация по законопроекту/проекту постановления

• паспортные данные законопроекта — общая информация по законопроекту/проекту постановления;

• стадии рассмотрения — стадии рассмотрения выбранного законопроекта/проекта постановления;
• ЭРК по событиям (с документами) — стадии и события рассмотрения выбранного законопроекта/проекта постановления, а так же решения по событиям и размещенные документы;

• хронология (без документов) — стадии и события рассмотрения выбранного законопроекта/проекта постановления, а так же решения по событиям;

• отзывы — отзывы к законопроекту/проекту постановления ;

• поправки — поправки к законопроекту/проекту постановления;

• видеозаписи — видеоматериалы размещенные к законопроекту/проекту постановления (доступно только для Интернет-портала).

Настроить отображение событий  на вкладке ЭРК по событиям (с документами)

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» существует 2 варианта просмотра событий на вкладке  ЭРК по событиям (с документами):

• по хронологии — события отображаются по дата регистрации;
• по процедуре — события отображаются последовательно согласно процедуре рассмотрения.

Нажать на кнопку «Свернуть все» — на странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» на вкладке  ЭРК по событиям (с документами) будут отображаться только стадии прохождения.

Для того чтобы отобразить события, решения и документы нажать кнопку «Развернуть все события».

Если  к событию размещено много документов часть из них скрыта, отобразить их можно нажав на кнопку «Развернуть все документы в событиях» или ссылку «Показать еще» в списке размещенных к событию документов.

Перейти к стадии рассмотрения законопроекта/проекта постановления

Стадии рассмотрения, которые отображаются на странице «Карточка законопроекта/проекта постановления » служат так же элементом навигации.

Для того, чтобы перейти  к определенной стадии рассмотрения законопроекта, нажать на иконку соответствующей стадии.

Осуществляется переход  к выбранной стадии, все события стадии подсвечиваются зеленым цветом.

Скачать размещенный к событию законопроекта/проекта постановления документ

Для того, чтобы скачать размещенный к событию законопроекта/проекта постановления документ необходимо нажать на ссылку с наименованием документа.

На локальный компьютер пользователя загружается файл в соответствующем формате.

Добавить отзыв к законопроекту/проекту постановления

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» перейти на вкладку «Отзывы».

Нажать кнопку «Добавить отзыв»

Открывается форма «Добавить отзыв на законопроект», в которой необходимо заполнить следующие реквизиты:

• Категория отзыва;
• Краткое содержание отзыва.

При необходимости прикрепить файл.

Нажать кнопку «Сохранить» — отзыв отображается на вкладке «Отзывы» в ЭРК законопроекта/проекта постановления.

Добавить заметку к законопроекту/проекту постановления

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления (режим редактирования)» нажать кнопку «Добавить заметку».

Открывается форма «Заметки пользователей».

Нажать кнопку «Сохранить» — в карточке законопроекта/проекта постановления будет отражена сохраненная зметка, а также на странице «Избранное/Подписки» личного кабинета  пользователяотобразится сохраненная заметка.

Добавить законопроект/проект постановления в избранное

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» нажать на кнопку «Добавить в избранное».

В результате выходит сообщение об успешном добавлении объекта законотворчества в «Избранное».

Нажать на ссылку в сообщении «Перейти на страницу избранного» — открывается страница «Избранное/Подписки» личного кабинета пользователя.

Нажать на кнопку «Добавить» — открывается форма «Добавить в подборку».

Выбрать существующую или добавить новую подборку.

Нажать кнопку «Сохранить»- законопроект добавлен в выбранную или в новую подборку.

Войти в раздел «Избранное/Подписки» через интерфейс личного кабинета пользователя.

Нажать на кнопку «Подборки ОЗ«.

Из списка доступных выбрать подборку- система предоставит доступ только к тем ОЗ, которые добавлены в выбранную подборку.

Перейти в режим редактирования карточки законопроекта/проекта постановления

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» нажать на кнопку «Режим редактирования».

Открывается страница «Карточка законопроекта/проекта постановления (режим редактирования)».

Подписаться на законопроект/проект постановления

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» нажать на кнопку «Подписаться».

Открывается форма подписки на законопроект/проект постановления.

Задать параметры подписки.

Нажать кнопку «Применить» — настройки подписки на законопроект/проект постановления сохранены, законопроект/проект постановления добавлен в список на странице «Избранное/Подписки» личного кабинета пользователя.

Скачать архив по законопроекту/проекту постановления

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления нажать на кнопку «Скачать архив».

Выбрать вариант для скачивания «Все документы» или «По процедуре». Информация будет скачена на локальный компьютер пользователя в виде архива с расширением .exe

Распечатать карточку законопроекта/проекта постановления

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» нажать на кнопку «Печать».

Откроется форма «Печать».

После настройки параметров печати нажать кнопку «Печать».

Просмотреть RSS подписку на обновления по событиям

На странице «Карточка законопроекта/проекта постановления» нажать на кнопку «RSS подписка на обновления по событиям».

В новой вкладке браузера откроется страница с возможностью подписаться на веб-канал.

Видеоописание функционала страницы

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий порядок регулирует вопросы назначения лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в ГБУЗ СК «КДКБ».

2. Назначение лекарственных препаратов осуществляется врачами ГБУЗ СК «КДКБ».

3. Назначение лекарственных препаратов осуществляется по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии — группировочному наименованию. В случае отсутствия международного непатентованного наименования и группировочного наименования лекарственного препарата, лекарственный препарат назначается медицинским работником по торговому наименованию.

4. В случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии ГБУЗ СК «КДКБ» назначение лекарственных препаратов, в том числе не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

5. Сведения о назначенном лекарственном препарате (наименование лекарственного препарата, разовая доза, способ и кратность приема или введения, длительность курса, обоснование назначения лекарственного препарата) указываются в медицинской карте пациента.

6. Способ применения лекарственного препарата обозначается с указанием дозы, частоты, времени приема относительно сна (утром, на ночь) и его длительности, а для лекарственных препаратов, взаимодействующих с пищей, — времени их употребления относительно приема пищи (до еды, во время еды, после еды).

II. НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

7. При оказании пациенту медицинской помощи в стационарных условиях назначение лекарственных препаратов производится медицинским работником единолично, за исключением случаев, указанных в подпунктах 1-2 пункта 8 настоящего Порядка.

8. Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом, а также с врачом — клиническим фармакологом необходимо в случаях:

1. одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту;
2. назначения лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

В указанных случаях назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах пациента и заверяется подписью медицинского работника и заведующего отделением (ответственного дежурного врача).

9. По решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.

Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента заполнением протокола заседания врачебной комиссии и в журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (форма № 035/у-02).

10. В случаях обследования и лечения гражданина в стационарных условиях в рамках предоставления медицинских услуг на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договора, в том числе договора добровольного медицинского страхования, ему могут быть назначены лекарственные препараты, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если это оговорено условиями договора.

11. В выходные и праздничные дни назначение лекарственных препаратов, подлежащих назначению по решению врачебной комиссии, осуществляется дежурным врачом по согласованию с ответственным дежурным врачом. Назначение фиксируется в медицинской документации аргументированным обоснованием, подписывается дежурным врачом и ответственным дежурным врачом. В первый рабочий день врач, принявший пациента на курацию, назначение новых лекарственных препаратов и/или продолжение назначенной терапии лекарственными препаратами, подлежащими назначению по решению врачебной комиссии, оформляет в медицинской документации пациента заполнением протокола заседания врачебной комиссии. Решение врачебной комиссии вносится журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (форма № 035/у-02).

III. НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПИСЫВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

11. При оказании амбулаторной медицинской помощи назначение лекарственных препаратов осуществляется медицинским работником в случаях типичного течения заболевания пациента исходя из тяжести и характера заболевания.

12. Назначение лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании амбулаторной медицинской помощи производится в случаях:

1. одновременного назначения одному пациенту пяти и более лекарственных препаратов в течение одних суток или свыше десяти наименований в течение одного месяца;
2. назначения лекарственных препаратов при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента.

13. При оказании медицинской помощи во время медицинской эвакуации:

1. лекарственные препараты назначаются врачом для оказания медицинской помощи гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства;
2. назначение лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации пациента;
3. информация о назначенных во время медицинской эвакуации пациенту лекарственных препаратов доводится до сведения медицинских работников, принявших пациента для дальнейшего лечения.

IV . НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ВНЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ ПОКАЗАНИЙ
(«вне инструкции» или « off — label »).

14. Назначение и выписывание лекарственных препаратов вне зарегистрированных показаний («вне инструкции» или «off-label»):

1. назначения лекарственного средства при наличии противопоказаний к нему, в том числе для другой возрастной группы;
2. использования лекарственного препарата по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и/или не упомянутыми в инструкции по применению, и/или отличным от показаний, указанных в официальной инструкции к препарату;
3. назначения лекарственного препарата в другом режиме дозирования (отлично от указанных в инструкциях по применению стандартных дозах);
4. назначение лекарственного препарата с несоблюдением режима применения (в другом режиме дозирования);
5. использования пути введения, не указанного в инструкции;
6. по иным параметрам, не указанным в инструкции.

15. Показания для назначения терапии «вне инструкции»:

1. наличие у пациента тяжелого заболевания, угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающее качество жизни;
2. отсутствие зарегистрированных по этим показаниям или в этой возрастной группе средств лечения данного состояния;
3. на основании научных данных существуют основания предполагать, что у конкретного пациента может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект при использовании данного препарата.

16. Случаи назначения при оказании медицинской помощи лекарственных препаратов «вне инструкции» производятся по решению врачебного консилиума и документально оформляются:

1. аргументированным обоснованием в медицинской документации пациента;
2. получением информированного добровольного согласия законного представителя пациента на применение терапии «вне инструкции»;
3. оформлением протокола заседания врачебного консилиума, который заверяется подписями членов консилиума;

17. При получении информированного добровольного согласия медицинский работник должен разъяснить:

1. в чем особенность терапии «вне инструкции», как будет использоваться лекарственный препарат (в иной дозировке, лекарственной форме и т.д.);
2. какие побочные явления могут явиться последствием применения подобной терапии;
3. есть ли альтернатива применения терапии «вне инструкции»;
4. соизмерим ли ожидаемый риск от применения терапии «вне инструкции» с состоянием пациента и дальнейшим течением заболевания.