Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у вич инфицированных

• Главная

• •
• Новости

• •
• ВИЧ-инфекция

• •
• 
  Химиопрофилактика туберкулеза при ВИЧ
  

К доктору я записалась потому что она имеет отношение к моему хроническому заболеванию. Я не ошиблась, что записалась именно к ней. Она помогла разобраться с моим вопросом и подсказала что нужно делать. Мне очень понравился прием и ее отношение к своей работе, потому что все внимание было уделено мне и моей проблеме, поэтому прием прошел просто прекрасно.

Вероника Анатольевна приятный врач. Думающий и анализирующий. Было видно, что ей не все равно на пациента. Специалист внимательно меня выслушала. Пыталась разобраться и была сама заинтересована в моей проблеме. По итогу приема я получала необходимый документ. Так же была проведена процедура УЗИ.

Очень понравился онкоуролог Кирилл Юрьевич. Доброжелательный, внимательный. Меня выслушал, подсказал, назначил анализы. Все по делу, ничего лишнего не предлагал, а только то, что нужно.

Так хорошо и быстро сделала прививку даже не заметил и без боли отличный врач рекомендую!!!

Делаю Медицинский педикюр у доктора Бортулевой В.В.-рекомендую этого доктора/ранее ставила BS-пластины курсом-процедура эффективна!В ID- clinic врачи высокой категории и Клиника оснащена качественным оборудованиям.

Буртулёва В.В. — грамотный врач-подолог, любит свою работу. Аккуратно, быстро, качественно работает, за что я очень благодарна, Виктории Валерьевне. После процедур сохраняется длительный эффект (делаю медицинский педикюр + установка пластин). Приятный человек в общении. На все вопросы доступно, подробно даёт разъяснения. Рекомендует только то, что необходимо без лишних навязываний доп.услуг и т.п. В кабинете просторно, чисто, всегда свежий воздух. Рекомендую всем, кому нужна помощь врача-подолога (по себе знаю, как трудно найти грамотного и добросовестного врача. Теперь только к Виктории Валерьевне).

5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией

Лечение туберкулёза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний.

Принципы лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией не отличаются от таковых у лиц без ВИЧ-инфекции. Однако с учетом особенностей течения заболевания на фоне иммуносупрессии к ним добавляются аспекты, имеющие принципиальное значение для успешного ведения этой сложной категории больных:

Терапия больных сочетанной инфекцией включает в себя противотуберкулёзную терапию и АРВТ (назначение последней определяется количеством CD4⁺лимфоцитов на момент развития туберкулёза), лечение и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний.

При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:

5.2. Противотуберкулёзная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии)

Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента.

Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что удлинение сроков терапии туберкулёза более 6 месяцев у больных ВИЧ-инфекцией улучшает результаты лечения. Однако ряд исследований показывают, что пролонгированное лечение (до 8–9 месяцев) все же более предпочтительно у этой категории больных. И прежде всего это связано с уменьшением числа рецидивов по сравнению с краткосрочной шестимесячной химиотерапией. Окончательное решение по срокам продолжения ПТТ принимается ВК исходя из динамики течения туберкулёзного процесса у конкретного больного сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

Не рекомендовано у больных ВИЧ-инфекцией использование ПТП в интермиттирующем режиме, в том числе на фазе продолжения.

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: I — при лекарственной чувствительности, II — при монорезистентности к Н или полирезистентности, III — при эмпирическом назначении противотуберкулёзной терапии, IV — при МЛУ, V — при ШЛУ.

Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Rb – рифабутин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, , Km – канамицин, Am – амикацин, Pto – протионамид, Еto – этионамид, Cm – капреомицин, Fq –фторхинолон Lfx – левофлоксацин, Mfx – моксифлоксацин, Sfx-спарфлоксацин, Cs – циклосерин, Trd – теризидон, PAS – аминосалициловаякислота, Lzd- линезолид, Amx – амоксициллинсклавулановой кислотой, Imp –имипенемсциластатином, Mp – меропенем, Bq — бедаквилин

Примечание.
* при туберкулёзном поражении ЦНС, костно-суставном и генерализованном туберкулёзе (курс лечения должен быть не менее 12 месяцев).

I режим химиотерапии назначается больным туберкулёзом с лекарственной чувствительностью МБТ. При отсутствии бактериовыделения и сведений о ЛУ МБТ назначается III режим. Режимы включают 4 препарата первого (основного) ряда: изониазид, рифампицин или рифабутин, пиразинамид, этамбутол. Рифабутин назначается вместо рифампицина, если он предпочтителен с точки зрения взаимодействия с АРВТ.

В фазе продолжения терапии назначают три основных препарата с обязательным включением изониазида, рифабутина/рифампицина. Основной курс лечения должен составлять не менее 8-9 месяцев. У больных с туберкулёзным менингитом, менингоэнцефалитом, костно-суставным и генерализованным туберкулёзом длительность основного курса лечения, даже при сохранённой лекарственной чувствительности, должна составлять не менее 12 месяцев.

II режим химиотерапии назначают больным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью M. tuberculosis по крайне мере к изониазиду, но не к сочетанию изониазида и рифампицина, по данным теста лекарственной чувствительности на начало настоящего курса химиотерапии. Режим включает пять препаратов: рифампицин или рифабутин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон последнего поколения, аминогликозид (канамицин или амикацин) или капреомицин. Препараты, к которым имеется устойчивость микобактерий, больному не назначаются, а режим формируется в интенсивной фазе лечения как минимум из четырех, а в фазе продолжения — как минимум из трех препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена. Основной курс лечения должен составлять не менее 12 месяцев.

IV или V режимы химиотерапии назначают больным туберкулёзом при установленной множественной (МЛУ) или широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) возбудителя. Подходы к терапии с таким видом лекарственной устойчивости практически не отличаются от таковых у больных без ВИЧ-инфекции.

Режимы химиотерапии для больных МЛУ и ШЛУ ТБ подробно описаны в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулёзу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя».

IV режим химиотерапии может быть назначен без лабораторного подтверждения (стандартный):

Коррекция стартового эмпирического режима (III или IV режимы) лечения проводится после получения теста на лекарственную чувствительность. Если на фоне противотуберкулёзного лечения в течение 1 месяца по эмпирическому режиму наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, необходимо повторить тест на чувствительность ускоренным молекулярно-генетическим методом.

Дети с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ должны получать терапию, состоящую из комбинации четырех препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) в течение минимум 3 месяцев, затем — трехкомпонентную терапию (изониазид/ рифампицин/рифабутин/этамбутол/пиразинамид) в течение как минимум 6 месяцев. В режиме противотуберкулёзной терапии настоятельно рекомендовано использовать препарат группы рифампицина (рифампицин/рифабутин) в течение всего курса лечения. Поэтому схема АРВТ у детей на период лечения туберкулёза должна быть скорректирована с учетом лекарственных взаимодействий антиретровирусных препаратов с рифампицином или рифабутином.

При выявлении резистентного туберкулёза или при высоком риске МЛУ-ТБ ВИЧ-инфицированным детям и подросткам резервные противотуберкулёзные препараты могут назначаться по жизненным показаниям независимо от возраста пациента (ограничения указаны в инструкции по применению препарата) при условии согласия родителей ребенка или его законного представителя.

Прогрессирование туберкулёзного процесса в первые 3 месяца АРВТ (чаще в первый месяц) может быть связано с воспалительным синдромом восстановления иммунной системы (ВСВИС).

Для дифференциальной диагностики ВСВИС и туберкулёза с лекарственной устойчивостью возбудителя необходимо применение ускоренных молекулярно-генетических методов выявления микобактерий и лекарственной устойчивости.

5.3. Патогенетические методы лечения туберкулёза

Основные принципы назначения методов и средств патогенетической терапии при туберкулёзе на фоне ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у лиц без ВИЧ-инфекции. При этом существуют некоторые особенности:

5.4. Хирургическое лечение туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией

Экстренные и диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся исходя из наличия показания также как и у больных с ВИЧ-негативным статусом вне зависимости от степени иммуносупрессии пациента, наличия или отсутствия АРВТ.

5.5. АРВТ у больных с ко-инфекцией

Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулёза обусловливает особый подход к назначению, как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. Лечение больных сочетанной патологией ВИЧ/ТБ довольно сложно, поскольку больному необходимо принимать большое количество лекарственных средств (4–6 противотуберкулёзных и 3–4 АРВТ), между которыми существуют лекарственные взаимодействия.

Основной целью АРВТ является увеличение продолжительности и сохранение качества жизни пациентов. Приоритетной задачей АРВТ, позволяющей добиться этих целей, является максимальное подавление размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл через 6 месяцев). Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции (рост числа CD4+лимфоцитов в среднем на 50-100 клеток в мкл в год) и функциональной активности.

Характеристика схем АРВТ

В настоящее время АРВТ проводится по схемам, так называемой, высокоактивной терапии. То есть пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.

Основные принципы АРВТ у больных ко-инфекцией (ВИЧ-инфекция и туберкулёз) практически не отличаются от рекомендаций для больных только ВИЧ-инфекцией. Во всех случаях лечение начинают с противотуберкулёзной терапии. Сроки начала АРВТ зависят от исходного количества CD4⁺лимфоцитов. У больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом с низким числом CD4 ⁺ лимфоцитов (<100 клеток/мкл) АРВТ присоединяют через 2-3 недели после начала противотуберкулёзной терапии (при хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов).

Задержка начала АРВТ может привести к возникновению новых вторичных заболеваний и даже к смерти больного. При исходном количестве CD4⁺лимфоцитов 100–500 клеток/мкл АРВТ присоединяют в течение первых 2 мес. после начала противотуберкулёзной терапии. При количестве CD4⁺лимфоцитов > 500 клеток/мкл назначают противотуберкулёзную терапию, одновременно проводят контроль количества CD4⁺лимфоцитов. Если на фоне лечения туберкулёза количество CD4⁺лимфоцитовстановится < 500 клеток/мкл, назначают АРВТ. Кроме того, при прогрессировании туберкулёзного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (даже у больных при количестве CD4⁺лимфоцитов > 500 клеток/мкл) целесообразно назначить АРВТ. После завершения терапии туберкулёза АРВТ рекомендуется всем больным ВИЧ-инфекцией с целью профилактики рецидива туберкулёза.

Детям с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ АРВТ назначается вне зависимости от степени иммуносупрессии. Для пациентов с показателем CD4⁺лимфоцитов менее 100 клеток/мкл, АРВТ должна быть начата в течение 2 недель после начала противотуберкулёзной терапии, у детей с большим количеством CD4-клеток — в течение 2-х месяцев. При начале АРВТ до развития туберкулёза, терапию следует продолжать.

Особые рекомендации по назначению АРВТ имеются при туберкулёзном поражении ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией. Таким больным назначение АРВТ целесообразно отложить до стойкого купирования явлений отека головного мозга после начала противотуберкулёзной терапии. Было отмечено, что у таких пациентов при немедленно начатой АРВТ наблюдали больше тяжёлых побочных эффектов и клинического ухудшения по сравнению с началом АРВТ через 2 мес. после начала противотуберкулёзного лечения.

Помимо показаний для начала АРВТ и сроков её назначения у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом серьезной проблемой является выбор оптимальной схемы АРВТ с учетом наличия лекарственных взаимодействий между антиретровирусными и противотуберкулёзными препаратами.

При назначении рифамицинов (рифампицин и рифабутин) вместе с АРВТ необходимо обращать внимание на влияние назначаемых препаратов на ферменты системы цитохрома Р450. Так, рифамицины индуцируют активность ферментов системы цитохрома P450 (в первую очередь, изофермента CYP3A4), которые осуществляют метаболизм таких препаратов как ингибиторы протеазы и, в меньшей степени, ненуклиозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), что приводит к снижению сывороточных концентрации этих АРВП. Индукция рифампицином фермента уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы вызывает снижение концентрации препаратов из группы ингибиторов интегразы ВИЧ (ралтегравир, долутегравир). В свою очередь, ННИОТ, ингибиторы протеазы (ИП) и ингибиторы интегразы (ИИ) через тот же самый механизм повышают сывороточные концентрации рифампицина. Лекарственные взаимодействия могут привести к снижению эффективности АРВП и повышению риска гепатотоксических реакций.

Препараты группы рифамицина различаются по своей активности индуцировать систему цитохрома P450:

При этом рифабутин обладает сопоставимой активностью с рифампицином по воздействию на M. tuberculosis, поэтому введение его в режим лечения больного ВИЧ-инфекцией является предпочтительным перед рифампицином. В таблице представлены рекомендации по назначению рифампицина и рифабутина с различными антиретровирусными препаратами.

Рекомендации по выбору АРВП для лечения больных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулёзом:

Предпочтительная схема: зидовудин (или тенофовир или абакавир) + ламивудин или тенофовир/эмтрицитабин + эфавиренз (в стандартных суточных дозировках) при использовании рифабутина (А). При использовании рифампицина дозу эфавиренза увеличивают до 800 мг/сут., при массе тела пациента >60 кг (С).

При использовании сочетаний ZDV+3ТС, АВС+3ТС и TDF+FTC для удобства пациентов и повышения приверженности рекомендуется назначать комбинированные формы препаратов – ZDV/ЗТС (0,3г+0,15 г) 2 раза в сут, ABC/ЗТС (0,6 г + 0,3 г) 1 раз в сут., TDF/FTC (0,3г + 0,2г) 1 раз в сут.

Альтернативные схемы:

У больных туберкулёзом с исходно низким количеством CD4+лимфоцитов(<100 клеток/мкл) в качестве четвертого препарата к схеме АРВТ (2НИОТ+ННИОТ или ИП) может быть добавлен энфувиртид 90 мкг 2 раза в сутки подкожно (в течение 6 мес.) (С).

При использовании в схеме АРВТ эфавиренза, ралтегравира, долутегравира или маравирока целесообразно заменить рифампицин на рифабутин в среднетерапевтической дозе (5 мг/кг) (В).

При назначении в составе АРВТ ИП ВИЧ, усиленного ритонавиром, рифампицин необходимо заменить на рифабутин (150 мг/сут.) (А). Не рекомендуется одновременный приём рифампицина и ИП ВИЧ, усиленных или не усиленных стандартной дозой ритонавира.

При необходимости применения в составе схемы ПТТ препарата рифампицин и отсутствия возможности использования других вариантов схемы АРВТ (включающих 3НИОТ, ННИОТ, ингибитор интегразы или антагонист рецепторов CCR5), в качестве приемлемого режима АРВТ пациенту может быть назначена схема АРВТ, включающая 2 НИОТ + лопинавир/ритонавир в двойной суточной дозе (800/200 мг 2 раза/сутки) или лопинавир/ритонавир в стандартной суточной дозе (400/100 мг 2 раза/сутки) с добавлением ритонавира в дозе 300 мг 2 раза/сутки (С).

При переключении с режима на основе рифампицина на рифабутин или на режим, не содержащий рифампицин, необходимо отложить не менее чем 2 недели начало АРВТ, так чтобы эффект от рифампицина не влиял на активность АРВП.

Если необходимо в схеме противотуберкулёзной терапии оставить рифампицин (например, для парентерального введения), увеличивают дозу эфавиренза до 800 мг/сут., при массе тела пациента >60 кг, ралтегравира до 800 мг 2 раза/сут., долутегравира до 50 мг 2 раза/сут. (вне зависимости от массы тела), а препарата маравирок до 600 мг 2 раза в сут. (А).

5.6. Мониторинг эффективности противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии

В связи с особенностями патогенеза (экссудативный тип воспаления, отсутствие выраженного гранулематозного барьера) туберкулёза на фоне иммунодефицита, ответ на проводимую противотуберкулёзную терапию у больных ВИЧ-инфекцией развивается быстрее, чем у лиц без иммуносупрессии. На начальных этапах лечения наиболее ранним симптомом является регрессия симптомов интоксикации, в первую очередь нормализация температуры.

5.7. Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов

Перед началом лечения традиционно проводится сбор анамнеза и осмотр больного, целью которого является оценка исходного состояния пациента и поиск заболеваний и состояний, которые могут способствовать появлению побочных реакций на проводимую терапию. К их числу относятся сахарный диабет, почечная недостаточность, острые или хронические заболевания печени, нарушения функции щитовидной железы, психические заболевания, наркотическая или алкогольная зависимость, беременность, лактация и другие.

Предупреждение побочных реакций должно начинаться уже перед назначением терапии и заключаться в соответствующих разъяснениях пациенту. На этом этапе больной должен быть подробно инструктирован о возможных побочных реакциях, вызываемых назначенными ему препаратами.

Большинство побочных реакций легко распознаются. Обычно больной сам заявляет об ощущаемых им неблагоприятных симптомах. Тем не менее, очень важно систематически опрашивать больных, поскольку часть пациентов склонны умалчивать даже о тяжелых побочных эффектах. Другие больные преувеличивают одни из побочных реакций, забывая рассказать о других.

Лабораторное обследование и при необходимости консультации других специалистов позволяют своевременно выявить и устранить побочные реакции. Ниже приведены рекомендации по минимальной частоте выполнения обязательных лабораторных исследований:

В случае возникновения нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии больного) проводится внеплановое обследование с целью уточнения их связи с проводимой терапией.

Противотуберкулёзные и аниретровирусные препараты часто имеют перекрестный профиль токсичности. Ниже в таблице представлены наиболее частые нежелательные явления (НЯ), возникающие при применении комбинированной ПТТ и АРВТ, с указанием препаратов способных вызвать эти побочные реакции.

При лечении ВИЧ-инфекции принято использовать 4 степени токсичности реакций, развившихся в период терапии:

*ВГН – верхняя граница нормы

5.8. Коррекция неблагоприятных побочных реакций

При развитии непереносимости какого-либо из противотуберкулёзных или антиретровирусных препаратов схему лечения изменяют в соответствии со спектром побочных явлений.

Рекомендованная лечебная тактика при развитии нежелательных явлений (НЯ):

При развитии непереносимости одного из антиретровирусных препаратов не рекомендуется снижать его дозу или отменять, оставляя двухкомпонентную схему терапии. При неэффективности симптоматической терапии целесообразно заменить препарат, вызвавший НЯ, на другой, с учетом механизма действия и спектра наиболее часто встречающихся токсических проявлений. При необходимости (3-4 степень токсичности НЯ), во избежание селекции устойчивых штаммов вируса, лучше временно прервать прием всех препаратов.

Коррекция неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулёзные лекарственные препараты подробно описана в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулёзу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя».

5.9.Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС), ассоциированный с туберкулёзом

Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС), ассоциированный с туберкулёзом – развитие или прогрессирование туберкулёза в первые три месяца начала/возобновления АРВТ (чаще в первый месяц), в основе которых лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию.

Туберкулёз, как проявление ВСВИС, может протекать в виде усиления воспалительной реакции на проводимую противотуберкулёзную терапию, и в этом случае он называется парадоксальным синдромом, связанным с туберкулёзом. Если же восстановление иммунитета выявляет туберкулёз ранее не диагностированный, то его называют выявляющим синдромом, связанным с туберкулёзом. Варианты развития ВСВИС представлены в таблице.

Факторами риска развития ВСВИС являются низкий уровень CD4+лимфоцитов и высокая вирусная нагрузка ВИЧ в крови в начале антиретровирусной терапии, а также раннее начало АРВТ относительно старта противотуберкулёзного лечения.

Не рекомендуется задержка начала АРВТ у больных ко-инфекцией в связи с опасениями относительно развития ВСВИС.

Признаками туберкулёз-ассоциированного ВСВИС являются высокая температура, одышка, увеличение и воспаление периферических лимфатических узлов, внутригрудная и/или мезентериальная лимфаденопатия. Рентгенологически выявляется отрицательная динамика в виде появления и/или нарастания диссеминации, увеличения внутригрудных лимфатических узлов, появления плеврального выпота и др.

Критерии парадоксального ВСВИС, связанного с туберкулёзом, у больных ВИЧ-инфекцией

Большие критерии ВСВИС

характеризуются: появлением новых или прогрессированием уже имеющихся проявлений туберкулёза любой локализации, подтвержденным с помощью лабораторно-инструментальных методов:

Малые критерии ВСВИС

Критерии для выявляющего ВСВИС, связанного с туберкулёзом

Лечение ВСВИС, ассоциированного с туберкулёзом

Развитие ВСВИС является проявлением эффективности АРВТ, так как практически всегда сопровождается выраженным подавлением репликации ВИЧ и ростом количества CD4⁺лимфоцитов.

В случае развития ВСВИС необходимо непрерывное продолжение как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. В случае тяжелых симптомов может потребоваться дополнительная противовоспалительная терапия:

Клинические проявления ВСВИС необходимо дифференцировать с истинным прогрессированием туберкулёза вследствие, например, неадекватной этиотропной терапии из-за отсутствия сведений о ЛУ МБТ.

5.10. Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в период лечения туберкулёза

Больным с количеством CD4⁺лимфоцитов менее 200 клеток/мкл показано проведение профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза. Для этих целей назначают триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) в дозе 960 мг 3 раза в неделю или 480 мг ежедневно до периода, когда количество CD4+лимфоцитов не превысит 200 клеток/мкл.

Пациентам с количеством CD4⁺лимфоцитов <100 клеток/мкл следует определять содержание ДНК ЦМВ в клетках крови или в плазме. При отсутствии клинических проявлений активной или манифестной ЦМВ-инфекции и обнаружении ДНК ЦМВ >1 lg копий в 105 лейкоцитах периферической крови или при обнаружении в плазме показано назначение валганцикловира в профилактической дозе (900 мг/сутки) в течение не менее 1 месяца. Профилактику ЦМВ-инфекции прекращают при получении отрицательного результата исследования крови/плазме на ДНК ЦМВ.

6. Организация лечения пациентов с туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией

После установления диагноза ВИЧ-инфекции с целью профилактики и раннего выявления туберкулёза диспансерное наблюдение за пациентом проводит врач-инфекционист территориальной службы по профилактике и борьбе со СПИДом. Если на амбулаторном приеме в территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом у больного выявлены симптомы туберкулёза, с целью ограничения контакта с остальными пациентами его направляют в кабинет диагностики и лечения туберкулёза больных с ВИЧ-инфекцией в противотуберкулёзный диспансер (Кабинет ВИЧ-инфекции).

Кабинет противотуберкулёзной помощи больным ВИЧ-инфекцией организуют для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и больным ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулёз. Кабинет ВИЧ-инфекции является структурным подразделением противотуберкулёзного (фтизиатрического) диспансера (туберкулёзной больницы). При организации кабинета диагностики и лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией на базе ПТД важно соблюдение административных мер инфекционного контроля во избежание контакта больных ВИЧ-инфекцией с бактериовыделителями.

Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулёз осуществляют в боксированные палаты инфекционного стационара или специализированные диагностическое отделения противотуберкулёзного стационара. После подтверждения диагноза активного туберкулёза, согласно правилам формирования эпидемиологических потоков, больного переводят в зависимости от наличия бактериовыделения по мазку мокроты и ТЛЧ в профильные отделения или палаты туберкулёзной больницы.

Отделение для больных ВИЧ-инфекцией представляет собой структурное подразделение противотуберкулёзного (фтизиатрического) диспансера (туберкулёзной больницы), которое организовано с соблюдением соответствующих санитарных правил и норм. При этом пользование пациентами отделений ВИЧ-инфекции общими помещениями предусматривается с соблюдением условий предупреждения пересечения эпидемически-опасных по туберкулёзу потоков больных.

Показаниями для стационарного лечения больных ко-инфекцией являются: