В наличии
Мазь дилтиаземовая
550 ₽ – 750 ₽
Мазь предназначена для наружного применения в лечении анальных трещин, геморроя острой и хронической форм, геморроидальных узлов. Действующее вещество в мази — дилтиазем. В терапии геморроя дилтиазем используется для расслабления гладкомышечной мускулатуры анального сфинктера. Его тонус повышается в ответ на болезненные ощущения, в свою очередь, увеличивая их интенсивность. Препарат применяется и для ускорения заживления поврежденной кожи и слизистых аноректальной области.
Background:
Chronic anal fissure has traditionally been treated surgically. Initial enthusiasm for chemical sphincterotomy has waned because of poor outcomes with glyceryl trinitrate ointment. In this study the use of topical 2 per cent diltiazem ointment has been investigated as an alternative method of chemical sphincterotomy.
Methods:
A prospective assessment of 71 consecutive patients with a chronic anal fissure treated with 2 per cent topical diltiazem ointment for a median duration of 9 (range 2—16) weeks was performed.
Results:
Fifty-one patients (75 per cent) experienced healing of the fissure after 2—3 months of treatment with topical diltiazem. Seventeen patients who did not heal were treated for a further 8 weeks with topical diltiazem. Eight of these patients subsequently healed with diltiazem. Fifty-nine of 67 patients who completed follow-up therefore healed on diltiazem ointment. Four patients experienced perianal dermatitis and one patient experienced headaches. No other side-effects were recorded. After a median of 32 (range 14—67) weeks’ follow-up following completion of treatment, 27 of 41 patients available remain symptom free. Six of seven patients with recurrent fissure were treated successfully by repeat chemical sphincterotomy.
Conclusion:
Topical 2 per cent diltiazem ointment used as an agent for chemical sphincterotomy for chronic anal fissure offers significant healing rates but does not have a significant side-effect profile, which may aid compliance to treatment. Early recurrences are common but usually amenable to further chemical sphincterotomy.
Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Глабай В.П.
Кафедра хирургии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава РФ, Москва, Россия, Городская клиническая больница №3, Москва, Россия
Ди-Франко И.В.
GMS Clinic and Hospitals, Москва, Россия
Архаров А.В.
Кафедра хирургии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава РФ, Москва, Россия, Городская клиническая больница №3, Москва, Россия
Иванов В.В.
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Сфинктеросохраняющая тактика лечения пациентов с анальной трещиной
Авторы:
Башанкаев Б.Н., Глабай В.П., Ди-Франко И.В., Архаров А.В., Иванов В.В.
Как цитировать:
Башанкаев Б.Н., Глабай В.П., Ди-Франко И.В., Архаров А.В., Иванов В.В. Сфинктеросохраняющая тактика лечения пациентов с анальной трещиной. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2018;(8):73‑77.
Bashankaev BN, Glabay VP, Di-Franco IV, Arkharov AV, Ivanov VV. Sphincter-sparing treatment of anal fissure. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):73‑77. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808273
Читать метаданные
Хирургическое лечение анальной трещины сопряжено с неоправданно высокими рисками отсроченного развития недержания кала различной степени тяжести. Стандартизированная сфинктеросохраняющая терапия, основанная на фармакологическом снижении патологического гипертонуса сфинктеров заднего прохода (химическая сфинктеротомия), позволяет значительно улучшить результаты безоперационного подхода к лечению одной из самых распространенных патологий в проктологической практике. В работе представлен ретроспективный анализ лечения 295 пациентов с анальной трещиной, пролеченных с применением дилтиаземовой мази, нифедипиновой мази, нитроглицериновой мази и ботулотоксина А. Значительное улучшение или исчезновение жалоб было отмечено у 84% пациентов. Использование ботулотоксина А позволило добиться успеха у 10 из 11 пациентов без проведения хирургического вмешательства. Высокая эффективность (91% пациентов) сфинктеросохраняющего подхода со значительным снижением необходимости агрессивной хирургической манипуляции позволяет избежать проведения сфинктеротомии и снижает риск отсроченного недержания кала.
Авторы:
Башанкаев Б.Н.
Европейский медицинский центр, Москва, Россия
Глабай В.П.
Кафедра хирургии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава РФ, Москва, Россия, Городская клиническая больница №3, Москва, Россия
Ди-Франко И.В.
GMS Clinic and Hospitals, Москва, Россия
Архаров А.В.
Кафедра хирургии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Минздрава РФ, Москва, Россия, Городская клиническая больница №3, Москва, Россия
Иванов В.В.
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
В течение последних 10 лет появились значительные изменения в алгоритмах лечения анальной трещины [1—3]. От доминирования оперативного лечения (прежде всего боковой сфинктеротомии) отмечен отчетливый сдвиг в сторону преобладания патогенетически обоснованной медикаментозной терапии [4].
Современная теория развития анальной трещины строится на появлении травмы — линейного разрыва анодермы вследствие пассажа плотного или многократного жидкого стула. Боль, обусловленная ранением заднего прохода, рефлекторно индуцирует гипертонус или спазм внутреннего сфинктера, вызывая порочный замкнутый цикл: травма—боль—спазм и страх перед следующей дефекацией. Повышение давления в спазмированном сфинктере ведет к ишемии анодермы, которую кровоснабжают ветви нижней прямой кишечной артерии, проникающие через толщу внутреннего анального сфинктера [5, 6].
Фармакологическое снижение патологического гипертонуса сфинктеров заднего прохода (химическая сфинктеротомия) позволяет улучшить кровоток зоны дефекта анодермы и значительно улучшить результаты безоперационного (сфинктеросохраняющего) подхода к лечению одного из самых распространенных заболеваний в проктологической практике.
В работе проанализирована эффективность применения сфинктеросохраняющей консервативной терапии анальной трещины с помощью комбинированной схемы химической сфинктеротомии (применение блокаторов кальциевых каналов, нитроглицериновой мази, местной инъекции ботулотоксина, А — ботулинического токсина типа А) и хирургического лечения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ проспективно собираемой базы данных медицинской информационной системы Клиники хирургии GMS Clinic and Hospitals (Москва). С июля 2015 г. по январь 2018 г. в базе данных отобраны пациенты с диагнозом анальной трещины (по МКБ, К60). Диагноз установлен после определения жалоб и физикального осмотра. Хроническая анальная трещина определена как трещина, вызывающая симптомы более 3 мес или имевшую морфологические признаки хронической болезни (сторожевой бугорок, гипетрофированный фиброзный анальный сосочек/полип и/или уплотненные края трещины).
На рис. 1 показан
принятый в клинике алгоритм лечения [7]. После установления диагноза «острая или хроническая анальная трещина» пациентам рекомендовали схему лечения (см. таблицу),
ориентированную на нормализацию консистенции стула, профилактику запора, умеренные физические нагрузки, снижение гипертонуса с помощью первой линии патогенетической химической сфинктеротомической терапии — 2% дилтиаземовая мазь и местные комбинированные топические противовоспалительные и обезболивающие средства (Релиф Про, «Байер Хелскэр Мануфэкчуринг С.Р..Л.», Италия; Ультрапрокт, «Интендис ГмбХ», Германия; мазьАуробин, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия). С каждым пациентом проводили тщательный разбор назначений, детально обсуждали патогенез развития трещины, оговаривали дальнейший план лечения. Отмечалось значительное влияние на терапию нормализа-ции стула, необходимости отсутствия первой плотной порции при дефекации с стандартной схемой, включавшей в себя лекарственный препарат псиллиума — Мукофальк (семян подорожника овального) (представительство компании «Доктор Фальк Фарма ГмбХ», Германия), который обладает максимальным эффектом связывания воды (около 40 раз относительно собственной массы), тем самым нормализует консистенцию стула.
Подробно описывали способ применения местных средств, время экспозиции суппозиториев и мазей в анальном канале (рис. 2).
Пациентов осматривали через 4—6 нед терапии. В случае персистенции жалоб дилтиаземовую мазь сменяли на 2% нифедипиновую мазь, проводили модификацию терапии запора или первой плотной порции стула с помощью препаратов полиэтиленгликоля, инулина и масляной кислоты. Дополнительный осмотр выполняли еще через 4—6 нед. При неудовлетворительном результате местно вместо нифедипиновой мази назначали 0,2% нитроглицериновую мазь на 4—6 нед с обязательным разъяснением возможности появления головной боли вследствие местного всасывания и ее центрального эффекта. Все мази готовили в производственной аптеке по стандартизованной рецептуре.
При каждом осмотре оценивались жалобы и местный статус. Если местная терапия нифедипиновой, дилтиаземовой или нитроглицериновой мазью не приносила желаемого качества жизни, после процедуры информированного согласия пациенту предлагали местную инъекцию 50 ед. ботулотоксина, А в обе стороны от трещины в области гипертрофированной и гиперсокращенной мышцы в 4 мл разведенного раствора. Предварительно местно проводили локальную терапию анестетиками 2 мл лидокаина 2% + 4 мл ропивакаина 2 мг/мл. В случаях расположения трещины на 6 и 12 ч дозу ботулотоксина дробили на кратные части. Пациентам рекомендовали прежнюю местную терапию обезболивающими и противовоспалительными мазями и свечами. Пациентов осматривали через 2—4 нед для оценки эффекта лечения.
При неудовлетворительном результате после химической сфинктеротомии с пациентами обсуждали хирургическую тактику — иссечение трещины с рубцово измененными краями без боковой сфинктеротомии, дополненную инъекцией ботулотоксина А. Результаты лечения оценивали через 4—6 нед после операции или по заживлении раны. В случае выраженного рубцового дефекта, сторожевого бугорка или фиброзного полипа более 1 см пациентам проводили местную терапию в течение 4—6 нед как предоперационную подготовку к иссечению трещины и инъекции ботулотоксина А.
В январе 2018 г. пациенты опрошены по телефону, по необходимости проведены очные осмотры.
В базе данных с июля 2015 г. по январь 2018 г. выделены 295 пациентов с диагнозом анальной трещины (МКБ, К60), из них 168 (57%) женщин. Острая форма анальной трещины была у 117 (40%) больных, хроническая — у 178 (60%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 78 лет, основную популяцию составили больные молодого, трудоспособного возраста (средний возраст 42,3 года).
Задняя анальная трещина диагностирована у 108 (37%) пациентов, передняя — у 187 (63%), обе локализации — у 15% больных. У 26 пациентов отмечено сочетание анальной трещины и болезни Крона, перианального свища, постлучевых изменений перианальной кожи. Эти пациенты не вошли в анализ результатов.
У 275 (93%) больных с диагнозом острой и хронической анальной трещины проводили лишь консервативную терапию местными мазями с блокаторами кальциевых каналов и нитроглицерином. У 11 (4%) больных, помимо консервативной терапии, произведено местное введение ботулотоксина А. У 9 пациентов с хроническими анальными трещинами после комплекса консервативной сфинктеросохраняющей терапии выполнено хирургическое лечение.
По состоянию на январь 2018 г. телефонное собеседование и очный осмотр проведены у 242 (90%) пациентов. Телефонный контроль у 27 пациентов был невозможен. Срок наблюдения составил 60,7+28,2 нед. Исчезновение жалоб и полное выздоровление с безрецидивным течением зарегистрировано у 183 (76%) из 242 опрошенных больных. Значительное улучшение, но с сохранением периодических жалоб наблюдалось у 20 (8%) больных. Жалобы возобновились у 39 (16%) больных, 27 из них — пациенты с хронической анальной трещиной. У больных группы с неудовлетворительным результатом местной терапии проведено 11 инъекций ботулотоксина. Отмечено возобновление жалоб у 1 больного. Среди 9 пациентов, которым произведено хирургическое лечение с иссечением трещины и введением ботулотоксина А, жалобы возобновились у 1 больного. Ни у одного из пациентов, получавших инъекции ботулотоксина А, не отмечено жалоб на анальное недержание.
Обсуждение
Среди всех проктологических заболеваний трещины анального канала по частоте занимают 2—3-е место, уступая лишь геморроидальной болезни и аноректальным септическим состояниям. Терапия анальной трещины основывается на стандартной схеме консервативного лечения и включает теплые сидячие ванночки и послабляющие средства [3]. Добавление в схему лечения местных анестетиков и противовоспалительных средств в виде комбинированных препаратов (Релиф Про, Ультрапрокт) широко распространено в клинической практике и улучшает качество жизни пациентов с болевым синдромом. Важность местного обезболивания при лечении анальной трещины не вызывает сомнений, равно как и обоснованность применения наиболее активных веществ для купирования местного воспаления – стероидных препаратов. Оптимальной на сегодняшний день может считаться комбинация быстрого и универсального анестетика лидокаина с мощным стероидом пролонгированного действия флуокортолоном, реализованная в новом препарате Релиф Про. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт его применения, свидетельствующий о значительном количестве положительных результатов лечения без оперативного вмешательства. Еще 20 лет назад в случае неудачи консервативного лечения хирурги предлагали лишь хирургическое лечение, которое и являлось основным эффективным способом устранения жалоб. В литературе описаны ручная дивульсия ануса, открытая/закрытая боковая и задняя сфинктеротомия, пневмодивульсия заднего прохода. Однако с момента публикации работы I. Kubchindani и J. Reed в 1989 г. [8] хирургическая общественность внимательно оценивает и взвешивает драматические данные, полученные от, казалось бы, улучшающей качество жизни операции. Несмотря на 95% эффективность хирургического лечения, у 11—30% пролеченных пациентов, особенно у рожавших женщин, отмечают ту или иную степень недержания кала, что не может быть безопасным стандартом [9, 10].
Известно, что давление покоя анального канала формируется из тонуса гладкой мускулатуры внутреннего анального сфинктера (55—70%), поперечнополосатой мышцы наружнего сфинктера и пуборектальной петли (30—45%). Физиологически отмечается возрастная дегенерация обеих мышц, а сфинктеротомия является дополнительным негативным фактором, отсроченно снижающим функцию держания кала у старшей возрастной группы [11].
Внедрение методов химической сфинктеротомии без травматизации целостности запирательного аппарата является современным стандартом первоначальной агрессивной консервативной терапии острой и хронической анальной трещины. Однако метод сопряжен с необходимостью высокой комплаентности пациентов к предписанному методу лечения [4, 12]. В случае молодых пациентов мужского пола с ограниченными возможностями следовать схеме лечения необходимо обсуждать консервативную терапию нормализации стула с последующим хирургическим лечением.
Представленный стандартизованный подход лечения анальной трещины с применением местной терапии блокаторами кальциевых каналов, нитроглицериновой мази и ботулотоксина, А позволил достичь высокой эффективности со значительным снижением необходимости агрессивной хирургической манипуляции у 91% пациентов (у 83% отмечена стойкая ремиссия). Нитроглицерин в настоящее время считается препаратом первой линии в медикаментозной релаксации сфинктера прямой кишки, эффективность которого подтверждена результатами Кокрейновского обзора (Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003431.). Его действие позволяет добиться прогнозируемого снятия спазма и оптимальных результатов лечения. Своевременное местное лечение нитроглицерином дает возможность во многих случаях отсрочить или избежать оперативного лечения трещины. В литературе можно увидеть данные о том, что Нитроглицерин является препаратом первой линии в медикаментозной релаксации сфинктера прямой кишки, эффективность которого подтверждена результатами Кокрейновского обзора (Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003431). Его действие позволяет добиться прогнозируемого снятия спазма и оптимальных результатов лечения. Своевременное местное лечение нитроглицерином позволяет во многих случаях отсрочить или избежать оперативного лечения трещины. Следует учитывать, что у препаратов нитроглицерина отмечается несколько больший центральный эффект даже при местном использовании, проявляющийся в головной боли.
Использование щадящей методики иссечения трещины с инъекцией ботулотоксина, А позволяет избежать проведения сфинктеротомии и снижает риск отсроченного недержания кала.
Следует заметить, что в группе больных, потребовавших хирургического лечения, отмечены длительный анамнез заболевания (более 3 лет), рубцовый процесс в зоне трещины, сторожевой бугорок или фиброзный полип более 1 см, что не позволило добиться полного выздоровления с помощью консервативной терапии.
Применение подобной тактики особенно оправдано в группе многорожавших женщин перименопаузального возраста, у которых дополнительная травма внутреннего сфинктера вызывает снижение давления покоя и явления недержания.
Одним из перспективных подходов в лечении анальной трещины является добавление к стандартной схеме свечей с месалазином (Салофальк). Месалазин оказывает местное противовоспалительное действие, что стимулирует заживление слизистой анального канала. В нескольких исследованиях была показана эффективность свечей месалазина в дозе 250 мг 2−3 раза в день в течение 14 дней в составе стандартной консервативной терапии в отношении заживления анальной трещины в сочетании с хроническим геморроем и при длительно незаживающих послеоперационных ранах анального канала [Burcak Kayhan, et al. Can 5-aminosalicylic acid suppository decrease the pain after rectal band ligation? World JGastroenterol 2008 June 14; 14 (22): 3523−3525; Грошилин В., Погосян А. Послеоперационная реабилитация при анальных трещинах. Врач № 11, 2010]. Мы применяли свечи месалазина у пациентов при недостаточной эффективности местной терапии и длительно незаживающих ран, в настоящее время результаты анализируются, планируются дальнейшие исследования.
К слабым сторонам исследования относятся его ретроспективный характер, отсутствие рандомизации пациентов, невозможность точного определения степени влияния на эффективность лечения нормализации консистенции стула, диеты, физических нагрузок, химической сфинктеротомической терапии. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной схемы лечения пациентов с анальной трещиной, детальный анализ лечения пациентов с хронической анальной трещиной.
*e-mail: badma.bashankaev@gmail.com
*e-mail: badma. bashankaev@gmail.com
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.
Содержание
-
Структурная формула
-
Русское название
-
Английское название
-
Латинское название
-
Химическое название
-
Брутто формула
-
Фармакологическая группа вещества Дилтиазем
-
Нозологическая классификация
-
Код CAS
-
Фармакологическое действие
-
Характеристика
-
Фармакология
-
Применение вещества Дилтиазем
-
Противопоказания
-
Ограничения к применению
-
Применение при беременности и кормлении грудью
-
Побочные действия вещества Дилтиазем
-
Взаимодействие
-
Передозировка
-
Способ применения и дозы
-
Меры предосторожности
-
Торговые названия с действующим веществом Дилтиазем
Структурная формула
Русское название
Дилтиазем
Английское название
Diltiazem
Латинское название
Diltiazemum (род. Diltiazemi)
Химическое название
(2S-цис)-3-(Ацетокси)-5-[2-(диметиламино)этил]-2,3-дигидро-2- (4-метоксифенил)-1,5-бензотиазепин-4(5Н)-он (в виде гидрохлорида)
Брутто формула
C22H26N2O4S
Фармакологическая группа вещества Дилтиазем
Нозологическая классификация
Список кодов МКБ-10
-
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
-
I15 Вторичная гипертензия
-
I15.0 Реноваскулярная гипертензия
-
I20 Стенокардия [грудная жаба]
-
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
-
I20.9 Стенокардия неуточненная
-
I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
-
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
Код CAS
42399-41-7
Фармакологическое действие
—
антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное.
Характеристика
Производное бензотиазепина. Белый или не совсем белый кристаллический порошок с горьким вкусом. Нечувствителен к свету. Растворим в воде, метаноле, хлороформе.
Фармакология
Блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа и ингибирует вход ионов кальция в фазу деполяризации кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов. В результате торможения медленного деполяризующего потока кальция в клетки возбудимых тканей угнетает формирование потенциала действия и разобщает процесс «возбуждение-сокращение». Понижает сократительную способность миокарда, уменьшает ЧСС и замедляет AV проводимость. Расслабляет гладкую мускулату сосудов, понижает ОПСС. Обладает дозозависимым антигипертензивным эффектом при легкой и умеренной гипертензии. Степень уменьшения АД коррелирует с уровнем гипертензии (у людей с нормальным АД отмечается лишь минимальное его понижение). Гипотензивное действие проявляется как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Редко вызывает постуральную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Не изменяет или незначительно уменьшает максимальную ЧСС при нагрузке.
Длительная терапия не сопрововождается гиперкатехоламинемией, увеличением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Уменьшает почечные и периферические эффекты ангиотензина II. Антиангинальный эффект обусловлен понижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения ЧСС и системного АД, вазодилатацией эпикардиальных сосудов, способностью устранять коронароспазм. Расслабляет гладкую мускулатуру коронарных сосудов в концентрации, не вызывающей отрицательного инотропного эффекта. Эффективность при суправентрикулярных тахикардиях связана с увеличением (на 20%) эффективного и функционального рефрактерного периода AV узла и удлинением времени проведения в AV узле (при нормальной ЧСС действие на AV узел минимально). Замедляет желудочковый ритм у пациентов с высокой частотой желудочковых сокращений при мерцании и трепетании предсердий. Восстанавливает нормальный синусовый ритм при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, прерывает циркуляцию возбуждения по типу re-entry при узловых тахикардиях и тахикардиях с реципрокным проведением, в т.ч. WPW-синдроме. Длительное применение сопровождается небольшим увеличением синоатриального интервала PR на ЭКГ. При синдроме слабости синусного узла достоверно увеличивает продолжительность синусового цикла. При мерцании и трепетании предсердий в условиях болюсного введения эффективно понижает ЧСС (не менее чем на 20% у 95% пациентов). Действие обычно наступает через 3 мин и достигает максимума в пределах 2–7 мин. Урежение ритма сохраняется в течение 1–3 ч. При длительном инфузионном введении понижение ЧСС на 20% отмечается у 83% пациентов и сохраняется после введения на период от 0,5 ч до 10 ч. Эффективность в восстановлении синусового ритма при пароксизмальных суправентрикулярных тахикардиях составляет 88% в течение 3 мин. У пациентов с выраженными изменениями миокарда левого желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия) не изменяет сократимость, конечное дАД в левом желудочке и давление заклинивания легочных капилляров. Оказывает минимальное действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Длительная (8 мес) терапия не сопровождается развитием толерантности и изменением липидного профиля плазмы. Способен вызывать регрессию гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией. В обычных терапевтических дозах не влияет на смертность, однако у больных с признаками застоя в легких увеличивал частоту сердечно-сосудистых осложнений на 40%. У пациентов с острым инфарктом миокарда на фоне тромболитической терапии активатором плазминогена повышал частоту геморрагических осложнений в 5 раз.
Хорошо (более 90% дозы) всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет 40% (выражен эффект «первого прохождения» через печень). Cmax достигается через 2–4 ч (табл.), 3,9–4,3 ч (капс. 180 мг), 5–7 ч (табл. ретард), 6–14 ч (капс. пролонг.). Объем распределения 5,3 л/кг. T1/2 составляет 1–3 ч (при в/в введении), 3–4,5 ч (табл.), 5–7 ч (табл. ретард), 7,3–14,7 ч (капс. 180 мг). Связывается с белками плазмы на 70–80% (40% — с кислым альфа-гликопротеином, 30% — с альбумином). Действие развивается в течение 3 мин при быстром в/в введении, через 2–3 ч (капс. пролонг.) или 30–60 мин (табл.) при назначении внутрь. Длительность действия при приеме внутрь составляет 4–8 ч (табл.) и 12–24 ч (капс. пролонг.). Метаболизируется в печени путем деацетилирования, деметилирования при участии цитохрома P450 (в дополнение к конъюгации). Два основных метаболита, обнаруживаемые в плазме после приема внутрь — деацетилдилтиазем и дезметилдилтиазем. Деацетилированный метаболит обладает свойствами коронарного вазодилататора (концентрация в плазме составляет 10–20%, активность — 25–50% таковой дилтиазема), способен к кумуляции. При однократном в/в введении указанные метаболиты в плазме не обнаруживаются. Концентрируется в желчи и подвергается энтерогепатической циркуляции. Экскреция (в т.ч. метаболитов) осуществляется преимущественно через ЖКТ (65%) и в меньшей степени почками (35%). В моче определяются 5 метаболитов и 2–4% неизмененного препарата. Проникает в грудное молоко. При длительном приеме внутрь увеличивается биодоступность и снижается клиренс, что приводит к усилению терапевтических эффектов и побочных явлений.
По результатам, полученным в 21–24-месячных опытах на крысах и мышах и в бактериальных тестах in vitro, не обладает канцерогенной и мутагенной активностью. В экспериментах на крысах, мышах, кроликах при использовании доз, в 5–10 раз превышающих рекомендуемые суточные дозы для человека, вызывал гибель эмбрионов и плодов, понижение выживаемости новорожденных крыс и развитие аномалий скелета. При дозах, в 20 и более раз превышающих рекомендуемые для человека, увеличивал частоту мертворождений у экспериментальных животных.
Возможно использование в трансплантологии: после трансплантации почки (профилактика недостаточности трансплантата), при проведении иммуносупрессивной терапии (для уменьшения нефротоксичности циклоспорина А).
Применение вещества Дилтиазем
Стенокардия (стабильная, вазоспастическая); профилактика коронароспазма при проведении коронароангиографии или операции аортокоронарного шунтирования; артериальная гипертензия (монотерапия или в комбинации с другими антигипертензивными ЛС), в т.ч. после перенесенного инфаркта миокарда (преимущественно ретардные формы, когда противопоказаны бета-адреноблокаторы), у больных с сопутствующей стенокардией (при наличии противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов), у больных с диабетической нефропатией (когда противопоказаны ингибиторы АПФ); пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Противопоказания
Гиперчувствительность, выраженная артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, систолическая дисфункция левого желудочка (клинические и рентгенологические признаки застоя в легких, фракция выброса левого желудочка меньше 35–40%), в т.ч. при остром инфаркте миокарда, синусовая брадикардия (менее 55 уд./мин), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован кардиостимулятор), синоатриальная и AV-блокада II–III степени (без кардиостимулятора), WPW-синдром и синдром Лауна — Ганонга — Левина с пароксизмами мерцания или трепетания предсердий (кроме больных с кардиостимулятором), беременность, кормление грудью.
Ограничения к применению
Синоатриальная и AV-блокада I степени, выраженный аортальный стеноз, внутрижелудочковое нарушение проведения возбуждения (блокада левой или правой ножки пучка Гиса), хроническая сердечная недостаточность, почечная и/или печеночная недостаточность, пожилой возраст, детский (эффективность и безопасность применения не определены) возраст.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказан при беременности.
Категория действия на плод по FDA — C.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия вещества Дилтиазем
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): преходящая гипотензия; брадикардия, нарушение проводимости I степени, уменьшение минутного объема сердца, сердцебиение, обморок, эозинофилия.
Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, слабость, ощущение усталости.
Со стороны мочеполовой системы: периферические отеки, нарушение потенции (отдельные случаи).
Со стороны органов ЖКТ: диспептические явления (запор или диарея, тошнота, изжога и др., чаще у больных пожилого возраста), гиперплазия слизистой оболочки десен (редко).
Со стороны кожных покровов: потливость, покраснение кожи.
Аллергические реакции: кожная сыпь и зуд, редко — экссудативная многоформная эритема.
Прочие: повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ), ЛДГ и ЩФ, гипергликемия (отдельные случаи).
Взаимодействие
Повышает плазменные уровни карбамазепина, теофиллина, циклоспорина А, дигоксина. Может усиливать угнетающее влияние анестетиков на сократимость, проводимость и автоматизм сердца. Ослабляет нефротоксические эффекты циклоспорина A. Циметидин повышает уровень дилтиазема в плазме, дигоксин — потенцирует эффективность при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Антиаритмические средства и бета-адреноблокаторы способствуют развитию брадикардии, нарушений АV проводимости, симптомов сердечной недостаточности. Антигипертензивные препараты усиливают гипотензивное действие. Раствор дилтиазема несовместим с раствором фуросемида.
Передозировка
Симптомы: брадикардия, гипотензия, внутрисердечная блокада и сердечная недостаточность.
Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, плазмаферез и гемоперфузия с использованием активированного угля. Свойствами антидота обладают препараты кальция (кальция глюконат) при в/в введении, симптоматическая терапия — введение атропина, изопротеренола, дофамина или добутамина, диуретиков, инфузия жидкостей. При высоких степенях AV блокады возможно проведение электрической кардиостимуляции.
Способ применения и дозы
Внутрь, не разжевывая по 30 мг 3–4 раза в сутки; при необходимости — до 240 мг/сут. На фоне нарушения функции почек или печени, в пожилом возрасте начальная доза 60 мг/сут в 2 приема. Лекарственные формы пролонгированного действия: по 90 мг 2–3 раза в сутки или по 120–180 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч, либо по 200–300 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 360 мг.
Меры предосторожности
На фоне приема лекарственных форм пролонгированного действия не рекомендуется в/в введение бета-адреноблокаторов. С осторожностью следует использовать для нормализации ритма сердца у пациентов с нарушенной гемодинамикой или совместно с препаратами, уменьшающими ОПСС, сократимость и проводимость миокарда. Парентеральное введение возможно при наличии средств и оборудования (включая дефибриллятор) для оказания экстренной помощи. При продолжительном в/в введении необходим постоянный мониторинг ЭКГ и АД.
Торговые названия с действующим веществом Дилтиазем
| Торговое название | Цена за упаковку, руб. |
|---|---|
| Дилтиазем |
от 116.00 до 169.00 |
| Дилтиазем Ланнахер |
от 174.90 до 404.00 |
| Дилтиазем ретард |
от 299.00 до 380.00 |
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.АритмияВысокое давлениеСтенокардияТаблетки
Содержание статьи
- Дилтиазем РЛС
- Дилтиазем МНН
- От чего назначают
- Отпуск из аптеки
- Дозировка и состав
- Механизм действия
- Противопоказания
- Побочные действия
- Помогает ли «Дилтиазем» от давления
- Дилтиазем: совместимость с алкоголем
- Дилтиазем: передозировка
- Аналоги и сравнение
Одна моя знакомая пожаловалась на давящую боль в груди, после физического или эмоционального перенапряжения. Обратившись к доктору, она услышала диагноз — стенокардия. Ей назначили препарат для профилактики последующих приступов.
Препарат «Дилтиазем», рассмотрим для чего его вообще назначают, какой механизм действия, какие имеются побочные действия и сравним с некоторыми похожими препаратами.
Дилтиазем РЛС
Согласно РЛС (Регистру лекарственных средств) Дилтиазем является производным бензодиазепина и селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце. Лекарство отпускается из аптек по рецепту врача.
Дилтиазем МНН
Торговое название препарата Дилтиазем соответствует его международному непатентованному наименованию (МНН) — дилтиазем.
От чего назначают
Основное назначение препарата заключается в профилактике приступов стенокардии, в том числе и стенокардии связанной с атеросклерозом.
Помимо этого препарат назначают при лечении повышенного артериального давления и для профилактики наджелудочковых аритмий.
Отпуск из аптеки
Препарат из аптек отпускается только по рецепту, выписанному врачом.
Дозировка и состав
Действующее вещество одноименное с названием препарата — дилтиазем. Выпускается лекарство в двух формах — капсулы и таблетки. Каждая из форм имеет 2 варианта дозировки действующего вещества на 1 таблетку или капсулу — 90 мг и 180 мг.
Механизм действия
Уменьшает частоту сокращений сердечной мышцы, снижает потребность сердечной мышцы в кислороде, расширяет сердечные артерии. Увеличивает сердечный, мозговой и почечный кровоток. Снижает тонус гладкой мускулатуры периферических артерий.
Антиаритмическое действие обусловлено подавлением транспорта ионов кальция в тканях сердца.
Гипотензивное действие обусловлено расширением резистивных сосудов и снижением сопротивления в большом круге кровообращения.
Противопоказания
Противопоказаниями к применению препарата «Дилтиазем» являются:
- выраженное замедление ЧСС (менее 60 уд/мин);
- нарушение проведения электрического импульса в сердце;
- снижение способности выработки клетками импульсов сокращения сердца;
- хроническая и тяжелая острая сердечная недостаточность;
- мерцательная аритмия;
- инфаркт миокарда с застойными явлениями в легких;
- пониженное артериальное давление;
- нарушения функции печени и почек;
- беременность и лактация;
- повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Побочные действия
Рассмотрим самые часто встречаемые побочные явления:
Со стороны ЦНС:
- головная боль;
- головокружение;
- обморочные состояния;
- повышенная утомляемость;
- астения;
- нарушения сна;
- сонливость;
- тревожность.
Со стороны ССС:
- бессимптомное снижение АД.
Со стороны пищеварительной системы:
- сухость во рту;
- повышение аппетита;
- тошнота;
- рвота;
- запоры или диарея;
- повышение печеночных показателей в крови;
- кровоточивость и болезненность десен.
Аллергические реакции:
- покраснение кожи лица;
- кожная сыпь;
- отек легких.
Помогает ли «Дилтиазем» от давления
Да, препарат обладает гипотензивным действием.
Дилтиазем: совместимость с алкоголем
Согласно инструкции по применению препарата следует избегать приема спиртных напитков во время лечения. Этиловый спирт вызывает усиление гипотензивного эффекта Дилтиазема.
Дилтиазем: передозировка
При передозировке Дилтиазема возникают серьезные симптомы: замедление сердечного ритма, выраженное снижение давления, нарушение сердечной проводимости, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, асистолия, почечная недостаточность, возможны даже коллапс и остановка сердца. Необходимо вызвать неотложную помощь, до приезда врачей провести промывание желудка, вызвать рвоту, принять активированный уголь.
Аналоги и сравнение
Сравним лекарственное средство с тремя схожими по действию препаратами, и узнаем, могут ли они считаться его аналогами.
| «Дилтиазем» | «Дилтиазем Ретард» | «Амлодипин» | «Верапамил» |
| Дилтиазем | Дилтиазем | Амлодипин | Верапамил |
| Хорватия | Румыния | Россия, Беларусь, Индия | Македония, Россия |
| антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие | антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие | антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие | антиангинальное, гипотензивное и антиаритмическое действие |
Все препараты оказывают одинаковые действия, но различны по механизму действия. Так например, «Дилтиазем Ретард» больше направлен на лечение артериального давления, нежели на профилактику приступов стенокардии, как «Дилтиазем». «Амлодипин» и «Верапамил» также направлены на терапию при лечении повышенного артериального давления.
Рассмотрев лекарство «Дилтиазем», мы узнали, что этот препарат направлен на профилактику сердечных заболеваний, в сопутствующим назначением он снижает артериальное давление.
Для приобретения препарата, в аптеке потребуется предоставить рецепт от врача. Дозировка препарата может быть 90 мг и 180 мг, а также форма выпуска в таблетках или капсулах.
Механизм действия препарата заключается в уменьшении ЧСС, снижении потребности сердечной мышцы в кислороде и расширении сердечных артерий.
Выпускающий редактор
Эксперт-провизор
Поделиться мегасоветом
Понравилась статья? Расскажите маме, папе, бабушке и тете Гале из третьего подъезда