Мироналп таблетки инструкция по применению

Миродеп лонг — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер

ЛП-004165

Торговое наименование препарата

Вальпроевая кислота

Международное непатентованное наименование

Вальпроевая кислота

Лекарственная форма

таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой

Состав

На одну таблетку:

Описание

Продолговатые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета с риской. На поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противоэпилептическое средство

Код АТХ

N03AG01

Фармакодинамика:

Противоэпилептический препарат, оказывающий центральное миорелаксирующее и седативное действие.

Проявляет противоэпилептическую активность при различных типах эпилепсий.

Основной механизм действия, по-видимому, связан с повышением содержания гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе (ЦНС) и активированием ГАМК-ергической передачи.

Фармакокинетика:

Абсорбция

Биодоступность вальпроата натрия и вальпроевой кислоты при приеме внутрь близка к 100%.

При приеме вальпроевой кислоты в дозе 1000 мг/сут минимальная плазменная концентрация (C_min) составляет 44,7±9,8 мкг/мл, а максимальная плазменная концентрация (С_mах) составляет 81,6±15,8 мкг/мл. Время достижения максимальной плазменной концентрации (Т_mах) составляет 6,58±2,23 ч. Равновесная концентрация (C_ss) достигается в течение 3-4 дней регулярного приема препарата.

Средний терапевтический диапазон сывороточных концентраций вальпроевой кислоты составляет 50-100 мг/л. При обоснованной необходимости достижения более высоких концентраций в плазме крови следует тщательно взвешивать соотношение ожидаемой пользы и риска возникновения побочных эффектов, в особенности дозозависимых, т.к. при концентрациях свыше 100 мкг/мл ожидается увеличение побочных эффектов вплоть до развития отравления. При плазменной концентрации свыше 159 мкг/мл требуется снижение дозы препарата.

Распределение

Объем распределения вальпроевой кислоты зависит от возраста и обычно составляет 0,13-0,23 л/кг массы тела или, у пациентов молодого возраста, 0,13-0,19 л/кг массы тела. Связь с белками плазмы крови (в основном, с альбумином) — высокая, достигает 90-95%) и является дозозависимой и насыщаемой. У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной и печеночной недостаточностью связь с белками плазмы крови уменьшается. При тяжелой форме почечной недостаточности концентрация терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты может повышаться до 8,5-20%.

При гипопротеинемии общая концентрация вальпроевой кислоты (свободная и связанная с белками плазмы крови фракции) может как не меняться, так и снижаться из-за увеличения метаболизма свободной фракции вальпроевой кислоты.

Вальпроевая кислота проникает в спинномозговую жидкость и в ткани головного мозга. Концентрация вальпроевой кислоты в ликворе составляет 10% от таковой в сыворотке крови.

Вальпроевая кислота проникает в грудное молоко. При достижении C_ss концентрация вальпроевой кислоты в грудном молоке составляет от 1 до 10% от ее концентрации в сыворотке крови.

Метаболизм

Метаболизм вальпроевой кислоты осуществляется в печени путем глюкуронирования, а также бета-, омега- и омега₁-окисления. Выявлено более 20 метаболитов. Метаболиты, образовавшиеся после омега-окисления, обладают гепатотоксическим действием. Вальпроевая кислота не индуцирует ферменты, входящие в метаболическую систему цитохрома Р450: в отличие от большинства других противоэпилептических препаратов, вальпроевая кислота не влияет на интенсивность, как собственного метаболизма, так и на степень метаболизма таких веществ как эстрогены, прогестагены и непрямые антикоагулянты.

Выведение

После конъюгации с глюкуроновой кислотой и бета-окисления вальпроевая кислота выводится преимущественно почками. Менее 5% вальпроевой кислоты выводится почками в неизмененном виде.

Плазменный клиренс вальпроевой кислоты у пациентов с эпилепсией составляет 12,7 мл/мин.

Период полувыведения (Т_1/2) составляет 15-17 ч. При одновременном приеме вальпроевой кислоты с противоэпилептическими препаратами, индуцирующими микросомальные ферменты печени, плазменный клиренс вальпроевой кислоты увеличивается, а Т_1/2 уменьшается, выраженность этих изменений зависит от степени индукции микросомальных ферментов печени другими противоэпилептическими препаратами.

При передозировке наблюдается удлинение Т_1/2 до 30 ч.

Гемодиализу подвергается только свободная фракция вальпроевой кислоты в крови (10%).

Другие группы пациентов

Значения Т_1/2 у детей старше 2-х месячного возраста близки к таковым у взрослых.

У пациентов с проявлениями печеночной недостаточности Т_1/2 вальпроевой кислоты увеличивается.

При увеличении объема распределения вальпроевой кислоты в III триместре беременности, увеличивается ее почечный и печеночный клиренс. При этом на фоне приема препарата в неизменной дозе, возможно снижение сывороточных концентраций вальпроевой кислоты. При беременности может изменяться связь вальпроевой кислоты с белками плазмы крови, что может приводить к увеличению содержания в сыворотке крови терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты.

Таблетки вальпроевой кислоты в форме пролонгированного действия по сравнению с формой, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, в эквивалентных дозах характеризуются следующим:

— отсутствием времени задержки всасывания после приема;

— продленной абсорбцией;

— идентичной биодоступностью;

— меньшим значением С_mах (снижение С_mах примерно на 25%), но с более стабильной фазой плато от 4 до 14 часов после приема;

— более линейной корреляцией между дозой и концентрацией препарата в плазме крови.

Показания:

У взрослых:

— Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами);

— Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами);

— Для лечения и профилактики биполярных аффективных расстройств.

У детей

— Для лечения генерализованных эпилептических приступов: клонических, тонических, тонико-клонических, абсансов, миоклонических, атонических; синдрома Леннокса-Гасто (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами);

— Для лечения парциальных эпилептических приступов: парциальных приступов с вторичной генерализацией или без нее (в монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами).

Противопоказания:

— Повышенная чувствительность к вальпроату натрия, вальпроевой кислоте, вальпроату семинатрия, вальпромиду или к какому-либо из компонентов препарата;

— острый гепатит;

— хронический гепатит;

— тяжелые заболевания печени (особенно лекарственный гепатит) в анамнезе у пациента и/или его близких кровных родственников;

— тяжелые поражения печени с летальным исходом при применении вальпроевой кислоты у близких кровных родственников пациента;

— тяжелые нарушения функции печени или поджелудочной железы;

— печеночная порфирия;

— установленные митохондриальные заболевания, вызванные мутациями ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG), например, синдром Альперса-Хуттенлохера, и подозрение на заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы, у детей младше 2-летнего возраста (относится к применению лекарственных форм вальпроевой кислоты, которые предназначены для приема детьми) (см. раздел «Особые указания»);

— пациенты с установленными нарушениями карбамидного цикла (цикла мочевины) (см. раздел «Особые указания»);

— одновременный прием с мефлохином, с препаратами зверобоя продырявленного;

— детский возраст до 6 лет (риск попадания таблетки в дыхательные пути при глотании).

С осторожностью:

— Заболевания печени и поджелудочной железы в анамнезе;

— беременность;

— врожденные ферментопатии;

— угнетение костномозгового кроветворении (лейкопения, тромбоцитопения, анемия);

— почечная недостаточность (требуется коррекция доз);

— гипопротеинемия (см. разделы «Фармакокинетика», «Способ применения и дозы»);

— одновременный прием нескольких противосудорожных препаратов (из-за повышенного риска поражения печени);

— одновременный прием препаратов, провоцирующих судорожные припадки или снижающих порог судорожной готовности, таких как трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные фенотиазина, производные бутерофенона, хлорохин, бупропион, трамадол (риск развития судорожных припадков);

— одновременный прием нейролептиков, ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), антидепрессантов, бензодиазепинов (возможность усиления их эффектов);

— одновременный прием фенобарбитала, примидона, фенитоина, ламотриджина, зидовудина, фелбамата, ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, циметидина, эритромицина, карбапенемов, рифампицина, нимодипина, руфинамида (особенно у детей), ингибиторов протеаз (лопинавира, ритонавира), колестирамина (в связи с потенциальной возможностью фармакокинетического взаимодействия на уровне метаболизма или на уровне связи с белками плазмы крови возможно изменение плазменных концентраций этих препаратов и/или вальпроевой кислоты (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»);

— одновременное назначение карбамазепина (повышение риска развития токсических эффектов карбамазепина и снижения плазменной концентрации вальпроевой кислоты);

— одновременный прием топирамата или ацетазаломида (риск развития энцефалопатии);

— имеющаяся недостаточность карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II (более высокий риск развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты).

Беременность и лактация:

Фертильность

В связи с возможностью развития нежелательных эффектов со стороны эндокринной системы и половых органов у женщин (таких как дисменорея, аменорея, поликистоз яичников, гиперандрогения) возможно снижение фертильности у женщин (см. раздел «Побочное действие»).

У мужчин вальпроевая кислота может уменьшать подвижность сперматозоидов и вызывать мужское бесплодие (см. раздел «Побочное действие»). Нарушения фертильности обратимы после прекращения лечения.

Беременность

Риск, связанный с развитием эпилептических припадков во время беременности

Во время беременности развитие генерализованных тонико-клонических эпилептических припадков, эпилептического статуса с развитием гипоксии могут представлять собой риск как для матери, так и для плода в связи с возможностью летального исхода.

Риск, связанный с применением вальпроевой кислоты во время беременности

Экспериментальные исследования по изучению репродуктивной токсичности, проведенные на лабораторных мышах, крысах и кроликах, продемонстрировали наличие у вальпроевой кислоты тератогенного действия.

Врожденные пороки развития

Имеющиеся клинические данные подтверждают, что у детей, родившихся у матерей, принимавших во время беременности вальпроевую кислоту, наблюдались пороки развития нервной трубки, черепно-лицевые деформации, пороки развития конечностей, сердечно-сосудистой системы, гипоспадия, а также развитие множественных пороков внутриутробного развития, затрагивающих разные системы органов.

Данные мета-анализа показали, что частота врожденных пороков развития у детей, рожденных матерями с эпилепсией, которые получали во время беременности монотерапию вальпроевой кислотой, составляла 10,73% и имеет дозозависимый характер. Риск возникновения данных пороков был: примерно в 1,5 раза выше, по сравнению с монотерапией фенитоином; примерно в 2,3 раза выше, по сравнению с монотерапией карбамазепином или фенобарбиталом; примерно в 3,7 раза выше, по сравнению с монотерапией ламотриджином.

Имеющиеся данные предполагают существование взаимосвязи между внутриутробным воздействием вальпроевой кислоты и риском задержки развития (в частности, снижения вербального IQ) у детей, родившихся у матерей с эпилепсией, принимавших вальпроевую кислоту во время беременности. Задержка развития часто сочетается с пороками развития и явлениями дисформизма. Однако, в случаях задержки развития у таких детей трудно точно установить причинно-следственную связь с приемом вальпроевой кислоты из-за возможности одновременного воздействия других факторов, таких как низкий уровень интеллекта матери или обоих родителей; генетические, социальные факторы, факторы внешней среды; недостаточная эффективность лечения, направленного на предотвращение эпилептических приступов у матери во время беременности.

Также сообщалось о развитии различных аутистических расстройств у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию вальпроевой кислоты.

Как монотерапия вальпроевой кислотой, так и комбинированная терапия с включением вальпроевой кислоты, ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности, но, по имеющимся данным, комбинированная противоэпилептическая терапия, включающая вальпроевую кислоту, ассоциируется с более высоким риском неблагоприятного исхода беременности по сравнению с монотерапией вальпроевой кислотой (т.е. риск развития нарушений у плода меньше при применении вальпроевой кислоты в монотерапии). Факторами риска возникновения пороков развития плода являются: доза более 1000 мг/сутки (но меньшая доза не исключает этого риска) и сочетание вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами.

В связи с вышеизложенным, препарат Вальпроевая кислота не должен применяться во время беременности и у женщин с детородным потенциалом без крайней необходимости. Его применение возможно, например, в ситуациях, когда другие противоэпилептические препараты не эффективны или пациентка их не переносит.

Вопрос о необходимости применения препарата или возможности отказа от его применения должен решаться до начала применения препарата или пересматриваться в случае если женщина, принимающая вальпроевую кислоту, планирует беременность. Женщины с детородным потенциалом должны использовать эффективные способы контрацепции во время лечения вальпроевой кислотой.

Женщины с детородным потенциалом должны быть проинформированы о рисках и пользе от применения вальпроевой кислоты во время беременности.

Если женщина планирует беременность или у нее диагностирована беременность, следует провести переоценку необходимости лечения вальпроевой кислотой в зависимости от показаний:

— при показании биполярные расстройства следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения вальпроевой кислотой;

— при показании эпилепсия вопрос о продолжении лечения вальпроевой кислотой или ее отмене решается после переоценки соотношения пользы и риска. Если после переоценки соотношения пользы и риска лечение препаратом все-таки должно продолжиться во время беременности, то рекомендуется применять его в минимальной эффективной суточной дозе, разделенной на несколько приемов. Следует отметить, что при беременности предпочтительным является применение лекарственных форм препарата пролонгированного высвобождения.

Для уменьшения риска возникновения пороков развития нервной трубки до наступления беременности следует начать прием фолиевой кислоты (в дозе 5 мг/сут).

Следует проводить постоянную (в том числе и в III триместре беременности) специальную пренатальную диагностику для выявления возможных пороков формирования нервной трубки или других пороков развития плода, включающую подробное ультразвуковое исследование.

Риск для новорожденных

У новорожденных, матери которых принимали вальпроевую кислоту во время беременности, отмечалось развитие единичных случаев:

— геморрагического синдрома, связанного с тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и/или снижением содержания других факторов свертывания крови. Также были зарегистрированы случаи афибриногенемии с летальным исходом. Этот геморрагический синдром следует отличать от дефицита витамина К, вызываемого фенобарбиталом и другими индукторами микросомальных ферментов печени. Поэтому у новорожденных, рожденных матерями, получавшими во время беременности лечение препаратами вальпроевой кислоты, следует обязательно проводить коагуляционные тесты (определять количество тромбоцитов в периферической крови, плазменную концентрацию фибриногена, факторы свертывания крови и коагулограмму);

— гипогликемии у новорожденных, матери которых принимали вальпроевую кислоту во время III триместра беременности;

— гипотиреоза;

— синдрома отмены (появление ажитации, раздражительности, гиперрефлексии, дрожания, гиперкинезии, нарушений мышечного тонуса, тремора, судорог и затруднений при вскармливании).

Период грудного вскармливания

Экскреция вальпроевой кислоты в грудное молоко — низкая, ее концентрация в молоке составляет 1-10% от ее концентрации в сыворотке крови.

Имеются ограниченные клинические данные по применению вальпроевой кислоты в период грудного вскармливания, в связи с чем его использование в этот период не рекомендуется.

Исходя из данных литературы и небольшого клинического опыта, при монотерапии вальпроевой кислотой матери могут планировать грудное вскармливание, но при этом следует принимать во внимание профиль побочных эффектов препарата, особенно вызываемые им гематологические нарушения.

Способ применения и дозы:

Внутрь, не раздавливая и не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Суточная доза подбирается лечащим врачом индивидуально.

Препарат «Вальпроевая кислота» предназначен только для взрослых и детей старше 6 лет с массой тела более 17 кг. Данная лекарственная форма не рекомендуется детям младше 6 лет из-за риска попадания таблетки в дыхательные пути при глотании. Для облегчения проглатывания и приема индивидуально подобранной дозы таблетку молено делить на несколько частей.

Препарат Вальпроевая кислота представляет собой таблетки пролонгированного действия.

Замедленное высвобождение позволяет избежать резких подъемов концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови после приема и более длительно поддерживает постоянную концентрацию вальпроевой кислоты в крови в течение суток.

Режим дозирования при эпилепсии

Следует подбирать минимальную эффективную для предотвращения развития приступов эпилепсии дозу препарата, особенно во время беременности. Суточная доза должна подбираться в соответствии с возрастом и массой тела. Рекомендовано ступенчатое (постепенное) увеличение дозы до достижения минимальной эффективной дозы.

В связи с тем, что не установлено прямой взаимосвязи между величиной суточной дозы, плазменными концентрациями и терапевтическим эффектом препарата, оптимальную дозу определяют по клиническому ответу. Определение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови может послужить дополнением к клиническому наблюдению, если эпилепсия не поддается контролю или имеется подозрение на развитие побочных эффектов. Диапазон терапевтической концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови составляет 40-100 мкг/мл (300-700 мкмоль/л).

При монотерапии начальная доза обычно составляет 5-10 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела, которую постепенно повышают каждые 4-7 дней из расчета 5 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела до дозы, необходимой для достижения контроля над приступами эпилепсии.

Средние суточные дозы (при длительном применении):

— для детей 6-14 лет (масса тела 20-30 кг) — 30 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (600-1200 мг);

— для подростков (масса тела 40-60 кг) — 25 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1000-1500 мг);

— для взрослых и пациентов пожилого возраста (масса тела от 60 кг и выше) — в среднем 20 мг вальпроевой кислоты на кг массы тела (1200-2100 мг).

Несмотря на то, что при расчете суточной дозы препарата учитывается возраст и масса тела пациента, следует принимать во внимание широкий спектр индивидуальной чувствительности к вальпроату.

В случае если эпилепсия не поддается контролю при назначении вышеуказанных доз, их можно увеличить при обеспечении медицинского контроля над состоянием пациента и определении концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови.

В некоторых случаях полный терапевтический эффект вальпроевой кислоты проявляется не сразу, а развивается в течение 4-6 недель. Учитывая это обстоятельство, не следует увеличивать суточную дозу выше рекомендуемой средней суточной дозы раньше указанного срока.

Суточная доза препарата может быть разделена на 1-2 приема, предпочтительно во время еды.

Однократное применение препарата возможно при хорошо контролируемой эпилепсии. Большинство пациентов, которые уже принимают вальпроевую кислоту в виде лекарственных форм непролонгированного действия, могут быть переведены на таблетки пролонгированного действия (одномоментно или в течение нескольких дней), при этом пациенты должны принимать ранее подобранную суточную дозу.

Для пациентов, принимавших ранее другие противоэпилептические препараты, рекомендован постепенный перевод на прием вальпроевой кислоты примерно в течение 2 недель. При этом необходимо сразу же снижать дозу ранее принимавшегося противоэпилептического препарата, особенно фенобарбитала. Не следует резко прекращать прием другого противоэпилептического препарата.

Так как другие противоэпилептические препараты могут обратимо индуцировать активность микросомальных ферментов печени, следует в течение 4-6 недель после приема последней дозы этих противоэпилептических препаратов мониторировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты, и, при необходимости (по мере уменьшения индуцирующего их метаболизм эффекта этих препаратов) снижать суточную дозу вальпроевой кислоты.

При необходимости комбинации вальпроевой кислоты с другими противоэпилептическими препаратами их следует добавлять к лечению постепенно (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Режим дозирования при маниакальных эпизодах при биполярных расстройствах

Взрослые

Рекомендованная начальная суточная доза составляет 750 мг. В клинических исследованиях начальная доза, составлявшая 20 мг вальпроата натрия на кг массы тела, также показала приемлемый профиль безопасности.

Формы выпуска с пролонгированным высвобождением можно принимать 1 или 2 раза в сутки. Доза препарата должна увеличиваться как можно быстрее до достижения минимальной терапевтической дозы, которая вызывает желаемый клинический эффект. Среднесуточная доза составляет 1000-2000 мг вальпроата натрия. Пациенты, получающие суточную дозу выше 45 мг/кг, должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.

Продолжение лечения маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах должно проводиться путем приема индивидуально подобранной минимальной эффективной дозы.

Дети и подростки

Эффективность и безопасность применения вальпроевой кислоты при лечении маниакальных эпизодов при биполярных расстройствах у пациентов моложе 18 лет не изучена.

Применение препарата у пациентов особых групп

Дети и подростки женского пола, женщины с детородным потенциалом и беременные женщины

Лечение препаратом Вальпроевая кислота следует начинать под наблюдением специалиста, имеющего опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств. Лечение следует начинать только в том случае, если другие виды лечения неэффективны или не переносятся (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания», «Особые указания»), а при регулярном пересмотре лечения следует тщательно повторно оценивать соотношение пользы и риска. Предпочтительным является применение вальпроевой кислоты в монотерапии и в наименьших дозах и, если возможно, в лекарственных формах с пролонгированным высвобождением. Во время беременности суточная доза должна делиться, как минимум, на 2 разовые дозы.

Пожилые пациенты

Хотя у пожилых пациентов имеются изменения фармакокинетики вальпроевой кислоты, они имеют ограниченную клиническую значимость, и доза вальпроевой кислоты у пожилых пациентов должна подбираться в соответствии с достижением обеспечения контроля над приступами эпилепсии.

Почечная недостаточность и/или гипопротеинемия

У пациентов с почечной недостаточностью и/или гипопротеинемией следует учитывать возможность увеличения концентрации терапевтически активной (свободной) фракции вальпроевой кислоты в плазме крови, и, при необходимости, уменьшать дозу вальпроевой кислоты, ориентируясь при подборе дозы, главным образом, на клиническую картину, а не на общее содержание вальпроевой кислоты в плазме крови (свободной фракции и фракции, связанной с белками плазмы крови), во избежание возможных ошибок в подборе дозы.

Побочные эффекты:

Частота развития побочных действий после применения препарата классифицирована согласно рекомендациям ВОЗ: очень частые — ≥10%; частые — ≥1% и <10%; нечастые — ≥0,1% и <1%; редкие — ≥0,01% и <0,1%; очень редкие — <0,01%; неизвестная частота — на основе имеющихся данных частота не может быть оценена.

Врожденные, наследственные и генетические нарушения: тератогенное действие (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования (включая кисты и полипы): редкие — миелодиспластический синдром.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: частые — анемия, тромбоцитопения (см. раздел «Особые указания»); нечастые — панцитопения, лейкопения, нейтропения (лейкопения и панцитопения могут быть как с депрессией костного мозга, так и без нее. После отмены препарата картина крови возвращается к норме); редкие — нарушения костномозгового кроветворения, включая изолированную аплазию/гипоплазию эритроцитов, агранулоцитоз, макроцитарную анемию, макроцитоз, снижение содержания факторов свертывания крови (как минимум, одного), отклонение от нормы показателей свертываемости крови (таких как увеличение протромбинового времени, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, увеличение тромбинового времени, увеличение МНО (международное нормализованное отношение) (см. разделы «Применение при беременности и в период грудного вскармливания», «Особые указания»).

Появление спонтанных экхимозов и кровотечений свидетельствует о необходимости отмены препарата и проведении обследования.

Нарушения со стороны эндокринной системы: нечастые — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), гиперандрогения (гирсутизм, вирилизация, акне, алопеция по мужскому типу и/или повышение концентраций андрогенов в крови); редкие — гипотиреоз (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: частые — гипонатриемия, увеличение массы тела (следует тщательно мониторировать динамику массы тела, т.к. ее увеличение является фактором, способствующим развитию синдрома поликистозных яичников); редкие — гипераммониемия (изолированная и умеренная без изменения показателей функции печени, которые не требуют прекращения лечения. Также сообщалось о возникновении гипераммониемии, сопровождающейся проявлением неврологической симптоматики: энцефалопатия, рвота, атаксия и другие неврологические симптомы — которая требовала прекращения приема вальпроевой кислоты и проведения дополнительного обследования) (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения психики: частые — состояние спутанности сознания, галлюцинации, агрессивность^*), ажитация^*), нарушение внимания, депрессия (при комбинировании вальпроевой кислоты с другими противосудорожными препаратами); редкие — поведенческие расстройства^*), психомоторная гиперактивность^*), нарушения способности к обучению^*), депрессия (при монотерапии вальпроевой кислотой).

Нарушения со стороны нервной системы: очень частые — тремор; частые — экстрапирамидные расстройства, ступор^**), сонливость, судороги^**), нарушения памяти, головная боль, нистагм; нечастые — кома^**), энцефалопатия^**), летаргия^**), обратимый паркинсонизм, атаксия, парестезия; редкие — обратимая деменция, сочетающаяся с обратимой атрофией головного мозга, когнитивные расстройства; неизвестная частота — седация.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частые — обратимая или необратимая глухота.

Нарушения со стороны органа зрения: неизвестная частота — диплопия.

Нарушения со стороны сосудов: частые — кровотечения и кровоизлияния (см. разделы «Применение при беременности и в период грудного вскармливания», «Особые указания»); нечастые — васкулит.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечастые — плевральный выпот.

Нарушения со стороны пищеварительной системы: очень частые — тошнота; частые — рвота, изменения десен (главным образом, гиперплазия десен), стоматит, боли в эпигастрии, диарея, которые часто возникают у некоторых пациентов в начале лечения, но, как правило, исчезают через несколько дней и не требуют прекращения терапии, (частые реакции со стороны пищеварительной системы можно снизить, принимая препарат во время или после еды); нечастые — панкреатит, иногда с летальным исходом (развитие панкреатита возможно в течение первых 6 месяцев лечения. В случае возникновения острой боли в животе необходимо контролировать активность сывороточной амилазы, см. раздел «Особые указания»); неизвестная частота — спазмы в животе, анорексия, повышение аппетита.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: частые — поражения печени: отклонение от нормы показателей функционального состояния печени, таких как снижение протромбинового индекса, особенно в сочетании со значительным снижением содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличением концентрации билирубина и повышением активности «печеночных» трансаминаз в крови; печеночная недостаточность, в исключительных случаях со смертельным исходом; необходим контроль пациентов на предмет развития возможных нарушений функции печени (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: частые — реакции гиперчувствительности (крапивница, зуд), алопеция (преходящая и/или дозозависимая), включая андрогенную алопецию на фоне развившихся гиперандрогении, поликистоза яичников и алопецию на фоне развившегося гипотиреоза, нарушения со стороны ногтей и ногтевого ложа; нечастые — ангионевротический отек, сыпь, нарушения со стороны волос (нормальной структуры волос, изменение цвета волос, ненормальный рост волос — исчезновение волнистости и курчавости волос или, наоборот, появление курчавости волос у лиц с изначально прямыми волосами), гирсутизм, акне; редкие — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, синдром лекарственной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (DRESS- синдром).

Нарушения со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: нечастые — уменьшение минеральной плотности костной ткани, остеопения, остеопороз и переломы у пациентов длительно принимающих вальпроевую кислоту (механизм влияния вальпроевой кислоты на метаболизм костной ткани не установлен); редкие — системная красная волчанка (см. раздел «Особые указания»), рабдомиолиз (см. разделы «С осторожностью», «Особые указания»).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечастые — почечная недостаточность; редкие — энурез, тубулоинтерстициальный нефрит, обратимый синдром Фанкони (комплекс биохимических и клинических проявлений поражения проксимальных почечных канальцев с нарушением канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната), механизм развития которого пока не известен.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: частые — дисменорея; нечастые — аменорея; редкие — мужское бесплодие, поликистоз яичников; неизвестная частота — нерегулярные менструации, увеличение молочных желез, галакторея.

Общие расстройства: нечастые — гипотермия, нетяжелые периферические отеки.

Лабораторные и инструментальные данные: редкие — дефицит биотина/недостаточность биотинидазы.

^*) Нежелательные реакции, в основном, наблюдавшиеся у пациентов детского возраста.

^**)Ступор и летаргия иногда приводили к преходящей коме/энцефалопатии и были или изолированными, или сочетались с учащением судорожных приступов на фоне лечения, а также уменьшались при отмене препарата или при уменьшении его дозы. Большая часть подобных случаев была описана на фоне комбинированной терапии, особенно при одновременном применении фенобарбитала или топирамата, или после резкого увеличения дозы вальпроевой кислоты.

Передозировка:

Симптомы

Клинически острая массивная передозировка обычно протекает в виде комы с гипотонией мышц, гипорефлексией, миозом, угнетением дыхания, метаболическим ацидозом, чрезмерным снижением артериального давления и сосудистым коллапсом/шоком. Описывались единичные случаи внутричерепной гипертензии, связанной с отеком головного мозга.

Присутствие натрия в составе препаратов вальпроевой кислоты при их передозировке может приводить к развитию гипернатриемии.

При массивной передозировке возможен летальный исход, однако обычно прогноз благоприятный.

Симптомы передозировки могут варьировать, сообщалось о развитии судорожных припадков при очень высоких плазменных концентрациях вальпроевой кислоты.

Лечение

Неотложная помощь в стационаре должна быть следующая: промывание желудка, которое эффективно в течение 10-12 часов после приема препарата. Для уменьшения всасывания вальпроевой кислоты может быть эффективным назначение активированного угля, в том числе его введение через назогастральный зонд. Требуется мониторинг состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем и поддержание эффективного диуреза, необходимо контролировать функции печени и поджелудочной железы. При угнетении дыхания может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких. В отдельных случаях положительный эффект давал прием налоксона. В очень тяжелых случаях используют гемодиализ и гемоперфузию.

Взаимодействие:

Влияние вальпроевой кислоты на другие препараты

Нейролептики, ингибиторы МАО, антидепрессанты, бензодиазепины

Вальпроевая кислота может усиливать действие других психотропных лекарственных средств: нейролептиков, ингибиторов МАО, антидепрессантов и бензодиазепинов — в случае их одновременного применения показано тщательное медицинское наблюдение и, при необходимости, коррекция доз.

Препараты лития

Вальпроевая кислота не влияет на сывороточные концентрации лития.

Фенобарбитал

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации фенобарбитала (за счет уменьшения его печеночного метаболизма), в связи с чем возможно развитие седативного действия последнего, особенно у детей. Рекомендуется постоянное медицинское наблюдение за пациентом в течение первых 15 дней комбинированной терапии с немедленным снижением дозы фенобарбитала в случае развития седативного действия и, при необходимости, определение плазменных концентраций фенобарбитала.

Примидон

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации примидона с усилением его побочных эффектов (таких как седативное действие); при длительном лечении эти симптомы исчезают. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентами, особенно в начале комбинированной терапии, при необходимости, с коррекцией дозы примидона.

Фенитоин

Вальпроевая кислота снижает общие плазменные концентрации фенитоина. Кроме того, вальпроевая кислота повышает концентрацию свободной фракции фенитоина с возможностью развития симптомов передозировки (за счет вытеснения фенитоина из связи с белками плазмы крови и замедления его печеночного катаболизма). Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за пациентом и определение концентраций фенитоина и его свободной фракции в плазме крови.

Карбамазепин

При одновременном применении вальпроевой кислоты и карбамазепина сообщалось о возникновении клинических проявлений токсичности карбамазепина, т.к. вальпроевая кислота может потенцировать токсические эффекты карбамазепина. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за состоянием пациента, особенно в начале комбинированной терапии, и в случае необходимости — коррекция дозы карбамазепина.

Ламотриджин

Вальпроевая кислота замедляет метаболизм ламотриджина в печени и увеличивает его Т_1/2 почти в 2 раза. Это взаимодействие может приводить к увеличению токсичности ламотриджина, в частности, к развитию тяжелых кожных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение и, при необходимости, коррекция (снижение) дозы ламотриджина.

Зидовудин

Вальпроевая кислота увеличивает плазменные концентрации зидовудина, что приводит к увеличению токсичности последнего.

Фелбамат

Вальпроевая кислота может снижать средние значения клиренса фелбамата на 16%.

Оланзапин

Вальпроевая кислота может уменьшать плазменные концентрации оланзапина.

Руфинамид

Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменной концентрации руфинамида. Это увеличение зависит от концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Следует соблюдать осторожность, в особенности у детей, т.к. этот эффект более выражен в этой популяции.

Нимодипин (для приема внутрь и, по экстраполяции, раствор для парентерального введения)

Усиление гипотензивного эффекта нимодипина в связи с повышением его плазменной концентрации (ингибирование метаболизма нимодипина вальпроевой кислотой).

Темозоломид

Совместный прием темозоломида с вальпроевой кислотой приводит к слабовыраженному, но статистически значимому, снижению клиренса темозоломида.

Пропофол

Вальпроевая кислота может приводить к увеличению плазменных концентраций пропофола. Следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы пропофола при его одновременном применении с вальпроевой кислотой.

Влияние других препаратов на вальпроевую кислоту

Противоэпилептические препараты, способные индуцировать микросомальные ферменты печени (включая фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин)

Снижают плазменные концентрации вальпроевой кислоты. В случае комбинированной терапии требуется корректировка дозы вальпроевой кислоты в зависимости от клинической реакции организма и концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови. Концентрация метаболитов вальпроевой кислоты в плазме крови может быть увеличена в случае ее одновременного применения с фенитоином или фенобарбиталом. Поэтому пациенты, получающие лечение этими двумя препаратами, должны тщательно мониторироваться на предмет признаков и симптомов гипераммониемии, т.к. некоторые метаболиты вальпроевой кислоты могут ингибировать ферменты карбамидного цикла (цикла мочевины).

Фелбамат

При сочетании фелбамата и вальпроевой кислоты клиренс вальпроевой кислоты снижается на 22-50% и, соответственно, увеличиваются плазменные концентрации вальпроевой кислоты. Следует контролировать плазменные концентрации вальпроевой кислоты.

Мефлохин

Мефлохин ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты и сам способен вызывать судороги, поэтому при их одновременном применении возможно развитие эпилептического припадка.

Препараты Зверобоя продырявленного

При одновременном применении вальпроевой кислоты и препаратов Зверобоя продырявленного возможно снижение противосудорожного действия вальпроевой кислоты.

Препараты, имеющие высокую и сильную связь с белками плазмы крови (ацетилсалициловая кислота)

При одновременном применении с вальпроевой кислотой возможно повышение концентрации свободной фракции вальпроевой кислоты.

Циметидин, эритромицин

Сывороточные концентрации вальпроевой кислоты могут увеличиваться в случае одновременного применения циметидина и эритромицина (в результате замедления ее печеночного метаболизма).

Непрямые антикоагулянты, включая варфарин и другие производные кумарины

При одновременном применении вальпроевой кислоты и непрямых антикоагулянтов требуется тщательный контроль протромбинового индекса.

Карбапенемы (панипенем, меропенем, имипенем)

Вызывают быстрое и интенсивное снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме крови на 60-100% за 2 дня совместной терапии, что приводит иногда к возникновению судорог. Следует избегать одновременного применения карбапенемов у пациентов с подобранной дозой вальпроевой кислоты. Если нельзя избежать лечения карбапенемами, следует проводить тщательный мониторинг плазменных концентраций вальпроевой кислоты.

Рифампицин

Рифампицин снижает плазменные концентрации вальпроевой кислоты, приводя к потере ее терапевтического эффекта. Поэтому может потребоваться увеличение дозы вальпроевой кислоты при одновременном применении рифампицина.

Ингибиторы протеаз

Ингибиторы протеаз, такие как лопинавир, ритонавир, снижают плазменную концентрацию вальпроевой кислоты при одновременном с ней применением.

Колестирамин

Колестирамин может приводить к снижению плазменных концентраций вальпроевой кислоты при одновременном с ней применением.

Другие взаимодействия

Топирамат или ацетазоламид

Одновременное применение вальпроевой кислоты и топирамата или ацетазоламида ассоциировалось с энцефалопатией и/или гипераммониемией. Пациентам рекомендовано находиться под тщательным медицинским наблюдением на предмет развития гипераммониемической энцефалопатии.

Кветиапин

Одновременное применение вальпроевой кислоты и кветиапина может повышать риск развития нейтропении/лейкопении.

Эстроген-прогестагенные препараты

Вальпроевая кислота не обладает способностью индуцировать ферменты печени, и, вследствие этого, не уменьшает эффективность эстроген-прогестагенных препаратов у женщин, применяющих гормональные способы контрацепции.

Этанол и другие потенциально гепатотоксичные препараты

При их сочетанном применении возможно усиление гепатотоксического эффекта вальпроевой кислоты.

Клоназепам

Одновременное применение может приводить в единичных случаях к усилению выраженности абсансного статуса.

Миелотоксичные лекарственные средства

При одновременном применении повышается риск угнетения костномозгового кроветворения.

Особые указания:

Перед началом применения вальпроевой кислоты и периодически в течение первых 6 месяцев лечения, особенно у пациентов из группы риска развития поражения печени, следует проводить исследование функции печени.

Как и при применении большинства противоэпилептических препаратов, при применении вальпроевой кислоты, возможно незначительное повышение активности «печеночных» ферментов, особенно в начале лечения, которое протекает без клинических проявлений и является преходящим. У этих пациентов необходимо проведение более подробного исследования биологических показателей, включая протромбиновый индекс, также может потребоваться коррекция дозы препарата, а при необходимости, и повторное клиническое и лабораторное обследование.

Перед началом терапии или перед хирургическим вмешательством, при спонтанном возникновении подкожных гематом или кровотечений, рекомендуется провести определение времени кровотечения, количества форменных элементов в периферической крови, включая тромбоциты.

Тяжелое поражение печени

Предрасполагающие факторы

Клинический опыт показал, что пациентами группы риска являются:

— пациенты, получающие одновременно несколько противоэпилептических препаратов;

— дети младше 3-летнего возраста с тяжелыми судорожными припадками, особенно на фоне поражения головного мозга, задержки умственного развития и/или врожденных метаболических или дегенеративных заболеваний;

— пациенты, одновременно принимающие салицилаты (салицилаты метаболизируются по тому же метаболическому пути, что и вальпроевая кислота).

Как правило, поражение печени возникает в течение первых 6 месяцев лечения, чаще всего между 2 и 12 неделями лечения и обычно наблюдается при применении вальпроевой кислоты в составе комбинированной противоэпилептической терапии. По достижении детьми 3-летнего возраста риск развития поражения печени значительно снижается и прогрессивно уменьшается по мере увеличения возраста пациента.

Симптомы, подозрительные на поражение печени

Для ранней диагностики поражения печени обязательно клиническое наблюдение за пациентами. В частности, следует обращать внимание на появление следующих симптомов, которые могут предшествовать возникновению желтухи, особенно у пациентов группы риска:

— неспецифические симптомы, особенно начавшиеся внезапно, такие как астения, анорексия, летаргия, сонливость, которые иногда сопровождаются многократной рвотой и болями в животе;

— возобновление судорожных припадков у пациентов с эпилепсией.

Следует предупреждать пациентов или членов их семей (при применении препарата детьми) о том, что они должны немедленно сообщить лечащему врачу о возникновении любых из перечисленных выше симптомов. Пациентам следует немедленно провести клиническое обследование и лабораторное исследование показателей функции печени.

Выявление

Определение функциональных проб печени следует проводить перед началом лечения и затем периодически в течение первых 6 месяцев лечения. Наиболее информативными являются исследования, отражающие состояние белково-синтетической функции печени, особенно протромбиновый индекс. Отклонение от нормы протромбинового индекса особенно в сочетании с отклонениями от нормы других лабораторных показателей (значительное снижение содержания фибриногена и факторов свертывания крови, увеличение концентрации билирубина и повышение активности «печеночных» трансаминаз), а также появление других симптомов, указывающих на поражение печени (см. выше), требует прекращения приема вальпроевой кислоты. С целью предосторожности в случае, если пациенты получали одновременно салицилаты, их прием должен быть также прекращен.

Панкреатит

Имеются зарегистрированные редкие случаи возникновения тяжелых форм панкреатита у детей и взрослых, развивавшихся независимо от возраста и продолжительности лечения. Наблюдались несколько случаев геморрагического панкреатита с быстрым прогрессированием заболевания от первых симптомов до смертельного исхода.

Тяжелые судороги, сопутствующие неврологические нарушения и проводимая противосудорожная терапия могут быть факторами риска развития панкреатита. Печеночная недостаточность в сочетании с панкреатитом увеличивает риск летального исхода.

Дети находятся в группе повышенного риска развития панкреатита, однако с увеличением возраста ребенка этот риск уменьшается.

Пациенты, у которых возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота и/или анорексия, должны быть немедленно обследованы. В случае подтверждения панкреатита, в частности, при повышенной активности ферментов поджелудочной железы в крови, применение вальпроевой кислоты должно быть прекращено и назначено соответствующее лечение.

Суицидальные мысли и попытки

Сообщалось о возникновении суицидальных мыслей и попыток у пациентов, принимающих противоэпилептические препараты по некоторым показаниям.

Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применения противоэпилептических препаратов показал, что на фоне приема препаратов у пациентов наблюдается увеличение риска суицидальных мыслей и попыток на 0,19% (в том числе увеличение на 0,24% у пациентов, принимавших противоэпилептические препараты по поводу эпилепсии), по сравнению с их частотой у пациентов, принимавших плацебо. Механизм этого эффекта неизвестен.

Пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, следует постоянно контролировать на предмет суицидальных мыслей или попыток, а, в случае их возникновения, необходимо проводить соответствующее лечение. Пациентам и ухаживающим за ними лицам при появлении суицидальных мыслей или попыток следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Женщины с детородным потенциалом, беременные женщины

Препарат не следует применять у детей и подростков женского пола, женщин с детородным потенциалом и беременных женщин, за исключением случаев, когда альтернативные виды лечения неэффективны или не переносятся. Это ограничение связано с высоким риском тератогенного действия и нарушений психического и физического развития у детей, которые внутриутробно были подвергнуты воздействию вальпроевой кислоты.

Следует тщательно переоценивать отношение польза/риск в следующих случаях: во время регулярного пересмотра лечения, при достижении девочкой половой зрелости и, в срочном порядке, в случае планирования или наступления беременности у женщины, принимающей вальпроевую кислоту.

Во время лечения вальпроевой кислотой женщины с детородным потенциалом должны использовать надежные методы контрацепции, и они должны быть проинформированы о рисках, связанных с приемом препарата во время беременности (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»). Для помощи в понимании пациенткой этих рисков врач, назначающий ей вальпроевую кислоту, должен предоставить пациентке информацию о рисках, связанных с приемом препарата во время беременности.

В частности, врач, назначающий вальпроевую кислоту, должен удостовериться в том, что пациентка понимает:

— природу и величину рисков при применении вальпроевой кислоты во время беременности, в частности, рисков тератогенного действия, а также рисков нарушений психического и физического развития ребенка;

— необходимость использования эффективной контрацепции;

— необходимость регулярного пересмотра лечения;

— необходимость срочной консультации со своим лечащим врачом, если она подозревает, что забеременела, или, когда она предполагает возможность наступления беременности. Женщину, планирующую беременность, следует обязательно попытаться, если это возможно, перевести на альтернативное лечение перед тем, как она предпримет попытку зачатия (см. раздел «Применение при беременности и в период грудного вскармливания»).

Лечение вальпроевой кислотой следует продолжать только после того, как врач, имеющий опыт лечения эпилепсии и биполярных расстройств, проведет переоценку для нее соотношения пользы и рисков от лечения.

Карбапенемы

Одновременное применение карбапенемов не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Пациенты с установленными митохондриальными заболеваниями или подозрением на них

Вальпроевая кислота может инициировать или утяжелять проявления имеющихся у пациента митохондриальных заболеваний, вызываемых мутациями митохондриальной ДНК, а также ядерного гена, кодирующего митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG). В частности, у пациентов с врожденными нейрометаболическими синдромами, вызываемыми мутациями гена, кодирующего γ-полимеразу (POLG); например, у пациентов с синдромом Альперса-Хуттендохера с применением вальпроевой кислоты ассоциировалась более высокая частота развития острой печеночной недостаточности и связанных с поражением печени смертельных исходов. Заболевания, обусловленные дефектами γ-полимеразы, могут быть заподозрены у пациентов с семейным анамнезом таких заболеваний или симптомами, подозрительными на их наличие, включая необъяснимую энцефалопатию, рефрактерную эпилепсию (фокальную, миоклоническую), эпилептический статус, задержку психического и физического развития, психомоторную регрессию, аксональную сенсомоторную нейропатию, миопатию, офтальмоплегию или осложненную мигрень со зрительной (затылочной аурой) и др. В соответствии с современной клинической практикой для диагностики таких заболеваний следует провести тестирование на мутации гена у-полимеразы (POLG) (см. раздел «Противопоказания»).

Почечная недостаточность

При почечной недостаточности может потребоваться снижение дозы вальпроевой кислоты в связи с повышением концентрации ее свободной фракции в плазме крови. В случае невозможности мониторинга плазменных концентраций вальпроевой кислоты, дозу препарата следует корректировать на основании клинического наблюдения за пациентом.

Недостаточность ферментов карбамидного цикла (цикла мочевины)

При подозрении на недостаточность ферментов карбамидного цикла применение вальпроевой кислоты противопоказано. У таких пациентов было описано несколько случаев гипераммониемии, сопровождавшейся ступором или комой. В этих случаях исследования метаболизма следует провести до начала терапии вальпроевой кислотой (см. раздел «Противопоказания»).

У детей с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами (анорексия, рвота, случаи цитолиза), летаргией или комой в анамнезе, с задержкой умственного развития или при семейном анамнезе гибели новорожденного или ребенка, до начала терапии вальпроевой кислотой должны быть проведены исследования метаболизма, в частности, определение аммониемии (присутствие аммиака и его соединений в крови) натощак и после приема пищи (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с системной красной волчанкой

Хотя показано, что в процессе лечения вальпроевой кислотой нарушения функции иммунной системы встречаются крайне редко, потенциальную пользу от ее применения необходимо сравнить с потенциальным риском при назначении вальпроевой кислоты пациентам с системной красной волчанкой.

Увеличение массы тела

Пациентов следует предупредить о риске повышения массы тела в начале лечения, и необходимо принять меры, в основном диетические, для сведения этого явления к минимуму.

Пациенты с сахарным диабетом

Учитывая возможность неблагоприятного воздействия вальпроевой кислоты на поджелудочную железу, при применении препарата у пациентов с сахарным диабетом следует тщательно мониторировать концентрацию глюкозы в крови. При исследовании мочи на наличие кетоновых тел у пациентов с сахарным диабетом возможно получение ложноположительных результатов, так как вальпроевая кислота выводится почками, частично в виде кетоновых тел.

Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

В исследованиях in vitro было установлено, что вальпроевая кислота стимулирует репликацию ВИЧ в определенных условиях. Клиническое значение этого факта неизвестно. Кроме того, не установлено значение этих данных для пациентов, получающих максимальную супрессивную противоретровирусную терапию. Однако эти данные следует учитывать при интерпретации результатов постоянного мониторинга вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих вальпроевую кислоту.

Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитин пальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II

Пациенты с имеющейся недостаточностью КПТ типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпроевой кислоты.

Этанол

Во время лечения вальпроевой кислотой употребление этанола не рекомендуется.

Другие особые указания

Инертная матрица препарата Вальпроевая кислота пролонгированного действия связи с природой его вспомогательных веществ не абсорбируется в ЖКТ; после высвобождения активных веществ инертная матрица выводится с каловыми массами.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

На фоне приема вальпроевой кислоты пациенты должны быть предупреждены о потенциальной возможности развития сонливости, особенно в случае проведения комбинированной противосудорожной терапии или при сочетании вальпроевой кислоты с бензодиазепинами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). В связи с вышесказанным пациентам следует соблюдать особую осторожность в ситуациях, когда может потребоваться быстрая психомоторная реакция.

Форма выпуска/дозировка:

Таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг и 500 мг.

Упаковка:

По 10 таблеток в контурной ячейковой упаковке.

По 20, 30, 40, 50 или 100 таблеток в банке полимерной для лекарственных средств с контролем первого вскрытия, укупоренную крышкой с силикагелем.

По 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 10 контурных ячейковых упаковок из пленки поливинилхлоридной/поливинилиденхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

По 1 банке вместе с инструкцией по применению в пачке из картона.

Условия хранения:

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности:

3 года.

Не использовать после окончания срока, указанного на упаковке.

Условия отпуска

По рецепту

Производитель

Закрытое акционерное общество «Обнинская химико-фармацевтическая компания» (ЗАО «ОХФК»), Калужская область, г. Обнинск, Киевское шоссе, зд. 103, Россия

Владелец регистрационного удостоверения/организация, принимающая претензии потребителей:

ООО «Фармаклаб»

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Лечение Мерионалом бесплодия следует начинать только после назначения врача. Необходимо исключить такие причины бесплодия как механическая, иммунологическая или андрогенная. Перед лечением пациентка и ее партнер должны пройти обследование для выявления противопоказаний. Пациенты должны быть проинформированы об особенностях лечения и возможные риски его применения. Перед началом лечения бесплодия у женщин следует оценить функциональное состояние яичников (УЗИ и уровень эстрадиола в плазме крови). В процессе лечения эти исследования следует выполнять ежедневно или через день до появления реакции, которая может быть оценена по цервикальной индексом. Тщательное наблюдение за состоянием пациентки нужен течение всего курса лечения.

Перед лечением Мерионалом надо провести обследование для исключения патологий функционирования половых органов или негонадних ендокринопатий.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

СГЯ — состояние, отличается от неосложненного увеличения яичников. СГЯ является синдромом, который появляется сам по себе, а тяжесть симптомов которого может нарастать. Синдром проявляется в значительном увеличении размеров яичников, повышении уровня половых стероидных гормонов, а также повышении проницаемости кровеносных сосудов, что может приводить к скоплению жидкости в брюшной, плевральной и, в исключительных случаях — перикардиальной полости.

В тяжелых случаях СГЯ могут наблюдаться следующие симптомы: боль в животе, напряженность живота, большие кисты яичников, увеличение массы тела, одышка, олигоурия; желудочно-кишечные расстройства, включая тошноту, рвоту, диарею; гиповолемия, гемоконцентрация, дисбаланс электролитов, асцит, гемоперитонеум, плевральный выпот, гидроторакс, острый легочный дистресс, тромбоэмболические случаи.

Повышенная реакция яичников на лечение гонадотропином редко приводит к СГЯ, за исключением случаев, когда для стимуляции овуляции применяют человеческий хорионический гонадотропин (чХГ), поэтому в случаях возникновения СГЯ нужно воздержаться от применения стимуляции с помощью хорионического гонадотропина, а также рекомендовать пациенткам воздерживаться от половых контактов или использовать барьерные методы конрацепции течение 4 дней минимум. СГЯ может иметь быстрое начало (от суток до нескольких дней) и является серьезным побочным эффектом, поэтому пациенткам следует находиться под тщательным контролем врача в течение не менее 2 недель после введения чХГ.

Чтобы свести к минимуму риск СГЯ или многоплодной беременности, рекомендуется контролировать уровень эстрадиола крови и проводить ультразвуковое исследование яичников. При ановуляции риск СГЯ или многоплодной беременности увеличивается при уровне в сыворотке крови эстрадиола> 900 пг / мл (3300 пмоль / л) и более 3 фолликулов диаметром 14 мм или более в случае множественной фолликулярной стимуляции (программы вспомогательных репродуктивных технологий): уровень эстрадиола плазмы крови> 3000 пг / мл (11000 пмоль / мл) при наличии 20 фолликулов диаметром ≥ 12 мм. Когда уровень эстрадиола плазмы крови> 5500 пг / мл (20200 пмоль / л) или количество фолликулов 40 и более ХГТ не назначается.

Соблюдение рекомендованной дозировки препарата, режима ввода и мониторинг терапии снизит частоту гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности (см разделы «Способ применения и дозы» и «Побочные реакции»).

При проведении программ вспомогательных репродуктивных технологий (АRТ) аспирация всех фолликулов до наступления овуляции поможет снизить риск возникновения гиперстимуляции.

СГЯ может быть более тяжелым и длительным, если наступает беременность. Чаще всего СГЯ происходит около 7-10 дней после прекращения гормонального лечения. Как правило, СГЯ исчезает спонтанно с началом менструации.

У пациенток с синдромом поликистозных яичников СГЯ возникает с большей частотой.

Для исключения этого синдрома пациент в течение курса лечения и через 2 недели после его окончания подлежит клиническом и эндокринологическом обследованию.

Значительные дозы Мерионалу, как правило, не вызывают синдром гиперстимуляции. Его может вызвать гонадотропин. Если наблюдается гиперстимуляция, которая проявляется при клиническом и / или ультразвуковом обследовании, применение Мерионалу следует прекратить. Симптомы гиперстимуляции, как правило, появляются на 4-8 день применения гонадотропина. Согласно мониторинг пациента следует проводить в течение 2 недель после последней инъекции. Если симптомы, подобные гиперстимуляции, наблюдаются в течение 3 недель или больше, после окончания терапии Мерионалом это может быть признаком внематочной беременности или спонтанного аборта. При гиперстимуляции средней тяжести достаточно тщательного наблюдения. При усилении симптоматики рекомендуется госпитализация и проведение электролитических и гемодинамических тестов.

У некоторых пациентов, особенно с синдромом Штейна-Левенталя, возможно возникновение кисты яичника. Это проявляется болью различной интенсивности в брюшной полости и требует прекращения лечения с последующим обследованием.

Хотя риск возникновения гиперстимуляции яичников и формирование кисты при лечении Мерионалом низкий (> 1%, а в группе риска> 4%), для уменьшения риска этих побочных эффектов рекомендуется строго соблюдать режим дозирования Мерионалу. При первых признаках развития синдрома гиперстимуляции яичников (боль в животе и пальпаторно обнаружены врачом или определенные УЗИ образования внизу живота) лечение следует немедленно прекратить. В случае появления синдрома гиперстимуляции яичников вводить овуляторной дозы чХГ противопоказано. В случае наступления беременности симптомы чрезмерной гиперстимуляции могут усиливаться и наблюдаться в течение длительного времени, создавая угрозу для жизни пациентки.

Многоплодная беременность.

Многоплодная беременность, особенно при большом количестве плодов, несет повышенный риск возникновения осложнений как для матери, так и для плодов в перинатальный период.

У пациенток, проходящих программы вспомогательных репродуктивных технологий (АRТ), риск многоплодной беременности связан главным образом с количеством перенесенных эмбрионов, их качеством и возрастом пациентки.

Часто во время лечения Мерионалом в 20% случаев развивается многоплодная беременность, как правило, парная. При применении препарата в репродуктивных программах риск возникновения многоплодной беременности усиливается пропорционально количеству трансплантированных эмбрионов и ооцитов.

До начала лечения пациенток следует предупредить о возможности возникновения у них многоплодной беременности.

Количество случаев невиношених беременностей в результате прерывания беременности или спонтанных абортов выше у женщин, которые подвергаются стимуляции созревания фолликулов или проходят программы вспомогательных репродуктивных технологий (АRТ), чем в случае естественного зачатия.

Эктопическая беременность.

Женщины, имеющие в анамнезе заболевания матки, имеют повышенный риск развития внематочной беременности, независимо от того, есть ли беременность результатом спонтанного зачатия, или лечения бесплодия. Распространенность внематочной беременности после проведения ИVF (оплодотворение in vitro ) составляет 2-5% по сравнению с 1-1,5% в общей популяции.

Эктопическая беременность может наблюдаться вследствие трубных нарушений. Таким образом, лечение не усиливает риска.

Новообразования репродуктивных органов.

У женщин, которые неоднократно получали медикаментозное лечение по поводу бесплодия, сообщалось о развитии как доброкачественных, так и злокачественных новообразований яичников и других органов репродуктивной системы. В настоящее время еще невыясненным связь между лечением с применением гонадотропина и склонностью к новообразований у женщин, страдающих бесплодием.

Врожденные пороки развития.

Распространенность врожденных пороков развития плода у женщин после проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий (АRТ) может незначительно превышать количество пороков при естественном зачатии. Считается, что это может быть результатом индивидуальных особенностей родителей (возраст матери, характеристики спермы) и многоплодной беременности.

Тромбоемолични нарушения.

У женщин с повышенным факторами риска развития тромбоэмболических состояний, таких как индивидуальная или наследственная предрасположенность или существенное ожирение как во время, так и после окончания лечения гонадотропином. Следует отметить, что сама по себе беременность также несет повышенный риск тромбоэмболических осложнений.

Инфекционные болезни.

При применении лекарственных средств, полученных из мочи человека, не может быть полностью исключена возможность передачи инфекционных агентов. Это касается известных и неизвестных вирусов и патогенов. Однако этот риск снижается процессом экстракции / очистки, включая этапы вирусной инактивации / удаления. Эти этапы были проверены с использованием моделей вирусов, в частности вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), вируса герпеса и папилломавируса. В настоящее время отсутствует опыт передачи вирусов при введении гонадотропинов, полученных из мочи человека.

Перед назначением препарата необходимо провести соответствующее лечение при нарушениях функции щитовидной железы или коры надпочечников, гиперпролактинемии различной этиологии, опухоли гипоталамо-гипофизарной области.

Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует применять пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Препарат применяют в период беременности или кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Нет сообщений по исследованию влияния препарата на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.