Цитратная смесь инструкция по применению

Мочекаменная болезнь — мучительное, болезненное состояние. Им страдают многие люди, которые ищут способ избавиться от этой проблемы. Одним из способов помочь организму справиться с нею является цитратная смесь. О том, что это такое, как работают такие препараты, где их можно купить или как приготовить самостоятельно в домашних условиях, и рассказывается дальше.

Камни в мочевыделительной системе

Мочекаменная болезнь обусловлена наличием конкрементов в органах, участвующих в процессе образования и выведения мочи. На сегодняшний день ученые-медики не могут абсолютно точно сказать, почему у человека в почках, мочевом пузыре начинают образовываться конкременты, которые в обиходе получили название камней. Предполагается, что это целый комплекс причинно-следственных связей:

• нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
• нарушения в функционировании желудочно-кишечного тракта;
• малоподвижный образ жизни;
• обезвоживание;
• высокая кислотность мочи;
• особый рацион питания;
• недостаток витамина А и витаминов группы В;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• особые условия труда, влияющие на процессы метаболизма.

Все эти факторы взаимозависимы, они работают в комплексе на изменение состава мочи, неспособность организма полностью выводить ненужные химические соединения, их застой и агрегацию с образованием конкрементов разного размера.

Камни и лекарства

Для многих простых людей, далеких от медицины и не сталкивающихся с мочекаменной болезнью, камни в почках, мочевом пузыре — это что-то совершенно непонятное, что каким-то образом появилось в организме, мешает привычному образу жизни. Но оказывается, что такие образования могут быть разными:

• карбонаты, оксалаты, фосфаты, то есть неорганические соединения — наиболее распространенный вид конкрементов при мочекаменной болезни;
• соли магния — основа камней в 5-10% случаев;
• около 15% больных страдают из-за отложений производных мочевой кислоты;
• конкременты белковой природы выявляются менее чем у 1% пациентов с диагностированной мочекаменной болезнью;
• в остальных случаях камни в мочевой системе имеют полиминеральную природу.

Выявить наличие камней в мочевой системе, даже тех, которые не дают тени при рентгенографическом исследовании, помогает контрастная экскреторная урография. Также эффективно диагностируется наличие конкрементов при помощи ультразвуковой диагностики. После постановки диагноза пациенту рекомендуется лечение в зависимости от полученных результатов обследований. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство, но в настоящее время фармацевтической промышленностью выпускаются специальные препараты, помогающие растворять и выводить конкременты из мочевых путей. Рецепт цитратной смеси на латинском языке для приобретения лекарства в аптеке не нужен, так как такие препараты отпускаются безрецептурно по требованию покупателя.

Механизм работы цитратов

Многие востребованные препараты для борьбы с мочекаменной болезнью в своем составе содержат такой активный компонент, как цитратная смесь. Инструкция по применению такого лекарства должна содержать всю значимую информацию по терапии этим средством. Почему же именно цитраты стали основой для многих препаратов, помогающих избавиться от камней в мочевой системе? Сами по себе эти химические соединения являются солями лимонной кислоты. Попадая в организм человека, они быстро всасываются в кровь. Биодоступность цитратной смеси составляет практически 100%. Ее функционал состоит в растворении и профилактике образования мочекислых конкрементов в результате нормализации кислотности мочи, составляющей рН 6,6–6,8. Именно такой уровень кислотности позволяет растворять уже имеющиеся камни и предотвращать рецидив их образования. Также цитратная смесь понижает уровень выведения кальция, предупреждает образование оксалатов в продуцируемой моче.

Нормализация уровня кислотности биологической жидкости, при помощи которой из организма выводится большое количество ненужных компонентов, положительно сказывается на работе практически всех органов и систем. Цитратная смесь как лекарственный препарат используется в терапии нефролитиаза и назначается специалистом по результатам обследований.

Аптечные препараты

Фармацевтической промышленностью выпускается немало лекарственных препаратов, относящихся к группе средств, препятствующих образованию и способствующих растворению конкрементов. Такие лекарства могут работать на основе следующих активных веществ:

• растительные компоненты, например, цветки двуплодника стебелькового, стебли камнеломки язычковой, корневища сыти пленчатой;
• биологически активные структуры растительного происхождения, например, пинен, фенхон, борнеол и другие;
• цитратная смесь, инструкция по применению которой описывает все составляющие лекарственного средства, а это лимонная кислота и калия цитрат.

Какое лекарственное средство следует выбрать в каждом конкретном случае, посоветует грамотный специалист по результатам обследования пациента.

«Блемарен»

Один из часто назначаемых лекарственных препаратов, который помогает бороться с нефроуролитиазом — «Блемарен». В нем активный компонент — цитратная смесь. Эффективное применение этого лекарства обусловлено ощелачиванием мочи, которое происходит за счет работы компонентов смеси:

• лимонная кислота;
• натрия цитрат;
• калия гидрокарбонат.

Препарат выпускается в виде таблеток, предназначенных для приготовления шипучего напитка. В упаковку лекарства из 20 таблеток, вложенных в пластиковую тубу, производитель помещает индикаторные полоски для контроля кислотности мочи и контрольный календарь для отметки результатов лечения. Дозировка препарата подбирается индивидуально для каждого пациента и считается адекватной, когда кислотность мочи находится в пределах нормы постоянно. Таблетки растворяют в стакане воды до образования шипучего однородного напитка, он практически прозрачный, хотя иногда возможно наличие небольшого осадка.

«Солуран» и «Уралит-У»

Для растворения камней в мочевых путях применяются также препараты «Солуран» и «Уралит-У», рабочим веществом в которых выступает цитратная смесь. Инструкция описывает такой же состав комбинированных лекарств, как и для препарата «Блемарен». Отличие состоит в том, что данные лекарственные смеси выпускаются в виде порошка. В упаковку, помимо индикаторных тестов и календаря, вкладывается мерная ложка, помогающая отмерять необходимое количество препарата.

«Абсолют»

В аптеках можно услышать вопросы покупателей, касающиеся приобретения такого препарата, как цитратная смесь «Абсолют». Но вещество с таким названием не является лекарством и не продается в аптеках. Это — пищевая добавка, применяемая при производстве колбас и других мясных изделий. Да, в своем составе она содержит пищевую добавку с индексом Е333, что является лимонной кислотой, но в также в состав входят сахар и соль поваренная. В некоторых случаях люди пытаются найти для такого вещества, как цитратная смесь «Абсолют», применение в качестве препарата, помогающего бороться с образованием конкрементов в мочевых путях. Но это совершенно недопустимо! Не стоит разменивать свое собственное здоровье на дешевизну не предназначенного для лечения продукта.

Особенности лечения

Для того чтобы получить качественный результат цитратной терапии, необходимо провести предварительно комплекс следующих мероприятий:

• оценка микроструктурной плотности камней, проводимая при помощи спиральной компьютерной денситометрии;
• исследование обменных нарушений в крови и моче больного, результаты позволяют и назначить вид терапии, и отследить ее эффективность;
• изучение фазового и химического состава мочевых камней при применении качественного, количественного рентгенофазового и химического анализов;
• проведение анализа результатов цитратного литолиза in vivo и in vitro и решение о дальнейшей схеме терапии, дальнейшее назначение цитратных препаратов.

Наблюдениями и научными исследованиями выяснено, что цитратная терапия является высокоэффективным методом профилактики рецидива кальций-оксалатного камнеобразования. Причем проведение профилактики данной группой лекарственных средств наиболее эффективно при конкрементах из мочевой кислоты, комбинированных из кальция оксалата, фосфата и оксалата кальция. Также медиками выяснено, что профилактика образования кальций-оксалатных конкрементов с использованием цитрата особенно актуальна при:

• гиперкальциурии с гиперурикозурией;
• наличии в составе конкрементов дигидрата оксалата кальция;
• потенциальном риске рецидивного образования камней в единственной почке.

Врачебной практикой установлено, что если пациенту была проведена дистанционная литотрипсия, то использование цитратной смеси позволяет практически в 2 раза уменьшить частоту рецидива кальций-оксалатного образования конкрементов.

Отеопатия и цитраты

Несмотря на широкую пропаганду здорового образа жизни, своевременной диспансеризации и постановки на учет женщин, планирующих материнство, такое заболевание, как рахит, по-прежнему является частым нарушением здоровья новорожденных детей, поражая растущий организм. Недостаток витамина Д3 и кальция — основные причины этой проблемы. Для ее устранения специалистами рекомендуются препараты, содержащие комплекс витаминов и минералов, в том числе так важный для формирования костного аппарата кальций.

Но такая терапия может сказаться на функционале мочевыделительной системы из-за потенциальной возможности формирования конкрементов в почках и моче. В то же время цитраты способствуют активному всасыванию кальция из желудочно-кишечного тракта и процессу оссификации, ингибируют ацидоз. Многие родители детей, а также те взрослые люди, кто должен принимать препараты для укрепления костной системы, интересуются, необходима ли цитратная смесь при рахите. Ответ может дать только специалист. Но согласно исследовательским данным, цитратные смеси из 2 граммов лимонной кислоты и 3,5 грамма лимонно-кислого натрия, разведенные в 100 мл воды, позволяют сократить прием витамина Д и препаратов кальция практически в два раза.

Когда цитраты принимать нельзя?

Цитратные смеси для удаления конкрементов — эффективное лекарство, но, как и любые другие препараты, они имеют свои противопоказания к применению. Это:

• алкалоз метаболический;
• гиперчувствительность;
• диета бессолевая при артериальной гипертензии;
• инфекции мочевыводящих путей, вызванные расщепляющими мочевину микроорганизмами;
• почечная недостаточность и в острой, и в хронической форме;
• рН мочи выше 7.

Беременность и период грудного вскармливания не являются противопоказаниями, необходима лишь консультация специалиста. А вот клинических испытаний по поводу приема цитратных смесей детьми младше 12 лет не проводилось, поэтому для детей младшего возраста прием данной группы препаратов нежелателен.

Народные методы растворения камней

Помимо лекарственных препаратов, растворяющих камни в мочевыводящей системе, многие используют в лечении рецепты народной медицины. Это в основном, конечно же, отвары, настои, чаи на лекарственных растениях. Например, отвары горца птичьего, лиственницы, яблок, корня подсолнуха. К сожалению, во многих случаях такое лечение эффективно лишь в профилактических целях, растворить уже появившиеся конкременты, особенно достаточно крупные, растительными рецептами невозможно. Но есть средства народной медицины, прошедшие многолетнее испытание, которые представляют собой цитратную смесь. Рецепт предложен ниже.

Вкусно и полезно

Один из проверенных десятилетиями способов избавиться от мелких камней в почках и мочевом пузыре таков:

• 4 больших лимона тщательно вымыть, порезать дольками;
• в банку из темного стекла положить 300 граммов донникового или горного меда;
• добавить в мед подготовленные лимоны, все перемешать;
• дать настояться в течение 2 дней.

Такое лекарство является своего рода цитратной смесью. Рецепт не содержит каких-либо ненужных ингредиентов, так как в нем только два натуральных компонента. Принимают его по 1-2 столовых ложки после каждого приема пищи, запивая достаточным количеством воды. Следует помнить, что во время лечения или же для профилактики нефроуролитиаза воды необходимо выпивать не менее 1,5-2 литров за сутки. Вода должна быть очищенная, не минеральная.

Еще один из способов помочь организму справиться с мочекаменной болезнью — употребление лимонного варенья. Оно, конечно, не цитратная смесь, но инструкция по применению говорит о том, что его можно принимать в качестве лекарства, получая удовольствие от чаепития, достаточно продолжительное время. Лимоны и сахар берут в соотношении 1:1 по объему, причем лимоны предварительно моют теплой водой и мелко-мелко режут. Варенье варят на медленном огне, периодически помешивая. Готовность вкусного лекарства проверяют, капнув капельку на блюдце: оно не должно растекаться.

Отзывы от специалистов

По мнению большинства специалистов, врачей-урологов, цитратная смесь является эффективным препаратом в борьбе с уратными или уратно-оксалатными конкрементами, локализующимися в почках или мочевом пузыре. Препараты оказывают свое адекватное действие, если принимать их в строгом соответствии с рекомендациями лечащего специалиста. Нюанс в такой терапии — длительность применения и неэффективность в борьбе с камнями фосфатного или оксалатного происхождения.

Отзывы пациентов

Те, кто страдает от мочекаменной болезни, знают, насколько она мучительна, с частыми обострениями и постоянной угрозой оперативного вмешательства. Поэтому применение лекарственных средств, способных помочь победить заболевание, для многих является выходом из создавшейся ситуации. По мнению многих пациентов, цитратная смесь — эффективная возможность вывести камни из почек или мочевого пузыря, не прибегая к хирургическому вмешательству. Отзывы о таких препаратах люди в основном оставляют положительные, но многие считают, что длительное лечение — существенный минус таких препаратов.

Отложение камней в мочевыделительной системе — проблема серьезная, оказывающая негативное влияние на состояние всего организма. Препараты с таким компонентом, как цитратная смесь, способны оказывать и профилактическое и лечебное действие, но только в том случае, если рекомендованы специалистом по результатам обследования.

Пуриновый обмен – сложный биохимический процесс, в регуляции которого принимает участие масса энзимных систем. Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин) в организме человека образуется во всех тканях, но главным образом – в печени в результате распада нуклеотидов, дезаминирования аминопуринов и окисления образовавшихся оксипуринов – гипоксантина и ксантина – при участии ксантиноксидазы. Основной причиной пуринового дисбаланса считают нарушение в функционировании энзимных систем, которые транспортируют и инактивируют мочевую кислоту. Содержание пуринов в организме зависит от поступления их с пищей и эндогенного образования. За сутки в организме образуется около 750 мг мочевой кислоты. Аналогичное ее количество ежедневно выводится из организма. При этом 75–80 % мочевой кислоты выводится почками, остальная часть выделяется со слюной, панкреатическим, желудочным, кишечным соком. В физиологических условиях организм в состоянии регулировать образование и выделение мочевой кислоты, поддерживая ее концентрацию в определенных пределах [1]. В норме у человека размах колебаний уровня мочевой кислоты в сыворотке крови довольно значительный и составляет для мужчин 0,2–0,45, для женщин – 0,16–0,4 ммоль/л. Однако следует помнить, что допустимый порог содержания мочевой кислоты индивидуален. При расстройстве пуринового обмена баланс нарушается и увеличивается продукция мочевой кислоты, проявляющаяся повышенным содержанием ее в сыворотке крови (гиперурикемия) и в моче (гиперурикурия) [2].

Распространение и эндемичность мочекаменной болезни привели к необходимости поиска методов консервативного лечения.

По сравнению с 2002 г. отмечается прирост абсолютного числа как пациентов с мочекаменной болезнью (+25,1%), так и впервые выявленных заболеваний мочекаменной болезнью (+16,7 %) [3]. Это требует повышенного внимания медицинских служб к этой проблеме и разработки специальных мероприятий, направленных на раннюю диагностику, эффективное лечение и метафилактику, а также учет больных мочекаменной болезнью [3]. В ее структуре заболеваемости частота встречаемости уратного нефролитиаза варьируется от 15,6 до 36,5% [4, 5].

Число пациентов с уратным уролитиазом постоянно растет, что объясняется увеличением продолжительности жизни людей, а также влиянием факторов риска: гиподинамии, которая приводит к нарушению фосфорно-кальциевого, пуринового обмена, повышенного потребления белковых продуктов и алкоголя, приема некоторых лекарственных средств. До 80% таких пациентов хотя бы один раз в жизни имели эпизод острого артрита [6], причем совершенно необязательно классической локализации. В нефрологической и общетерапевтической практике для определения поражения почек вследствие гиперурикемии несколько десятилетий назад было введено понятие «подагрическая почка», которое в современной медицине трансформировалось в подагрическую нефропатию. При наиболее тяжелом «злокачественном» течении наряду с образованием уратных камней в просвете мочевыводящих путей возможно отложение кристаллов мочевой кислоты в почечном интерстиции, что носит название «нефрокальциноз».

В отличие от нефролитиаза нефрокальциноз при подагре имеет двусторонний характер, при этом не отличаясь какими-либо специфическими симптомами. Клинические проявления сводятся к прогрессированию почечной недостаточности за счет нефросклероза [6].

Препараты, увеличивающие растворимость мочевой кислоты и ее солей (лимонная кислота и ее соли — цитраты), применяются как для патогенетического лечения подагрической нефропатии, так и для литолиза уратных конкрементов, что в большей степени относится к урологической практике [6].

Пероральная литолитическая терапия эффективна применительно к конкрементам преимущественно из мочевой кислоты и основана на защелачивании мочи цитратом или бикарбонатом натрия [7–10]. Исследования 1980–1990-х гг. продемонстрировали эффективность литолиза уратных камней с применением цитратных смесей в режиме монотерапии в 75–80% случаев [8, 11]. В настоящее время в результате совершенствования методики эффективность литолиза удалось повысить до 85–90% в зависимости от особенностей химического состава конкрементов [12, 14].

Важно отметить роль цитратов мочи как ингибитора кристаллизации кальциевых конкрементов. Гипоцитратурия – это частая биохимическая причина прогрессироания кальцийсодержащего уролитиаза. Гипоцитратурия в сочетании с гиперурикозурией и гипероксалурией являются патологическими состояниями, при которых резко увеличивается риск образования камней в мочевых путях, особенно при низких значениях рН мочи [15].

Частота гипоцитратурии при нефролитиазе колеблется в пределах от 19 до 63% [16–18]. Низкий уровень pH служит основным фактором, определяющим экскрецию цитрата в моче. Несмотря на то что в большинстве случаев гипоцитратурия остается идиопатической, у ряда больных можно выявить причину данного состояния: почечно-канальцевый ацидоз, гипокалиемия, диета с повышенным содержанием белка или низким содержанием защелачивающих веществ, некоторые лекарственные средства (ацетазоламид, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные диуретики и др.). При метаболическом ацидозе содержимое просвета нефронов характеризуется резко кислой реакцией, что ведет к усилению окисления цитрата в митохондриях эпителия канальцев, снижению его цитозольной фракции. Это сопровождается усиленной реабсорбцией цитрата и уменьшением его количества в моче, т.е. к гипоцитратурии [18]. Вызывая интрацеллюлярный ацидоз, гипокалиемия также приводит к снижению экскреции цитрата за счет того же механизма [19]. В связи с этим патогенетически обоснованно применение цитратных препаратов, которые нейтрализуют или ощелачивают мочу, увеличивают концентрацию цитрата в моче, уменьшают экскреции кальция. Лечение цитратами эффективно для пациентов с первичной и вторичной гипоцитратурией и нарушениями, приводящими к закислению мочи, и как следствие – способствует снижению частоты рецидивов конкрементов почек [20]. Согласно совмещенным результатам четырех исследований [21–24], частота рецидивов смешанных камней была достоверно ниже в группе, получающей цитратную терапию, по сравнению с контрольной группой или группой плацебо (11,1 против 52,3%) [25]. Эффективность различных цитратных препаратов при этом оказалась схожей. Исследование, посвященное сравнению комбинированной терапии тиазидными диуретиками с или без цитратных препаратов, не выявило преимуществ одной схемы лечения перед другой, что может быть объяснено малым количеством зарегистрированных эпизодов рецидива мочекаменной болезни [26]. Монотерапия цитратными препаратами, так же как тиазидными диуретиками и аллопуринолом, рекомендована Американской врачебной коллегией для снижения риска рецидива камнеобразования у пациентов с активной формой заболевания, у которых повышенное потребление жидкости не решает проблемы формирования камней [25].

Есть данные о способности цитрата натрия оказывать растворяющий эффект на кальцийоксалатные моногидратные кристаллы [27]. Так, цитратная терапия доказала свою эффективность в снижении частоты рецидивов и повторного роста кальцийсодержащих конкрементов после дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитотомии у больных, большинство из которых имели гипоцитратурию [22]. Цитратные препараты за последние годы все чаще рекомендуются для лечения не только уратного, но и кальциевого нефролитиаза [2, 28]. Используя цитрат, P. Hallson и соавт. [29] отметили уменьшение количества не только оксалата кальция, но и фосфата кальция, преципитированных из цельной человеческой мочи. Имеются указания на повышение растворимости в моче комплексных магнийаммониевых фосфатов под влиянием цитрата [30]. Благодаря современным разработкам за последние десятилетия удалось существенно снизить частоту коралловидного уролитиаза с 12 до 4%, однако риск рецидива по-прежнему остается высоким: в течение года в отсутствие профилактического лечения вероятность рецидива коралловидного камня составляет 10%, в течение 5 лет – 50% [31]. Пациентам с рецидивирующими кальцийсодержащими камнями с низким или относительно низким уровнем цитратов мочи Американская урологическая ассоциация рекомендует применение цитратной терапии; кроме того, к стандарту относится применение тиазидных диуретиков в сочетании с цитратными препаратами этой группой больных [32].

При наличии обструкции до назначения литолитической терапии необходимо решить вопрос о дренировании верхних мочевых путей. Наличие обструкции при сохраненном пассаже мочи и отсутствии клинических проявлений заболевания не является показанием к немедленному дренированию верхних мочевых путей. Ряд исследований продемонстрировали необходимость внутреннего дренирования при наличии обструктивного уратного конкремента в мочеточнике как самого эффективного метода для восстановления пассажа мочи для этой группы пациентов [33]. Литолитическая терапия при уратных камнях мочеточников на фоне ненарушенного или восстановленного оттока мочи по верхним мочевым путям при помощи внутренних мочеточниковых стентов имеет высокую эффективность (86%) [34]. Данный вариант лечения может помочь избежать оперативного лечения массе больных уратным нефролитиазом (72%) [34]. Комбинация литолитической и литокинетической терапии тамсулозином позволяет значимо увеличивать частоту полного освобождения от конкрементов дистального отдела мочеточника размером 5–11 мм [35].

В частности, при уратных камнях мочеточника, особенно его дистальной трети, комбинированная терапия, включающая цитрат и тамсулозин, обусловила самостоятельное отхождение 84,8% конкрементов, что достоверно отличалось от показателей групп пациентов, получавших монотерапию этими препаратами (68,8 и 58,8% соответственно), а также от таковых пациентов, получавших плацебо (26,1%) [35].

Основная сложность при цитратной терапии уратного нефролитиаза заключается в подборе адекватной дозировки препарата. Когда планируется литолитическая терапия, важно поддерживать pH мочи на уровне 6,5–7,2 – это способствует более эффективному литолизу. При формировании пленки фосфатов на уратный конкремент дальнейшая литолитическая терапия становится бесперспективной, что диктует необходимость тщательного контроля за терапевтическим интервалом pH мочи. Н.К. Дзеранов, на протяжении многих лет изучавший и разрабатывавший этот аспект, рекомендует начинать с назначения диеты и оценки реакции мочи в течение 5 дней в строго определенное время суток (определенные часы). На основании полученных средних значений уровня рН мочи выясняется начальная доза препарата и главное – его распределение в течение суток. Через 5 дней лечения снова определяются средние показатели реакции мочи (однократно) в строго аналогичное время суток и при необходимости проводится коррекция дозировки препарата [36]. «Интерактивное», т.е. в реальном времени, изменение дозировки цитрата неэффективно и даже небезопасно, так как приводит к скачкам уровня рН, что может вызывать кристаллизацию фосфата.

К отличительным особенностям одного из литолитических препаратов, доступных и широко применяемых в РФ, Блемарена®, относится преобладание лимонной кислоты над ее солью. Это позволяет добиваться значимого снижения рН мочи и стабильно удерживать этот показатель на одном уровне. Пониженное содержание натрия в препарате способствует скорейшему растворению уратов и препятствует кристаллизации микролитов. Блемарен® продемонстрировал обнадеживающие результаты в лечении уратного нефролитиаза. Так, цитратная терапия данным препаратом в течение 4 мес 35 больных с уратными камнями почек разных размеров привела к полному растворению камней (54,3% пациентов), к уменьшению размеров камней 34,2% [37]. В похожем исследовании приняли участие 24 пациента (13 мужчин и 11 женщин в возрасте от 23 до 65 лет) с уратным нефролитиазом и камнями мочеточников размером от 2 до 12 мм. На фоне терапии Блемареном® полное растворение камней было констатировано у 58,3% больных, уменьшение размеров конкрементов — у 41,7%. Терапия Блемареном® позволила добиться растворения камней мочеточников более чем половине пациентов с уратным нефролитиазом [38]. Важно отметить, что после впервые пролеченного камня почки без лечения рецидив мочекаменной в течение 5 лет возникает у 35–50% больных [39]. Несмотря на то что цитрат в норме присутствует в организме, лекарственные средства на его основе могут оказывать побочное действие. Анализ четырех исследований [21, 24, 40, 41] показал, что частота отказа из-за побочных явлений в группе цитратной терапии по сравнению с контрольной или группой плацебо была выше, но не превысила 15% (против 2%). Существуют клинические ситуации, когда применение этих препаратов требует большой осмотрительности. Применение цитратных смесей нежелательно при острой мочекислой нефропатии и при острой почечной недостаточности любой этиологии. Лимитирующим фактором здесь выступает не цитрат-ион, а калий, выведение которого в этой клинической ситуации затруднено.

Цитратная смесь (препарат Блемарен®) эффективна при использовании как в качестве монотерапии, так и в сочетании с α-адреноблокаторами. Блемарен® эффективен, прост в применении и безопасен в качестве лечения пациентов с уратным и кальцийсодержащим уролитиазом.

Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире, ее ежегодным ростом во многих странах и поражением наиболее трудоспособной части населения [1].

В Российской Федерации в 2012 году заболеваемость МКБ составила 550,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за период с 2002 по 2012 год превысил 25% [2]. Распространенность мочекислых камней во всем мире варьирует от 5 до 40% и меняется географически, так в Северной Америке она колеблется от 5 до 10%, а в Израиле составляет 40% [3-5].

В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза до 20-30%, что может быть обусловлено ростом продолжительности жизни людей, гиподинамией, ведущей к нарушению пуринового обмена, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя.

Соотношение мочекислых конкрементов по результатам исследования состава уролитов за последние годы составило 11,9-30,5% [7-10].

Многочисленные исследования говорят о высокой эффективности литолиза мочекислых конкрементов при помощи цитратных смесей (Блемарен и другие) [11-17].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методом выбора неинвазивного хирургического лечения конкрементов до 2 см может служить дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) [11,18].

Большинство авторов указывает на то, что эффективность данной процедуры зависит от величины и плотности конкремента [6,14,17,19] наряду с отдельными негативными оценками такой корреляции [21].

В последние годы все большее внимание уделяется влиянию цитратных препаратов на плотность конкрементов и результаты последующего курса дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В большинстве работ отмечено повышение эффективности и сокращение сроков проведения курса ДЛТ в результате применения цитратов [14,16,19, 21].

Цель исследования заключается в изучении эффективности литолиза и динамики плотности мочекислых и смешанных конкрементов при проведении терапии с применением цитратных смесей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено исследование группы, состоящей из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте 27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Размеры конкрементов колебались от 8 мм до 22 мм, отсутствовали признаки обструктивной уропатии. Выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек на аппаратах Siemens Somatom Difinition AS 64 и AS 40 всем пациентам до начала терапии, через 3 месяца и после окончания 6-месячного курса лечения (при наличии конкремента через 3 месяца по данным МСКТ).

Диагноз мочекислого (уратного) нефролитиаза устанавливался при наличии у пациента низкой плотности камня (138-600 НU) при МСКТ почек; рентгеннегативных конкрементов на обзорной урографии или при выполнении топографического снимка перед проведением МСКТ почек, результатам рентгенофазового анализа (РФА) мочевых камней, которые отошли ранее или были получены в результате литотрипсии, литоэкстракции или оперативного лечения до настоящего курса лечения, наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии. Все больные получали цитратную смесь Блемарен 3 раза в день, в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1,5 – 2 таблеток 3 раза в день в течение курса литолиза (3-6 мес.).

При наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии в течение курса литолиза назначался также аллопуринол 100 – 200 мг в день, как правило, в один прием. Некоторым больным рекомендовался двукратный прием аллопуринола при наличии жалоб на дискомфорт в области желудка при однократном приеме препарата. При этом суточная доза аллопуринола зависела от степени гиперурикемии и/или гиперурикурии и была минимально необходимой для нормализации уровня мочевой кислоты в крови и/или моче.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента (табл. 1). Из них у трех больных камни уменьшились в размерах и отошли естественным путем. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена большая эффективность растворения конкремента при размерах последнего менее 1 см.

Таблица 1. Результаты литолиза мочекислых конкрементов с применением Блемарена

Что касается двух случаев отсутствия эффекта от проводимого курса литолиза, то в одном случае успешно проведена ДЛТ. Плотность данного конкремента после курса литолиза незначительно снизилась (на 6 ед. НU). Анализ фрагментов камня показал сочетание дигидрата мочевой кислоты и апатита в соотношении 70% и 30%. Второму пациенту выполнена лазерная нефролитотрипсия. РФА этого конкремента выявил наличие урицита и нерастворимого урата натрия в соотношении 60%:40%. Плотность камня в данном случае также снизилась незначительно – на 3 ед. НU.

В исследуемой группе нами была изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности камня в зависимости от состава конкрементов по данным рентгенофазового анализа. Плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 месяца, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Исходные плотность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 мес.

Исходный состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 месяцев, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 мес.

Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов

Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворения конкрементов, представлены в таблице 5. Для данных пациентов характерна относительно высокая плотность конкрементов и низкая степень снижения плотности конкрементов.

Таблица 5. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворение конкрементов

Как видно из таблиц 2-5, наилучшие результаты отмечены при литолизе монофазных мочекислых конкрементов. С возрастанием плотности конкрементов снижается доля пациентов с успешным литолизом и удлиняются сроки процесса растворения.

В таблице 6 представлена динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратную смесь Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения).

Таблица 6. Динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратный препарат Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения)

Как видно из таблицы, в процессе лечения плотность конкрементов существенно снижалась, в среднем на 89 ед. НU (31,6%).

При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов при проведении терапии цитратным препаратом Блемарен у всех пациентов, при этом плотность камней по данным МСКТ у всех пациентов с успешным литолизом составляла менее 500 НU.

На рисунке 1 представлена зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза (степень и сроки растворения конкрементов).

Рис. 1. Зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза

Наше исследование также выявило прямо пропорциональную зависимость между средней степенью снижения плотности конкрементов в процессе лечения и результатами литолиза, то есть степенью и сроками растворения конкрементов (рис. 2).

Рис. 2. Средняя степень снижения плотности к онкрементов в процессе литолиза

ВЫВОДЫ

Литолиз мочекислых конкрементов с применением цитратной смеси (Блемарен) является высокоэффективным нетравматичным методом лечения пациентов.

В процессе лечения отмечено существенное снижение плотности мочекислых и смешанных конкрементов

Отмеченное снижение плотности оказалось более выраженным при проведении литолиза монофазных (однокомпонентных) мочекислых конкрементов.

Кроме того, нами отмечено, что данный вид лечения оказался высокоэффективным при плотности камня по данным МСКТ менее Р 500 НU.

ЛИТЕРАТУРА

1. Yasui T, Ando R, Okada A. Et al. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, (12):697-701.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014; (2):2-12
3. Gutman A B, Yu TF. Uric acid nephrolithiasis. Am J Med 1968; 45: 756.
4. Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Uric acid dihydrate as urinary calculus component. Invest Urol 1975; 12: 405.
5. Scholz D, Schwille PO, Ulbrich D. et al. Composition of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res 1979; 7: 161.
6. Grenabo L, Hedelin H, Pettersson S. The severity of infection stones compared to other stones in the upper urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1985; 19: 285.
7. Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(1): 11-14
8. Скнар В.А., Абоян И.А., Шукаев И.Л., Павлов С.В., Золотухин Д.А. Исследование состава 2200 мочевых конкрементов с использованием усовершенствованного рентгенофазового анализа: наш опыт. Материалы 1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы урологии», С-Пб. 2015.с. 111
9. SpivacowFR, Del Valle EE, Lores E. et al. Kidney stones:Composition, frequency and relation to metabolic diagnosis., Medicina 2016;76(6):343-346
10. D’Alessandro M., Gennaro G., Tralongo P.et al. Fourier Transform Infrared Analysis of Urinary Calculi and Metabolic Studiesin a Group of Sicilian Children, Iranian J Kid Dis. 2017;(3)209-216
11. Пытель Ю. А. Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз, Москва, Медицина, 1995. 90 с.
12. С. Х. Аль-Шукри, М. Н. Слесаревская, И. В. Кузьмин. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза, Урология. 2016;(2): 23-27
13. Слесаревская М. Н., И. В. Кузьмин, Аль-Шукри С. Х. Литолитическая терапия мочекаменной болезни. Урологические ведомости 2015;(1):112-11319.
14. Руденко В. И., Рапопорт Л. М.,Кузьмичева Г. М.Современные аспектыцитратного литолиза. Эффективная фармакотерапия, 2017; 24,С. 10-12.
15. Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004;4. С.. 20-24.
16. Чистик Т. Цитратная терапия в амбулаторной практике мочекаменной болезни: фокус на Блемарен® . Почки 2015; 4 (14): 71-74.
17. Глыбочко П. В, Блюмберг Б. И., Основин О. В., Солдатенко М. В., Россоловский А. Н., Максимова А. В, Влияние плотности и размера конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии на аппаратах Дорнье компакт Дельта и Сонолит. Саратовский научно-медицинский журнал, 2011;7,(S2):208.
18. Neisius A, et al. Shock wave lithotripsy: the new phoenix? World J Urol 2015 Feb; 33 (2): 213-221.
19. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М.. Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология 2002;(4):20-23
20. Чехонацкая М. Л., Россоловский А. Н., Бобылев Д. А. Взаимосвязь показателей плотности и размеров конкрементов у больных нефролитиазом с эффективностью лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, Саратовский научно-медицинский журнал, 2017;13(1):77-81
21. Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. — Урология 2002;(4):20-23

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 3 % населения [1]. В Российской Федерации МКБ диагностируется среди 34,2 % пациентов с урологическими заболеваниями, доля уратного нефролитиаза составляет 15 % [2]. Среди большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – 30–50 лет [3].

Существует эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образующихся мочевых камней. В южных регионах доминируют камни, состоящие из соединений мочевой кислоты (МК), в Московском регионе – оксалаты [4].

Патогенез нефролитиаза и классификация камней

Под воздействием экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальция, МК и т. д.) в сыворотке крови. Повышение уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к усилению их выделения почками (основной орган, участвующий в поддержании гомеостаза) и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе происходит выпадение солей в виде кристаллов, что может в дальнейшем служить фактором образования сначала микролитов, а затем мочевых камней за счет оседания новых кристаллов [5–8].

В настоящее время используется минералогическая классификация камней [5]. Около 60–80 % всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций-оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций-фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т. д.). Камни, состоящие из МК (дигидрат МК) и солей МК (урат натрия и урат аммония), встречаются в 7–15 % случаев. Магнийсодержащие камни (ньюберит, струвит) составляют 7–10 % от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией [5, 7–9]. Наиболее редкими являются белковые камни – цистиновые (выявляются в 1–3 % случаев). В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано с нарушениями сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции [5, 7–9].

Уратные камни состоят преимущественно из МК. Их образование может быть обусловлено высокой концентрацией МК в моче или низким показателем рН мочи. Концентрация МК зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции МК. Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция МК повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами. Повышение эндогенной продукции уратов происходит вследствие мутации ферментов, регулирующих синтез и реутилизацию пуринов.

Повышение уровня МК в крови и ее суточной экскреции выявляется в среднем у 25 % пациентов с уратными камнями, повышение уровня МК в крови при нормальной суточной экскреции – у 20 % больных. Нормальное содержание МК в крови при повышенной суточной экскреции встречается среди 15 % пациентов [5, 7, 9–11]. У остальных больных содержание МК в крови и ее суточная экскреция могут быть нормальными, несмотря на уратный состав конкрементов [11].

Методы лечения больных мочекаменной болезнью

В настоящее время дистанционная литотрипсия (ДЛТ) является методом выбора при лечении больных МКБ. Однако именно при уратных камнях внедрение этого метода до настоящего времени сопряжено с определенными трудностями, поскольку визуализация, а следовательно, и проведение сеанса ДЛТ в виде монотерапии при рентгенонегативных камнях возможно только под ультразвуковым наведением. Так как ультразвуковое наведение и дробление уратных камней ограничиваются локализацией камней в почке, для дробления рентгенонегативных камней мочеточника широко используется контактная уретеролитотрипсия [4].

Перкутанные рентгеноэндоскопические вмешательства применяются в сложных клинических ситуациях уратного нефролитиаза при наличии крупных множественных камней, камней в аномальных, неоднократно оперированных почках, в единственной почке, а также при удалении коралловидных камней. Несмотря на высокую эффективность чрескожных методов лечения уратного нефролитиаза, рентгенонегативность определяет высокую частоту резидуальных камней, что требует в дальнейшем повторных вмешательств (second-look), проведения сеансов ДЛТ, а также литолитической терапии [4].

Лекарственному литолизу подвергаются уратные и смешанные камни [5, 12]. С учетом того, что уратные камни возникают на фоне снижения рН мочи, для их растворения необходимо постоянно создавать повышенный уровень рН мочи (pН = 6,2–6,8), что достигается путем приема цитратных смесей.

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации урологов, литолитическая терапия цитратными препаратами входит в состав комплексного лечения больных МКБ в сочетании с ДЛТ, чрескожной нефролитотрипсией и контактной уретеролитотрипсией для наиболее полного удаления фрагментов конкрементов, а также является терапевтической альтернативой удалению камней, состоящих из МК [13]. Оценку эффективности цитратной терапии (уменьшение размеров или исчезновение камня) следует проводить не раньше, чем через 4 месяца непрерывного лечения [16]. По мнению Н.К. Дзеранова и соавт. [15], цитратная терапия представляет собой научно обоснованный подход к лечению уратного нефролитиаза и является самым эффективным методом метафилактики. При лечении уратного нефролитиаза, когда удается растворить до 60 % мочекислых камней, ее можно считать “золотым стандартом”.

Отсутствие эффекта от лечения нефролитиаза цитратными препаратами, приводящее к прекращению терапии, связано со следующими факторами:

• не удается добиться оптимального уровня рН мочи;

• отсутствует эффект от терапии в течение 4 месяцев;

• рецидивирующие обострения пиелонефрита;

• обструкция верхних мочевых путей;

• рецидивирующая макрогематурия;

• болевой синдром снижает качество жизни и/или лишает больного трудоспособности.

Для растворения уратов использовалось множество терапевтических средств с разным механизмом действия, в т. ч. гидрохлоротиазид, целлюлозы фосфат, аллопуринол, ортофосфат, препараты лития, магния и цитратные препараты. В настоящее время применяются цитратные смеси, содержащие цитрат натрия и калия (Блемарен и др.). Для растворения камней МК рекомендуется принимать 6–10 ммоль цитрата калия или 9–18 ммоль цитрата натрия-калия трижды в сутки, а также 300 мг/сут аллопуринола даже при нормальном уровне МК.

Блемарен выпускается в виде гранулированного порошка и шипучих таблеток в комплекте с индикаторной бумажкой и контрольным календарем. Препарат представляет собой буферную систему, в которую входят лимонная кислота и ее трехзамещенные соли – цитрат натрия и цитрат калия. В результате гидролиза соли сильного основания и слабой кислоты происходит ощелачивающее действие данного препарата, создающее повышенную концентрацию ионов натрия и калия в моче. Когда реакция мочи приближается к нейтральной и pH устанавливается в пределах 6,6–6,8, значительно повышается растворимость солей МК и увеличивается выведение калия. Если данное значение pH удается поддерживать в течение длительного времени, имеющиеся мочекислые камни растворяются и прекращается образование новых. Кроме того, Блемарен снижает выведение кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

При назначении Блемарена необходимо определить дозу, которая обеспечит значение pH мочи в пределах от 6,2 до 6,8. Средняя суточная доза варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей и может составлять от 6 до 18 г порошка. Суточную дозу равномерно распределяют в течение дня на 2–3 приема, гранулированный порошок принимают по 1–2 мерные ложки, а таблетки шипучие – 2 раза по 1 таблетке или 3 раза по 1–2 таблетке. В том случае если уровень pH ниже 6,2, дозу препарата увеличивают до достижения значения pH 6,8. Для растворения уратных камней pH мочи следует поддерживать в пределах 6,8–7,4.

Необходимо помнить о возможности образования фосфатных и оксалатных камней на фоне приема цитратных смесей. Образование фосфатных камней связано с сильным ощелачиванием мочи (при повышении рН более 7), поэтому при рН > 7 дозу препарата необходимо уменьшать. При увеличении дозы цитратных смесей возможно не только разрушение уратных камней, но и образование на них оксалатных камней. Это связано с тем, что входящая в состав смеси лимонная кислота усиливает образование отдельных соединений (α-кетоглутаровой, фумаровой, щавелево-уксусной кислоты и др.), что приводит к росту концентрации щавелевой кислоты в моче и образованию нерастворимых кристаллов оксалатов кальция. Терапия цитратными смесями проводится от 1 до 6 месяцев, при этом растворение камней происходит уже через 2–3 месяца. Критериями эффективности лечения и профилактики являются повышение рН до 6,2–6,8 и литолиз конкрементов.

При назначении препарата пациентам с сердечной недостаточностью необходимо учитывать, что средняя суточная доза Блемарена (12 г) содержит около 1,5 г калия. При назначении Блемарена пациентам, находящимся на диете с ограничением поваренной соли, например, при артериальной гипертензии, заболеваниях сердца и почек, следует учитывать, что средняя суточная доза (12 г) препарата содержит около 900 мг натрия. Лицам с компенсированными формами почечной недостаточности, не сопровождающимися задержкой калия в организме, коррекции режима дозирования не требуется.

Собственное исследование

В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова накоплен большой опыт цитратной терапии в комплексном лечении больных уратным нефролитиазом, а также в качестве монотерапии.

Среди пациентов с уратным нефролитиазом, которым назначалась цитратная терапия, можно выделить несколько групп:

1. Пациенты с крупными камнями почек при наличии противопоказаний или отказе от оперативного лечения.

2. Пациенты c резидуальными камнями, перенесшие чрескожную или дистанционную нефролито-трипсию.

3. Пациенты с камнями мочеточника после стентирования верхних мочевых путей.

Материал и методы

Оценка эффективности литолитической терапии проведена 35 пациентам с уратными камнями почек, среди которых были 18 (51,4 %) женщин и 17 (48,6 %) мужчин. Средний возраст пациентов составил 48 ± 6,4 года. Распределение по группам в зависимости от вида цитратной терапии представлено в табл. 1. Отбор больных уратным нефролитиазом осуществлялся на основании комплексного обследования, включившего ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с определением плотности конкрементов. Всем больным проведена рН-метрия мочи, определение суточной экскреции электролитов. Размеры камней колебались от 0,4 до 3,7 см (табл. 1). Для литолиза использовался препарат цитратная смесь Блемарен.

Таблица 1.

Наряду с Блемареном всем больным назначали курс лечения, который включал симптоматическую медикаментозную терапию, диетотерапию с ограничением продуктов с большим содержанием уратов, питьевой режим (2,0–2,5 л жидкости в сутки).

Период лечения составил от 2 до 6 месяцев. Контрольные обследования для оценки эффективности цитратной терапии проводили с интервалом 2 месяца. Кроме общеклинических параметров эффективность лечения оценивали путем определения рН мочи, суточного диуреза, эхосканирования почек и мочевых путей.

Результаты

Анализ клинических показателей свидетельствовал, что в группах больных, которым проводилась цитратная терапия нефролитиаза, через 4 месяца наблюдалась значительная динамика растворения камней. Для 54,3 % больных уратным нефролитиазом при контрольном обследовании констатировано полное растворение камней. Особенно высокая эффективность цитратной терапии отмечена в группе с резидуальными камнями почек после оперативного лечения. У 34,2 % больных размеры камней уменьшились, что подтверждено результатами ультразвукового исследования с перспективой их дальнейшего растворения при продлении сроков литолитической терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Двум пациентам с резидуальными камнями после оперативного лечения и 3 пациентам с крупными и коралловидными камнями почек выполнено стентирование верхних мочевых путей в связи со смещением камня, окклюзией лоханочно-мочеточникового сегмента и риском возникновения атаки острого пиелонефрита. Для четырех больных не удалось добиться эффекта от проводимой терапии. Пришлось прекратить лечение трех пациентов из-за невозможности установить оптимальное значение рН мочи. Один пациент отказался от консервативной терапии в связи с выраженным болевым синдромом и рецидивирующей макрогематурией, существенно снижавшим качество его жизни и трудоспособность.

Нежелательные явления, связанные с приемом Блемарена, наблюдались у 3 (8,6%) пациентов. Тошнота, изжога, диарея, возникшие в начале лечения, после 1–2-дневного перерыва в приеме препарата не возобновлялись и не потребовали его отмены.

Выводы

Цитратная терапия является высокоэффективным и неинвазивным методом лечения, метафилактики МКБ. Может использоваться в комплексе с другими методами лечения (ДЛТ, чрескожной нефролитотрипсией), а также применяться в качестве монотерапии. Литолитическая терапия должна сочетаться с диетотерапией, водным питьевым режимом (2–3 л жидкости), при необходимости – c коррекцией пуринового обмена.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ВОЗМОЖНЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.Камни в почкахПодагра

Все авторы

Содержание статьи

• Блемарен: состав
• Блемарен: от чего
• Блемарен: дозировка
• Блемарен: противопоказания
• Блемарен: побочные действия
• Блемарен или Роватинекс: что лучше
• Тотурен или Блемарен: что лучше
• Блемарен или Цистон: что лучше
• Уралит-У или Блемарен: что лучше
• Краткое содержание
• Задайте вопрос эксперту по теме статьи

Введение

Заболевание регистрируется чаще у мужчин в возрасте 40–60 лет, то есть в наиболее активный период трудовой деятельности. Чаще всего уратный нефролитиаз наблюдается у пациентов с установленным диагнозом «подагра». Причинами образования уратных камней могут быть и факторы местного характера: инфекция мочевыводящих путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, приводящие к нарушению адекватного оттока мочи из почек, дисметаболические процессы в организме и почках, расстройства микроциркуляции, усиленное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие сдвиги кислотности мочи. 

Ураты – производные мочевой кислоты в нерастворимой кетоформе – составляют до 19% всех мочевых камней, образуются в резко кислой моче при рН 5,0–5,8. Это конкременты, как правило, округлой формы, нередко уплощен. Наибольшее число операций и инвазивных вмешательств в урологии до сих пор выполняют в связи с мочекаменной болезнью (МКБ). В разных регионах удельный вес МКБ среди всех урологических заболеваний колеблется от 25,2% (Уральский регион) до 41,5% (Восточно-Cибирский регион). 

В целом по Российской Федерации абсолютное число зарегистрированных больных МКБ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2%, а показатель, рассчитанный на 100 тыс. населения, – на 9,3%, т.е. с 440,5 до 481,6 случаев [8]. 25 ЭФ. Урология. 2/2011 Мочекаменная болезнь ные, без отростков, ярко-желтого, оранжевого, иногда буроватого цвета, плотной консистенции. Патогенез уратного литиаза связан с метаболизмом мочевой кислоты в организме. Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин) – продукт взаимодействия аденина и гуанина, возникающий вследствие превращения гипоксантина в ксантин. В организме человека мочевая кислота образуется во всех тканях, но главным образом в печени в результате распада нуклеотидов, дезаминирования аминопуринов и окисления образовавшихся оксипуринов – гипоксантина и ксантина – при участии ксантиноксидазы [3, 17]. 

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови колеблется в пределах 0,12–0,47 ммоль/л. В настоящее время нормой уровня мочевой кислоты в сыворотке крови принято считать ьзначения 0,16–0,38 ммоль/л. Повышение уровня мочевой кислоты свидетельствует о гиперурикемии. Нормальное содержание мочевой кислоты в суточной моче – 1,4–4,2 ммоль/л, увеличение экскреции выше данного порога расценивается как гиперурикурия. 

Материалы 

Методика литолитической 

У 10 (20%) больных с гиперурикемией помимо Блемарена в комплексную терапию был включен аллопуринол 300 мг 3 раза в в день. У 37 (73,3%) пациентов из первой группы и у 40 (80,0%) пациентов из второй группы при контрольном обследовании через месяц после начала литолитической терапии удалось достигнуть полного растворения уратных камней. У 5 (10,0%) пациентов из первой группы и 5 (10,0%) пациентов из второй группы при контрольном обследовании выявлено уменьшение размера уратных камней, в связи с чем литолитическая терапия у этих пациентов была продолжена еще в течение месяца, поскольку у большинства из них были камни размером более 2,5 см. При очередном контрольном обследовании через месяц данных, подтверждающих наличие камней у этих больных, не было выявлено. Таким образом, эффективность литолитической терапии составила 83,3% и 90,0% соответственно. Оставшимся 8 (16,0%) пациентам из первой группы и 5 (10,0%) пациентам из второй группы в связи с отсутствием положительного эффекта от литолитической терапии была выполнена ДЛТ, что позволило добиться полной фрагментации уратов у всех 13 пациентов. 

Выводы