Налтрексон в ампулах инструкция по применению цена

таблетки, покрытые оболочкой

Дата последнего изменения: 21.01.2020

Особые отметки:

• Действующее вещество
• ATX
• Нозологическая классификация (МКБ-10)
• Фармакологическая группа
• Лекарственная форма
• Состав
• Описание лекарственной формы
• Фармакокинетика
• Фармакодинамика
• Показания
• Противопоказания
• Применение при беременности и кормлении грудью
• Способ применения и дозы
• Побочные действия
• Взаимодействие
• Передозировка
• Особые указания
• Форма выпуска
• Условия отпуска из аптек
• Условия хранения
• Срок годности
• Аналоги (синонимы) препарата Налтрексон
• Заказ в аптеках Москвы

Одна
капсула содержит:

Действующее вещество:

Налтрексона
гидрохлорид в пересчете на 100% вещество — 50,0 мг;

Вспомогательные вещества:

Лактозы
моногидрат — 98,5 мг, магния стеарат — 1,5 мг.

Капсула твердая желатиновая № 4
— 38,0 мг.

Корпус капсулы:

Титана
диоксид (E171)
— 2%, желатин до 100%;

Крышечка капсулы:

Краситель
железа оксид желтый (E172)
— 1,7143%, титана диоксид (E171)
— 1%, краситель индигокармин (E132)
— 0,3%, желатин до 100%.

Твердые
желатиновые капсулы № 4,
корпус капсулы белого цвета, крышечка темно‑зеленого цвета.

Содержимое капсул:
порошок белого или почти белого цвета.

Всасывание

Абсорбция
после приема внутрь — быстрая и почти полная (96%), подвергается кишечно‑печеночной
циркуляции. Максимальная концентрация (C_max),
период полувыведения и общее количество почечной экскреции как для налтрексона,
так и для 6‑b‑налтрексола,
увеличиваются пропорционально увеличению назначаемой дозы налтрексона от 50 до
200 мг.
Начало действия — через 1–2 часа. TC_max
налтрексона и его активного метаболита 6‑b‑налтрексола
в плазме — 1 час,
после однократного приема 50 мг
C_max
налтрексона — 8,6 нг/мл,
C_max
6‑b‑налтрексола
— 99,3 нг/мл.

Распределение

Связь
с белками плазмы — низкая (21%). Хорошо проникает через гистогематические
барьеры. Объем распределения — 1350 л.
Биодоступность — 5–40%.

При
длительном применении в дозе 100 мг/сут
налтрексон не кумулирует (при этом концентрация 6‑b‑налтрексола
в плазме достигает 40%).

Метаболизм

Метаболизируется
в печени на 98% с образованием фармакологически активных метаболитов, главный
из которых — 6‑b‑налтрексол
также является антагонистом опиоидов. Другими метаболитами являются — 2‑гидрокси‑3‑метокси‑6‑b‑налтрексол
и 2‑гидрокси‑3‑метокси‑налтрексон. Ферменты системы
цитохрома P₄₅₀
не участвуют в метаболизме налтрексона. Налтрексон и его метаболиты образуют
конъюгаты с глюкоронидином.

Выведение

T_1/2
налтрексона — 4 часа,
6‑b‑налтрексола
— 13 часов,
что объясняет его способность к кумуляции. Налтрексон и его метаболиты
выводятся преимущественно (53–79%) почками (налтрексон — менее 2%, 6‑b‑налтрексол,
в том числе в конъюгированной форме — 43%) и с каловыми массами (в
незначительных количествах). Общий клиренс — 1,5 л/мин.

Печеночная
недостаточность. Фармакокинетика препарата налтрексон не изменяется у пациентов
с легким или умеренно выраженным нарушением функции печени (классы A
и B
по Чайлд‑Пью), таким пациентам коррекции дозы не требуется.

Почечная
недостаточность. Легкая почечная недостаточность (С1 креатинина
50–80 мл/мин) почти не влияет на фармакокинетику препарата налтрексон и
необходимость в коррекции дозы препарата отсутствует. В связи с тем, что
налтрексон и его первичный метаболит выводятся из организма в основном с мочой,
назначать налтрексон пациентам с умеренно выраженной и тяжелой почечной
недостаточностью следует с осторожностью.

Эффективность
применения налтрексона при алкоголизме и опиоидной зависимости подтверждена
клиническими исследованиями.

Налтрексон
является чистым антагонистом опиоидных рецепторов. Конкурентно связывается с
опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как
эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов — опиоидных
анальгетиков и их суррогатов. Наибольшее сродство имеет к m‑
и k‑рецепторам.
Снижает эффект опиоидных анальгетиков (анальгетический, противодиарейный,
противокашлевой); устраняет побочные эффекты опиоидов (в т. ч.
эндогенных), за исключением симптомов, обусловленных гистаминовой реакцией. В
сравнении с налоксоном действует более сильно и длительно. Может вызвать миоз
(механизм неизвестен). Сочетание с опиоидами в больших дозах приводит к
повышению высвобождения гистамина с характерной клинической картиной (гиперемия
лица, зуд, сыпь). У пациентов с опиоидной зависимостью вызывает приступ
абстиненции.

Налтрексон
не вызывает дисульфирам‑подобные реакции, как в результате употребления
опиоидов и этанола. При алкоголизме связывается с опиоидными рецепторами и
блокирует эффекты эндорфинов. Снижает потребность в алкоголе и предотвращает
рецидивы в течение 6 месяцев после 12‑неделыюго курса терапии (успех
лечения зависит от согласия пациента). Длительное назначение не вызывает
толерантности и зависимости. При одновременном длительном назначении
предупреждает развитие физической зависимости к морфину, героину и другим
опиоидам. В дозе 50 мг блокирует фармакологические эффекты 25 мг
внутривенно введенного героина в течение 24 часов, двойная доза
(100 мг) — в течение 48 часов, а 150 мг
— в течение 3 суток.
Конкурентная блокада опиоидных рецепторов может быть преодолена введением более
высокой дозы опиоидного анальгетика.

—       
Лечение
алкогольной зависимости и блокада эффектов экзогенно‑введенных опиоидов;

—       
комплексная
терапия опиоидной зависимости с целью поддержания у пациента состояния, при
котором опиоиды не смогут оказать характерного действия;

—       
лекарственный
препарат показан для предотвращения рецидива опиоидной зависимости после
опиоидной детоксикации;

—       
дополнительная
терапия в рамках комплексной программы лечения, включающая психотерапевтическое
пособие для детоксицированных пациентов с опиоидной и алкогольной зависимостью
для снижения риска рецидива.

—       
Пациенты,
имеющие зависимость от опиоидов, в том числе находящиеся на лечении опиоидными
агонистами или частичными агонистами;

—       
положительная
налоксоновая проба. Применение опиоидных анальгетиков или положительный анализ
на содержание в моче опиоидов. Положительный тест на наличие опиоидов в моче;

—       
опиоидный
абстинентный синдром;

—       
гиперчувствительность
к компонентам препарата;

—       
острый гепатит
или печеночная недостаточность. Дефицит лактазы, непереносимость лактозы.
Глюкозо‑галактозная мальабсорбция;

—       
использование в
сочетании с опиоид-содержащим лекарственным средством.

С осторожностью

Если у вас одно из перечисленных ниже заболеваний, перед
приемом препарата обязательно
проконсультируйтесь с врачом.

Нарушения
функции печени и/или почек.

Препарат
по степени токсичности относится к категории C.

В
экспериментах на крысах (прием в дозах, в 30 раз
превышающих рекомендуемые для людей непосредственно перед беременностью и во
время беременности) и на кроликах (прием в дозах, в 60 раз
превышающих рекомендуемые для людей) установлено наличие тератогенного эффекта.

Применение
препарата при беременности возможно только в случае, если потенциальная польза
от его применения превышает потенциальный риск для плода.

При
пероральном приеме налтрексона было отмечено выделение налтрексона и 6‑b‑налтрексола
с грудным молоком. Из‑за потенциальной канцерогенности и вероятности
возникновения у грудных детей серьезных побочных явлений, следует принять решение
о прекращении терапии препаратом во время кормления грудью или прекращении
грудного вскармливания во время лечения препаратом, в зависимости от степени
важности терапии для матери.

Реклама: ООО «РЛС-Библиомед», ИНН 7714758963, erid=4CQwVszH9pUmKjt23pm

Лечение опиоидной зависимости

Фаза введения в курс терапии налтрексоном

Лечение
налтрексоном начинают после того, как пациент в течение 7–10 дней
воздерживается от приема опиоидов (при отсутствии проявлений синдрома
абстиненции). Воздержание от употребления опиоидов идентифицируют по показателям
лабораторных исследований мочи на содержание опиоидов. Лечение начинают при
отрицательной провокационной пробе с 0,5 мг
налоксона.

Описание налоксоновой пробы:
пациенту необходимо ввести 0,2–0,4 мг налоксона внутривенно в течение
5 мин или в виде инъекции подкожно либо внутримышечно. Если нет реакции на
введение налоксона в течение 15–30 минут,
вводят вторую дозу препарата 0,4 мг внутривенно или 0,4–0,8 мг
подкожно и наблюдают за реакцией. Проба считается положительной при выраженном
мидриазе, изменении аффекта от благодушно‑сонливого до дисфорического,
поведенческих расстройствах, появлении признаков опийной абстиненции.

Налоксоновую
пробу не проводят пациентам с симптомами абстиненции и при выявлении опиоидов в
моче. Налоксоновую пробу можно повторить через 24 часа.

Лечение
налтрексоном начинают с осторожностью, постепенно повышая дозу. Содержимое
капсулы растворяют в 50 мл воды. Вначале назначают 25 мг налтрексона
внутрь (содержится в 25 мл исходного раствора). Врачу следует
контролировать акт проглатывания раствора препарата.

Поддерживающая терапия налтрексоном

На
следующий день после введения начальной дозы налтрексон начинают назначать по
50 мг каждые 24 часа (применения налтрексона в указанной дозе
достаточно для блокирования эффектов опиоидов, вводимых парентерально,
например, 25 мг героина, введенного внутривенно).

100 мг
налтрексона назначают каждые 2 дня или 150 мг каждые 3 дня.

Лечение алкоголизма

В
составе комбинированной терапии.

Ежедневный
прием 50 мг налтрексона, минимальный курс — 3 месяца.

Лечение
должно быть частью соответствующей программы устранения алкогольной
зависимости. На протяжении курса лечения необходимо отслеживать приверженность
всем компонентам лечения алкоголизма, влияющим на благоприятный исход.
Медикаментозное лечение рекомендуется сопровождать курсом психотерапии.

Нежелательные
явления сгруппированы в соответствии с классификацией органов и систем органов
MedDRA, в пределах каждой группы перечислены в порядке уменьшения значимости.

Частота
возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией
Всемирной Организации Здравоохранения: очень часто (≥1/10), часто
(≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко
(≥1/10000, <1/1000), очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

В
терапевтических дозах у пациентов, в организме которых не содержатся опиоиды,
налтрексон обычно не вызывает серьезных побочных эффектов.

Нарушения со стороны пищеварительной системы

Очень часто:
тошнота и/или рвота, боль в животе;

Часто: абдоминальная
боль, снижение или повышение аппетита, анорексия, диарея или запоры, сухость
слизистой оболочки полости рта. метеоризм, повышение активности «печеночных»
ферментов;

Редко: усугубление
симптомов геморроя, эрозивно‑язвенные поражения желудочно‑кишечного
тракта.

Нарушения со стороны нервной системы и органов чувств

Очень часто:
беспокойство, нервозность, необычная усталость, общая слабость, беспокойный
сон, «кошмарные» сновидения, головная боль;

Часто:
головокружение, нечеткость зрительного восприятия, спутанность сознания,
галлюцинации, угнетение центральной нервной системы;

Редко: депрессия,
бред, звон и ощущение заложенности в ушах, боль и чувство жжения в глазах,
светобоязнь, раздражительность, сонливость, дезориентация во времени и
пространстве, мигрень, обморок, астения, летаргия, тревога.

Нарушения со стороны дыхательной системы

Нечасто: кашель,
охриплость голоса, заложенность носа (гиперемия сосудов носовой полости),
затруднение дыхания, зуд в носу, ринорея, чиханье, бронхообструкция,
затруднение дыхания, одышка, носовое кровотечение, сухость в горле, повышенное
отделение слизистой мокроты, инфекции верхних дыхательных путей, синусит,
ларингит, фарингит (в т. ч. стрептококковый), назофарингит, гайморит.

Нарушения со стороны сердечно‑сосудистой системы

Нечасто: боль в груди,
повышение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, неспецифические
изменения на электрокардиограмме, флебит.

Нарушения со стороны органов зрения

Редко: конъюнктивит.

Нарушения со стороны мочеполовой системы

Часто: сексуальные
расстройства у мужчин (задержка эякуляции, снижение потенции), повышение или
снижение либидо;

Нечасто: дискомфорт при
мочеиспускании, учащение мочеиспускания, отечный синдром (отек лица, пальцев,
стоп, голеней).

Аллергические реакции

Часто: кожная сыпь,
гиперемия кожи (в т. ч. гиперемия лица), гипертермия, кожный зуд,
повышение секреции сальных желез, озноб.

Нарушения со стороны опорно‑двигательного аппарата

Очень часто:
боль в спине, скованность суставов, боль в конечностях, спазм, подергивание или
скованность мышц;

Часто: артралгия,
миалгия, артрит.

Нарушения со стороны кожных покровов:
папулезная сыпь, потница, угри, алопеция.

Прочие: сухость во рту
или жажда, боль в горле, увеличение или потеря массы тела, боль в паховой
области, увеличение лимфатических узлов, лимфоцитоз; в одном случае описано
развитие идиопатической тромбоцитопенической пурпуры на фоне предварительной
сенсибилизации к препарату.

Синдром «отмены» опиоидов:
абдоминальная боль, спазмы в эпигастральной области, беспокойство, нервозность,
усталость, раздражительность, диарея, тахикардия, гипертермия, ринорея,
чиханье, «гусиная кожа», потливость, зевота, артралгия, тошнота и/или рвота,
тремор, общая слабость.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов
усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в
инструкции, сообщите об этом врачу.

Пострегистрационный опыт применении

По
литературным данным описан единичный случай идиопатической тромбоцитопенической
пурпуры у пациента, который, возможно, был сенсибилизирован к налтрексону в
ходе предыдущего лечения. Выздоровление произошло после отмены препарата и
проведения курса кортикостероидной терапии.

Снижает
эффективность лекарственных средств, содержащих опиоиды (противокашлевые
лекарственные средства, опиоидные анальгетики, противопростудные препараты).
Там, где возможно, должны использоваться альтернативные препараты.

Гепатотоксические
лекарственные средства увеличивают (взаимно) риск поражения печени.

Дисульфирам
ингибирует микросомальное окисление в печени, вследствие чего может вызвать
повышение концентрации препаратов в плазме крови, метаболизирующихся в печени
(налтрексон), что увеличивает риск интоксикации.

Возможна
летаргия или повышенная сонливость при сочетании с тиоридазином.

Ускоряет
появление симптомов синдрома «отмены» па фоне опиоидной зависимости,
характеризующихся стойкостью и трудностью их устранения.

Налтрексон
является умеренно безопасным препаратом. Согласно исследованиям, даже большие
дозы не вызывают серьезных симптомов. При подозрении на интоксикацию следует
назначить симптоматическое лечение.

На
этапе доклинического исследования при повторном введении налтрексона в дозе
100 мг/кг, превышающей максимальную суточную дозу для человека примерно в
35 раз, не выявлено каких‑либо существенных изменений в
гематологических и биохимических показателях крови, а также в структуре
внутренних органов. Местно‑раздражающее действие налтрексон также не
оказывает.

Налтрексон
эффективен только в составе комплексной терапии зависимости.

Перед
применением необходимо исключить субклиническую печеночную недостаточность, во
время лечения следует периодически контролировать транзиторное повышение
активности трансаминаз.

Налтрексон
оказывает гепатотоксическое действие. Поэтому при длительном применении
необходимо контролировать функцию печени.

Налтрексон
назначают только после купирования абстинентного синдрома.

Препарат
начинают принимать только в специализированных учреждениях под контролем врача.
Следует внимательно следить за появлением признаков депрессии или суицидальных
мыслей у пациентов с алкогольной и/или опиоидной зависимостью, в том числе
пациентов, получающих лечение налтрексоном. Членов семей и ухаживающих за
пациентами людей следует предупредить о необходимости внимательно следить за
возникновением симптомов депрессии или суицидального поведения и немедленно
сообщать о возникновении таких симптомов лечащему врачу. Для обеспечения
эффективности лечения необходимо проведение комплексной терапии, включающей
психологическую поддержку.

Налтрексон
блокирует действие опиоидов. Блокада может быть преодолена повышением доз
опиоидов.

Пациента,
который получает лечение налтрексоном, следует предупредить о том, что
неконтролируемый прием опиоидов в этот период может привести к тяжелому
синдрому абстиненции вплоть до развития комы. Существует риск летального
исхода.

Налтрексон
оказывает гепатотоксическое действие. Поэтому при длительном применении
необходимо контролировать функцию печени.

Налтрексон
необходимо отменить не менее чем за 48 часов до хирургического
вмешательства, при котором потребуется применение опиоидных анальгетиков. В
случае необходимости проведения экстренной анальгезии с осторожностью назначают
опиоиды в повышенной дозе (для преодоления антагонизма), поскольку угнетение
дыхания при этом будет более глубоким и продолжительным. Для предотвращения
развития острого абстинентного синдрома пациенты должны как минимум за
7–10 дней прекратить прием опиоидов и лекарственных средств, их
содержащих, обязательно определение опиоидов в моче и проведение
провокационного теста с налоксоном; при несоблюдении этих требований может
проявиться абстинентный синдром.

Стойкое
снижение аппетита и прогрессирующее похудание требуют прекращения терапии.

Неэффективен
при лечении кокаиновой, а также неопиоидной лекарственной зависимости.

Возможно
развитие эозинофильной пневмонии, резистентной к антибиотикотерапии; при
развитии прогрессирующей одышки и гипоксии необходимо немедленно обратиться к
врачу.

Следует
предупреждать пациентов, что:

—       
при обращении за
медицинской помощью пациенты обязаны информировать медицинских работников о
лечении налтрексоном;

—       
в случае
появления болей в животе, потемнения мочи, пожелтения склер необходимо
прекратить прием и обратиться к врачу;

—       
при
самостоятельном употреблении героина и других опиоидов в малых дозах эффекта от
их применения не будет, а дальнейшее увеличение дозы опиоидных средств приведет
к летальному исходу (остановка дыхания).

Влияние на способность управлять
транспортными средствами, механизмами

В
период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и
занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими
повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Капсулы
50 мг.

По
10 капсул в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и
фольги алюминиевой.

1,
2 или 5 контурных ячейковых упаковок с инструкцией по применению в пачку
из картона.

По
100, 200, 300 контурных ячейковых упаковок с равным количеством инструкций
по применению, соответственно, в коробку или ящик (для стационара).

В
защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.

Хранить
в недоступном для детей месте.

3 года.

Не
применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Конкурентный антагонист опиоидных рецепторов. Устраняет центральное и периферическое действие опиоидов, в т.ч. эндогенных эндорфинов. Действует более интенсивно и длительно, чем налоксон.

При алкоголизме связывается с опиоидными рецепторами и блокирует эффекты эндорфинов. Снижает потребность в алкоголе и предотвращает рецидивы.

Длительное применение налтрексона не вызывает толерантности и зависимости.

После приема внутрь налтрексон практически полностью абсорбируется из ЖКТ. C_max налтрексона и его активного метаболита 6-β-налтрексола в плазме крови достигается через 1 ч.

При длительном применении налтрексон не кумулирует в организме, в то время как концентрация 6-β-налтрексола в плазме достигает 40%. Это объясняется тем, что T_1/2 метаболита больше, чем у налтрексона.

95% дозы налтрексона биотрансформируется в печени в фармакологически активные метаболиты, главный из которых — 6-β-налтрексол также является антагонистом опиоидов. Второй метаболит – 2-гидрокси-3-метокси-6-β-налтрексол. Налтрексон и его метаболиты подвергаются внутрипеченочной рециркуляции.

Налтрексон и его метаболиты выводятся, в основном, почками. Количество свободного налтрексона, который выводится с мочой, составляет менее 1%, а количество свободного и связанного 6-β-налтрексола составляет примерно 38%. Средний T_1/2 налтрексона – 4 ч, 6-β-налтрексола – 13 ч.

Со стороны ЦНС: возбуждение, состояние прострации, раздражительность, головокружение; редко — депрессия, паранойя, чувство усталости, спутанность сознания, дезориентация во времени и пространстве, галлюцинации, кошмарные сновидения, сонливость, понижение остроты зрения, боль и чувство жжения в глазах, светобоязнь, боль и ощущение заложенности в ушах, шум в ушах.

Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, диарея, запор; редко — сухость во рту, метеоризм, усугубление симптомов геморроя, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, повышение активности печеночных трансаминаз.

Со стороны мочевыделительной системы: редко — учащение или нарушение мочеиспускания.

Со стороны половой системы: замедленная эякуляция, уменьшение половой потенции; редко — повышение или понижение либидо.

Дерматологические реакции: сыпь; редко — повышение секреции сальных желез, эпидермофития стоп, изменения кожи, соответствующие 1-й стадии отморожения.

Со стороны дыхательной системы: редко — гиперемия сосудов носовой полости, носовое кровотечение, ринорея, чиханье, сухость в горле, повышенное слизеотделение, синусит, затрудненное дыхание, трахеофония, кашель, одышка.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — флебит, отеки, повышение АД, неспецифические изменения кардиограммы, тахикардия, чувство жара в конечностях, ощущение внезапного прилива крови к лицу.

Прочие: возможно чувство озноба; редко — повышение или потеря аппетита, увеличение массы тела, патологическая зевота, лихорадка, боль в паховой области, увеличение лимфатических узлов, лимфоцитоз; описан один случай идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у больного, который, по-видимому, был сенсибилизирован к налтрексону в ходе предыдущего лечения.

Повышенная чувствительность к налтрексону; пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, в т.ч. пациенты с текущей физической опиоидной зависимостью; пациенты в состоянии острой отмены опиоидов (опиоидный абстинентный синдром); пациенты, не прошедшие провокационную пробу налоксоном или имеющие положительный результат анализа на наличие опиоидов в моче; тяжелые нарушения функции печени (включая острый гепатит и печеночную недостаточность); беременность, период лактации (грудного вскармливания); детский и подростковый возраст до 18 лет.

С осторожностью: нарушения функции печени и/или почек.

Налтрексон можно применять только в случаях, когда пациент не принимает опиоидные анальгетики по крайней мере 7-10 дней.

С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями функции печени и/или почек.

Налтрексон следует отменить не менее чем за 48 ч до хирургического вмешательства, при котором потребуется применение опиоидных анальгетиков.

Прием чрезмерных доз налтрексона может привести к гепатоцеллюлярным нарушениям. Назначение налтрексона пациентам с острыми заболеваниями печени должно быть тщательно продумано и обосновано, принимая во внимание риск возникновения нарушений функции печени. При применении в рекомендованных дозах налтрексон не является гепатотоксичным. Пациентов следует предупредить о риске возникновения нарушений печени и рекомендовать обращаться за медицинской помощью в случае возникновения симптомов гепатита. При возникновении таких симптомов лечение налтрексоном следует прекратить. В период лечения рекомендуется регулярный контроль функции печени.

Необходимо иметь в виду, что при применении налтрексона вероятность полного восстановления от опиоидной зависимости вариабельна.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В период применения налтрексона пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Через час или позже

Через 30 минут или позже

Коды МКБ-10

Сертификаты

Фото

Внешний вид товара может отличаться от изображённого на фотографии