Баллон бакри инструкция по применению

Скачать материал

Скачать материал «Послеродовой баллон Бакри. Простое решение послеродовых кровотечений»

Рабочие листы

к вашим урокам

Скачать

Рабочие листы

к вашим урокам

Скачать

• Настоящий материал опубликован пользователем Лукьянчикова Елена Петровна. Инфоурок является
  информационным посредником и предоставляет пользователям возможность размещать на сайте
  методические материалы. Всю ответственность за опубликованные материалы, содержащиеся в них
  сведения, а также за соблюдение авторских прав несут пользователи, загрузившие материал на сайт

  Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с
  сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.

  Удалить материал

• 

  • На сайте: 2 года и 11 месяцев
  • Подписчики: 0
  • Всего просмотров: 76982
  • Всего материалов:

    228

По данным ВОЗ (2016), ежедневно около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами, при этом 99% материнских потерь приходится на развитые страны. К предотвратимым (управляемым) причинам материнской смертности (МС) относят те, что напрямую зависят от своевременности и качества оказываемой акушерской помощи [1]. Среди основных управляемых причин МС, наряду с сепсисом и последствиями прерывания беременности (аборта), акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию [1].


Стоит отметить, что акушерские кровотечения — ведущая причина не только МС, но и развития тяжелых заболеваний и осложнений, порой угрожающих здоровью в случаях, когда пациентка выжила. Вызывает интерес тот факт, что в структуре акушерских кровотечений лидируют гипотонические послеродовые, на долю которых, по данным разных авторов, приходится до 70% [2–7]. Компенсацию кровопотери в родах и после них обеспечивает сокращение матки, которое, по сути, является главным механизмом остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки [8]. Нарушение нормального функционирования миометрия по ряду общеизвестных причин приводит к гипотоническому кровотечению [8, 9]. Наиболее широко известна теория «четырех Т» (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2000), отражающая особенности течения беременности, родов и послеродового периода, вызывающие развитие послеродового кровотечения (ПРК) [9].

В послеродовом периоде алгоритм традиционного протокола профилактики и борьбы с акушерским кровотечением, наряду с утеротонической терапией, включает ручное обследование полости матки [2–4, 6, 8, 10]. Согласно последним рекомендациям ВОЗ по профилактике и лечению ПРК (2014), в случаях рефрактерного кровотечения или при отсутствии утеротоников в качестве завершающего звена первой линии мероприятий следует произвести баллонную тампонаду (БТ) матки.

Цель обзора: рассмотрение вопроса профилактики и лечения гипотонических ПРК методом БТ матки.

Внутриматочная тампонада

Тампонада матки — механическое воздействие на сосуды плацентарной площадки, являющиеся основным источником кровотечения. Сегодня считают устаревшей технику тампонирования матки влажной (смоченной физиологическим раствором) стерильной марлей в виде широких и длинных бинтов при ПРК [11]. Во многих странах мира для маточной тампонады акушеры­гинекологи использовали и по настоящее время продолжают использовать устройства, применяемые в других областях медицины.


Тампонаду матки относят ко второй линии лечения ПРК, резистентного к консервативным методам [12–14]. География применения БТ сейчас очень широка [13, 15, 16]. Интересны данные проспективного исследования, которое проводили в течение 10 лет в двух итальянских больницах (с декабря 2002 г. по июль 2012 г.). Применяли внутриматочный катетер Rusch, используемый в урологической практике. У 52 родильниц с ПРК использовали катетер Rusch при атонии матки (59,6%), предлежании плаценты (21,2%), врастании плаценты (9,6%), врастании предлежащей плаценты (9,6%). Эффективность тампонады оценивали по отсутствию необходимости перехода к хирургическому гемостазу. Успех метода в остановке нетравматического ПРК был зафиксирован в 75% наблюдений [17].


В литературе встречаются примеры использования урологического катетера Фолея (Foley) для внутриматочной тампонады. Катетер Фолея для предотвращения кровотечения из нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения и предлежании плаценты был применен акушерами из Турции. Интраоперационный гемостаз был достигнут у всех женщин, у которых оказались неэффективными другие консервативные методы. Авторы считают, что тампонада катетером Фолея может рассматриваться в качестве метода остановки нижнесегментного маточного кровотечения при кесаревом сечении [18].


Исследователи из КНР предложили при использовании катетеров Фолея для внутриматочной тампонады дополнительно накладывать временный шов на шейку матки, предотвращающий их выпадение. Используя после вагинальных родов в качестве средств тампонады матки несколько катетеров Фолея, заполненных 60–80 мл раствора каждый, с учетом дилатации шейки матки и предотвращения экспульсии катетеров китайские клиницисты накладывали двусторонний стягивающий шов на шейку. Применив методику у 9 женщин, авторы убедились, что временный шов позволил предотвратить экспульсию катетеров на время тампонады и выполнить гемостатическую функцию в 100% наблюдений [19].


Ввиду недоступности (отсутствия) радиологических методов остановки кровотечения (эмболизация маточных артерий) французские акушеры проводили внутриматочную тампонаду зондом Линтона — Нахласа (Linton — Nachlas) у 25 пациенток с гипотоническим ПРК с эффективностью 96%, только у 4% потребовались дополнительные терапевтические меры, однако хирургических вмешательств удалось избежать в 100% наблюдений [20].


Зонд Sengstaken — Blakemore, применяемый в хирургической практике при угрожающем жизни кровотечении из варикозно­расширенных вен пищевода и желудка, японские клиницисты использовали во время кесарева сечения у женщин с предлежанием и подозрением на приращение плаценты. В исследование 2007–2009 гг. включили 37 пациенток. У 33 (89,2%) из них эффект от применения расценен как положительный, у 4 (10,8%) выполнена гистерэктомия, к которой привели признаки приращения плаценты. Несмотря на средний объем кровопотери во время операции 2030 ± 860 мл при успешном использовании зонда Sengstaken — Blakemore, не понадобились дополнительные хирургические меры и не возникли серьезные послеоперационные осложнения. Авторы отмечают простоту в использовании и малую инвазивность метода, а учитывая его низкую стоимость, считают, что он должен рассматриваться в качестве одного из первых вариантов лечения акушерского кровотечения во всех учреждениях родовспоможения [21].


При изучении зарубежной литературы обращает на себя внимание отсутствие единого взгляда на вопрос выбора баллона для внутриматочной тампонады. Вероятнее всего, это связано с уровнем развития медицины и государства в целом, экономических возможностей и предпочтений лечебных учреждений той или иной страны. Публикации, касающиеся развивающихся стран, содержат информацию о применении презерватива, соединенного катетером со шприцем, в качестве средства внутриматочной тампонады [16, 22].


В отдаленной сельской местности Южного Судана в борьбе с послеродовым кровотечением применена подобная тампонада матки в 13 наблюдениях. В результате у 12 женщин удалось остановить кровотечение даже в тяжелых случаях [22].


В литературе есть описание двух наблюдений успешного использования презерватива в качестве импровизированного самодельного внутриматочного баллона в Шри­Ланке [23]. В интервью врачей из Кении и Синегала, применивших БТ матки устройством из презерватива Every Second Matters (ESM­UBT), говорится о высокой эффективности метода, оберегающего родильницу от экстренной гистерэктомии [16].


Авторы из Индии, публикуя результаты своих клинических наблюдений применения презерватива в качестве средства тампонады матки, отмечают эффективность до 94% среди пациенток с нетравматическим ПРК [24].


Подводя итог, следует признать, что мнения специалистов сходятся в том, что презервативы легкодоступны, просты в использовании и могут быть применены при лечении нетравматических ПРК, особенно в условиях ограниченных медицинских ресурсов [24]. Данное мнение подтверждает и англоязычный систематический обзор 2013 г., включающий 13 исследований и 99 публикаций из таких источников, как Medline, Cochrane Reference Libraries, CINAHL Embase и POPLINE. В обзор вошла 241 женщина, в качестве терапии ПРК в условиях ограниченных медицинских ресурсов применяли БТ матки: баллоном Бакри (n = 27), презервативом (n = 193), катетером Фолея (n = 5), зондом Sengstaken — Blakemore (n = 1), не указан вид баллона (n = 15). Учитывая эффективность тампонады матки у 234 (97,1%) участниц, независимо от типа баллона, данный метод можно считать необходимым в лечении ПРК в условиях ограниченных ресурсов [25].


Наиболее часто используемый вид специализированного баллона для внутриматочной тампонады в мире — внутриматочный баллон Бакри. В качестве профилактического и лечебного средства баллон применяют как при вагинальных родах, так и во время кесарева сечения. M. Grönvall и соавт. отмечают, что тампонада баллоном Бакри не исключает осуществление других лечебных процедур, если это необходимо. В случаях, когда попытка тампонады не удалась, она может обеспечить дополнительный запас времени для подготовки к другим лечебным мероприятиям или для транспортировки из местной больницы в более крупное учреждение [15, 26].


Сравнивая внутриматочную тампонаду и поэтапный хирургический гемостаз (компрессионный шов B­Lynch и перевязка маточных артерий), китайские врачи из разных уголков КНР не увидели существенного различия в объеме итоговой кровопотери, частоте гемотрансфузии и общей эффективности метода. Клиницисты пришли к выводу, что внутриматочная тампонада — наименее инвазивный и наиболее доступный метод остановки кровотечения, который должен быть принят в качестве метода выбора перед началом второй линии терапии при неэффективности первой [27].


Оригинальное исследование провели турецкие ученые в период с апреля 2010 г. по апрель 2013 г. В него вошли данные всех рожениц одного из научно­исследовательских госпиталей страны, перенесших компрессионные швы, перевязку маточных артерий, маточную тампонаду баллоном Бакри при атонических маточных кровотечениях. Общая эффективность внутриматочной БТ составила 70%, а поэтапного хирургического гемостаза (компрессионного шва и перевязки маточных артерии) — 72,7%. Турецкие авторы пришли к выводу, что сочетание этих двух методик увеличивает действенность лечения и является многообещающим [28].


Изучая вопрос тампонады матки, мы встретили термин «маточный сэндвич», которым W. Yoong и соавт. характеризуют технику наложения компрессионного маточного шва в сочетании с тампонадой полости матки родильниц после неудачной остановки кровотечения консервативными способами. Следует отметить, что компрессионный шов накладывался В­Lynch или в модификации Хеймана. «Маточный сэндвич» применяли как после вагинальных родов, так и при кесаревом сечении. Авторы описывают данную комбинированную хирургическую технику как простую и быструю, она может быть использована для лечения гипотонического ПРК, особенно в сочетании с предлежанием плаценты [29].


Специалисты Германии применяют тампонаду баллоном Бакри и как самостоятельный метод, и в сочетании с компрессионным маточным швом B­Lynch [30]. Проследив судьбу родильниц, перенесших кровопотерю и тампонаду матки баллоном Бакри, большинство зарубежных исследователей не отметили развитие каких­либо близких и отдаленных осложнений, негативное влияние на фертильную функцию в будущем [13, 28, 29, 31–33]. Акушеры­гинекологи Испании, Финляндии, Китая, Франции и других стран едины во мнении, что БТ является простым и эффективным консервативным методом остановки ПРК, снижающим необходимость в более агрессивных (инвазивных) хирургических процедурах [15, 26, 29, 31, 34]. Эффективность тампонады матки баллоном Бакри, по данным авторов разных стран, колеблется от 60% до 93,6% [13, 21, 26, 31, 33–37].


В России баллон Бакри в акушерской практике практически не используется. Однако для остановки маточного кровотечения методика БТ матки различными устройствами в последнее десятилетие внедрена в отечественную акушерскую практику. Заслуженный врач РФ Я. Г. Жуковский в своих публикациях, посвященных вопросам акушерских кровотечений и БТ, подробно описывает авторскую методику «управляемой баллонной тампонады матки» (УБТ) (баллон «Оптимисс» производства ООО «Гинамед», Москва). Уникальность ее заключается в строении самого баллонного катетера по принципу открытого контура, функционирующего по закону сообщающихся сосудов, что в корне отличает его от широко известного баллона Бакри, устроенного по принципу закрытого контура [8].


Отечественная научная литература не демонстрирует широкий опыт применения УБТ матки. В основном российские печатные работы посвящены опыту использования ее в крупных медицинских учреждениях некоторых регионов РФ, по большей части в перинатальных центрах [5, 38–40].


Включение УБТ матки в протокол остановки ПРК в Сур­гутском клиническом Перинатальном центре в 2008 г. позволило снизить частоту случаев перехода к хирургическим вариантам гемостаза, перевязок внутренних подвздошных артерий и гистерэктомии, вдвое уменьшить число гемотрансфузий [3, 10, 11].


Опыт эффективного использования УБТ матки для лечения и профилактики ПРК, активное применение метода с 2009 г. в областном перинатальном центре г. Тюмени после вагинальных родов и превентивно во время кесарева сечения нашел отражение в публикациях и докладах на российских и международных научно­практических конференциях [8, 11, 39, 41–43].


Н. А. Жаркин и соавт. (2010) опубликовали результаты внедрения в 2009 г. УБТ послеродовой матки во всех родовспомогательных учреждениях г. Волгограда [4]. Про­анализировав 25 случаев применения баллона, 23 из которых — после родов через естественные родовые пути, авторы показали, что действенность УБТ матки при отсутствии эффекта консервативных методов составила 96%. Только в одном (4%) наблюдении объем помощи был расширен до хирургическиой остановки кровотечения — гистерэктомии, поводом к которой послужило истинное приращение плаценты [4].


Областной перинатальный центр г. Екатеринбурга, специализирующийся на концентрации в своих стенах пациенток с высоким перинатальным риском, в 2012 г. разработал и внедрил протокол ведения беременности у женщин с угрозой развития кровотечения, в том числе с предлежанием плаценты. Своим практическим опытом клиницисты поделились в рамках III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: Здоровье женщины — здоровье нации» в Казани в 2013 г. [44]. По мнению авторов, внедренная в практику УБТ матки хорошо зарекомендовала себя в сложных клинических ситуациях и является обязательной при родоразрешении женщин с предлежанием плаценты. Исследователи отмечают, что УБТ матки не требует специальной подготовки и навыков хирурга, доступна для молодых специалистов, проста в техническом исполнении и может активно использоваться в акушерской практике [44].


В. Б. Цхай (2013) на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» в Москве доложил о результатах собственного опыта применения БТ Жуковского [11] при кесаревом сечении и сопутствующей миомэктомии. В его исследование были включены 22 пациентки высокого риска акушерского кровотечения (с диаметром доминантного миоматозного узла более 8 см и наличием интрамурального компонента). Автор высоко оценил эффективность БТ Жуковского с точки зрения профилактики ожидаемой массивной интраоперационной кровопотери, уменьшения необходимости гемотрансфузии.


О высокой эффективности УБТ во время кесарева сечения говорит опыт ее применения в Московском областном перинатальном центре. Проанализировав 58 наблюдений за 2010–2013 гг., Л. В. Седая и соавт. показали, что внедрение метода в повседневную практику позволило сократить долю массивных кровопотерь в 3,6 раза (с 13,6% до 3,8%), гемотрансфузий — в 2,7 раза (с 42,6% до 15,5%), в 4 раза снизить количество гистерэктомий (с 10,8% до 2,7%) [45]. Кроме того, уменьшение риска осложнений, в том числе гнойно­септических, позволяет уменьшить и количество койко­дней родильниц в акушерском стационаре [40, 45].


С. В. Баринов и соавт. (2015) у выделенных в группу риска по развитию акушерского кровотечения рожениц интраоперационно применяли комбинированную тактику, включавшую перевязку нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружно­маточного надплацентарного сборочного шва, внутриматочную БТ и коррекцию нарушений коагуляционного звена с помощью тромбоэластографии. Проанализировав 65 клинических наблюдений, авторы заключили, что среди акушерских кровотечений преобладают нижнесегментные (60,64%), обусловленные аномальным расположением или прикреплением плаценты. Клиницисты пришли к выводу, что вышеописанный комбинированный лечебно­диагностический комплекс при кесаревом сечении у беременных группы риска позволяет снизить объем кровопотери в 1,5 раза и уменьшить число гистерэктомий в 5 раз [46].


Практикующие врачи родильного дома № 9 Санкт­Пе­тербурга, проведя анализ ведения 27 родильниц (22 в послеродовом периоде, 5 при операции кесарева сечения) с гипотоническим ПРК, установили, что УБТ позволяет избежать перевязки магистральных сосудов матки, наложения компрессионных швов и гистерэктомии в 100% наблюдений. В целом, при использовании БТ матки объем кровопотери был на 25% меньше в сравнении с таковым у женщин, у которых УБТ в аналогичных случаях гипотонических кровотечений не применяли [2]. Авторы описали также случай проведения УБТ у родильницы со спонтанным выворотом матки в послеродовом периоде в первых родах. В связи с риском повторения данного осложнения во вторых родах родильнице сразу после выделения последа произведена профилактическая УБТ матки. Это позволило ограничиться физиологической кровопотерей и избежать массивной акушерской кровопотери [2].

Результаты успешной БТ матки показаны в диссертационной работе А. С. Оленева (2009), где описана ее эффективность в терапии гипотонических маточных кровотечений в качестве конечного метода консервативного этапа лечения [47].


Большинство зарубежных и российских авторов, изучавших проблему акушерских кровотечений, едины во мнении, что остановка кровотечения на этапе патологической кровопотери препятствует развитию массивной кровопотери, устраняет необходимость использования хирургических методов остановки кровотечения и способствует сохранению репродуктивного здоровья [48]. Внутриматочный баллон — универсальное механическое средство остановки кровотечения во время кесарева сечения и после вагинальных родов [2–5, 8, 11, 44, 46]. Главными его особенностями являются малая инвазивность, простота использования, безопасность для родильницы [8, 11, 47]. УБТ матки не противоречит принятому в РФ протоколу оказания помощи при ПРК, позволяет выиграть время и ограничить кровопотерю в случаях перехода к хирургическому гемостазу [8, 11, 47]. Так как метод немедикаментозный и нехирургический, противопоказания к его применению практически отсутствуют, что делает его поистине уникальным.

Заключение

Существующий опыт доказывает высокую клиническую эффективность баллонной тампонады (БТ) матки как консервативного метода остановки кровотечения, позволяющего избежать хирургического этапа [2–5, 8, 11, 44, 46]. Клиницисты и исследователи, рассматривающие управляемую БТ (УБТ) матки как часть протокола оказания помощи при послеродовом кровотечении (ПРК), сходятся в едином мнении: метод не требует специальных навыков медицинского персонала и может быть использован в учреждениях родовспоможения любого уровня [3, 5, 6, 9, 39, 42, 45, 49].


Не вызывает сомнения тот факт, что практикующему врачу целесообразно осваивать новые технологии, отличающиеся малой инвазивностью, простотой и быстротой применения, а главное, доступностью в любом лечебном учреждении. Очевидно, что БТ матки как нехирургический метод остановки ПРК должна более активно и смело применяться в ежедневной акушерской практике. Целесообразно использовать УБТ матки при пограничном объеме кровопотери, не допуская при этом развития массивной кровопотери и связанных с ней драматических последствий. 

Акушерские послеродовые кровотечения продолжают оставаться одной из актуальных и серьезных проблем во всем мире. Несмотря на прогресс научно-практических достижений последних десятилетий и высококвалификационную акушерско-гинекологическую помощь беременным и роженицам, по данным экспертов ВОЗ, в мире ежедневно около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами [4]. 99% всех случаев материнской смерти (МС) происходит в развивающихся странах. Более высокие показатели МС наблюдаются среди женщин, проживающих в сельских районах и среди более бедных сообществ. Согласно данным Информационного бюллетеня, МС за период 1990—2015 гг. в мире снизилась почти на 44%. По настоящее время поиск эффективных методов остановки массивных послеродовых кровотечений является одной из наиболее актуальных задач современного акушерства [28, 34—36, 39, 42, 43, 45]. С внедрением в акушерскую практику новых, современных методов направленных на предотвращение ПРК основные хирургические методы, такие как ампутация, экстирпация матки постепенно оттесняются. На сегодняшний день большинство развитых стран мира используют тактику активного ведения III периода родов. Многие из исследователей в данной области придерживаются мнения о необходимости оценки факторов риска возникновения ПРК, а также осуществление активного ведения III периода родов с учетом полного выделения плаценты [6—8, 13, 15, 40]. Авторы едины во мнении, что внедрение такого метода ведения родов приводит к значительному снижению частоты возникновения ПРК [29, 32]. Доказано, что данная тактика позволяет снизить вероятность кровотечений, объем кровопотерь, частоту анемии в послеродовом периоде. Так, исследователи N. Prata и соавт. [32] в своем научном труде, посвященного методам профилактики ПРК, предоставили доказательства нерандомизированных клинических исследований относительно применения нелекарственных средств в профилактике ПРК. Авторы провели сравнительный анализ вмешательств и средств, стимулирующих сокращение матки. На основании полученных результатов авторы считают, что активное ведение III периода родов является «золотым стандартом» для сокращения случаев ПРК, которое объединяет вмешательства как с помощью нелекарственных средств (тяга пуповины, зажим пуповины и т. д.), так и назначением стимулирующего сокращения матки лекарственного средства, преимущественно окситоцина. Авторы также подчеркивают, что в настоящее время в разработке находятся новые лекарственные средства, которые могут улучшить профилактику ПРК.

Как свидетельствуют данные Кокрейновского обзора [42], активная тактика включает в себя профилактическое введение утеротоника, пережатие и пересечение пуповины после рождения ребенка и содействие наружными ручными приемами быстрому рождению плаценты с последующим массажем матки. Рандомизированное, контролируемое исследование, включавшее 4052 женщины с ПРК, показало, что применение мизопростола в сравнении с плацебо в дополнение к обычным средствам, стимулирующим сокращение матки, не имело дополнительных преимуществ в предотвращении МС: отношение степени риска RR 6,16; 95% доверительный интервал (CI) 0,75 к 50,85. Серьезная материнская заболеваемость, по результатам авторов, составила: RR 0.34; 95% CI 0,01 к 8,31; допуск к интенсивной терапии составил RR 0,79; 95% CI 0,30 к 2,11 или гистерэктомия — RR 0,93; 95% CI 0,16 к 5,41. У 1787 женщин проведен сравнительный анализ эффективности применения мизопростола (800 мг) по отношению к окситоцину, используемого как основное средство в лечении ПРК. Авторы заключают, что полученные результаты не отличались между группами, хотя у женщин, получавших мизопростол, наблюдалась дополнительная потеря крови в объеме 1000 мл (RR 2,65; 95% CI 1,04 к 6,75). Также подчеркивается, что при применении мизопростола у женщин наблюдалось значительное увеличение числа побочных эффектов, таких как рвота и дрожание. По мнению исследователей, вливание окситоцина более эффективно и вызывает меньшее количество побочных эффектов, в связи с чем его можно применять в качестве первой линии для предотвращения ПРК. Авторы также рекомендуют, что женщинам получившим окситоцин, дополнительное применение мизопростола не приносит никакой пользы.

Крупное мультицентровое исследование в 2010 г. в 5 странах (Аргентина, Египет, Южная Африка, Таиланд, Вьетнам) провели M. Widmer и соавт. (Am J Obstet Gynekol. 2013;209: 51−54) в сотрудничестве с ВОЗ, которое также не показало дополнительного преимущества мизопростола в предотвращении ПРК.

T. Pantoja и соавт. [30] изучали эффективность и безопасность окситоцина для предотвращения ПРК. Рандомизированные и контролируемые исследования авторов показали, что применение окситоцина для предотвращения кровопотери в объеме 1000 мл сомнительно, однако данный утеротонический препарат уменьшает число эпизодов ПРК при кровопотери в объеме 500 мл. Аналогичное исследование проведено и в Китае в 2016 г. исследователями J. Tan и соавт. [37], которые провели сравнительный анализ эффективности мизопростола по отношению к эргометрин-окситоцину. В общей сложности в исследование были включены 4034 женщины с ПРК. Метаисследования продемонстрировали, что уровень ПРК [7,6% по сравнению с 4,2%, RR 1,81, 95% CI (1,40, 1,25) (p<0,01); дополнительная утеротоническая терапия (19,2% по сравнению с 10,5%, RR 1,83, 95% CI (1,57, 2,14) (p<0,01] для группы получавших мизопростол была значительно выше, чем в группе, получавших эргометрин-окситоцин.

В настоящее время считается, что при неэффективности действия утеротоников, рекомендуется применение транексамовой кислоты. K. Ker и соавт. [23] в 2016 г. в Лондоне проведено рандомизированное контролируемое исследование, относительно ПРК у женщин при вагинальных родах и кесаревом сечении. Авторами для остановки кровотечения применена транексамовая кислота (TXA), которая способствует уменьшению кровопотери при травматических ПРК и снижает риск фатального исхода. Согласно полученным результатам, авторы оценили эффективность данной кислоты при ПРК. В общей сложности авторами в исследование была включена 4191 женщина. Надежного доказательства об эффективности TXA авторами не было подтверждено, кроме того, исследователи пришли к выводу, что данная кислота не предотвращает акушерские кровотечения как во время родов, так и после. По мнению исследователей, многие проведенные до настоящего времени экспертизы являются узкими, имеют некомпетентное качество и содержат серьезные дефекты. Проведенные испытания относительно эффективности применения указанной кислоты имели серьезные последствия. В противовес данному исследованию, имеются и другие исследования, относительно применения данной кислоты ПРК. Согласно клиническим протоколам, принятым во многих странах, на основании проведенного многоцентрового исследования World Maternal Antifibrinolytic (Woman), транексамовая кислота снижает риск смерти при кровотечении. Показанием, как утверждают исследования последних лет, служит первичная патологическая активация фибринолиза.

Достоверно известно об использовании специализированных в акушерской практике баллонов Bakri, Folli, Sengstaken-Blekmor Rush при ПРК [18, 21, 22, 24, 25, 29, 31, 33, 35, 38, 41, 44]. Некоторые исследователи в акушерской практике широко используют метод баллонной тампонады с вышеуказанными баллонами, но достоверных данных об их эффективности и различии в настоящее время нет. Есть немногочисленные исследовательские работы, направленные на изучение эффективности и безопасности указанного метода. Так, R. Poreba и соавт. [31] указывают, что по данным Центрального статистического управления в Польше отмечено 540 случаев МС; 34,7% из них явились ПРК. Алгоритмы управления ПРК предложенные ВОЗ, Американским колледжем акушеров-гинекологов и польским гинекологическим обществом, подчеркивают, что в случаях неудачного традиционного управления ПРК (применение утеротоников, выскабливания и т. д.), целесообразно применение новейшей технологии баллонной тампонады Бакри для предотвращения кровотечений. C. Georgion свидетельствует, что акушерские кровотечения являются существенным фактором материнской заболеваемости и смертности во всем мире [18]. Автор считает, что принципы, руководствующие для управления ПРК, связаны со ступенчатой эскалацией возможностей фармакологических и хирургических подходов. Автор также придерживается мнения, что метод баллонной тампонады матки с использованием воздушных шаров Бакри, Фоли, Sengstaken-Blekmor Rush сравнительно недавно добавлен в медицинский арсенал для предотвращения ПРК. Исследователями M. Koug и соавт. [24] рассмотрены 17 случаев тяжелых форм ПРК. Для остановки ПРК авторами были использованы внутриматочные баллонные катетеры Бакри. Успешное лечение пациенток с ПРК было достигнуто у 15 рожениц, которым удалось избежать гистерэктомии, кроме 2 случаев, где наблюдалась эмболизация маточных артерий, подтвержденная рентгенологическим исследованием. Данным 2 пациенткам была проведена гистерэктомия. Авторы указывают, что баллонная тампонада матки в 79% случаев проведена успешно, в результате чего кровотечение было прекращено. Авторы также заключают, что баллонная тампонада Бакри является эффективным средством для предотвращения ПРК и данный метод должен быть включен в клинический протокол. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [29, 31, 35, 38, 41, 44].

R. Johanson и соавт. указывают, что в Великобритании осложнения родов, возникающие вследствие ПРК, занимают значительное место. Согласно исследованиям авторов, причиной ПРК являлась атония матки. Для предотвращения кровотечения авторы использовали инновационный метод тампонады матки, применяя урологический катетер с гидростатическим шаром Rush объемом 300 мл. Лишь в 2 неудачных случаях медикаментозной терапии ПРК, было проведено дальнейшее хирургическое вмешательство. Авторы акцентируют, что в этих случаях баллонная тампонада не была проведена.

K. Tingell и соавт. [38] выделили 13 исследований, отвечающих критериям Кокрейновского включения: 6 тематических серий случаев, 5 перспективных исследований и 2 ретроспективных исследования. В общей сложности была обследована 241 женщина с ПРК, которым был применен метод баллонной тампонады матки (Бакри, Фоли, Sengstaken- Blekmor Rush). У 234 женщин отмечался благоприятный исход. В остальных случаях были проведены хирургические вмешательства. Авторы заключают, что для снижения МС необходимо применение эффективных мер, направленных на предотвращение ПРК. Авторы, на основании полученных результатов, приводят метод баллонной тампонады матки, который с успехом можно применять не только в развитых странах, но и в странах с ограниченными ресурсами или с низким социальным уровнем.

B. Kaya и соавт. [22] в своих исследованиях, посвященных оценке эффективности внутриматочной баллонной тампонады, применили тампонаду шаром Бакри 45 женщинам с ПРК, что позволило избежать гистерэктомии. 9 женщинам была проведена перевязка подвздошной артерии. По сообщениям авторов, средний объем шара Бакри был 571±264 мл (диапозон 240—1300 мл). У 34 (75,5%) женщин была достигнута остановка кровотечения. Авторы пришли к выводу, что в качестве первой линии защиты при ПРК является проведение внутриматочной баллонной тампонады матки. Авторы также заключают, что объем раздувания баллона Бакри должен быть скорректирован в зависимости от типа ПРК. Например, при атонии матки, достаточен объем баллона вместимостью более 500 мл.

Таким образом, эффективность применения внутриматочного баллона Бакри, по данным ряда авторов [41], составляет 67—79%. В проспективном исследовании W. Yoong и соавт. [44] при ПРК применен метод сжатия матки швами в сочетании с внутриматочной тампонадой, так называемый «сэндвич матки», у женщин, лечение ПРК у которых было неэффективным. У 10 из 11 пациенток с предлежанием плаценты, атонией матки было проведено кесарево сечение. Средний объем кровопотери у данных женщин составил 1500 мл (диапозон 750—4000 мл). Согласно результатам авторов, 2 пациенткам наложены швы по методу B-Lynch, 9 — с модификацией Хеймана. Средняя продолжительность нахождения баллона Бакри внутриматочно составила 22 ч (диапозон 17—27 ч), в то время как средний объем раствора, введенного в баллон, составил 300 мл (диапозон 150—300 мл). Комбинированный метод был успешным, во всех случаях позволил избежать гистерэктомии. Авторы также заключают, что данный метод простой, доступный хирургический метод, который в кратчайшее время позволяет остановить кровотечение и может быть успешно использован для лечения атонического кровотечения, в особенности в сочетании с предлежанием плаценты.

N. Danisman и соавт. [13] указывают, что лечение больных с дородовыми и послеродовыми кровотечениями, к сожалению, характеризуется недостаточной разработкой стандартных терапевтических мер. В данное ретроспективное исследование были вовлечены 458 пациенток в ПРК (исследование было проведено с 2009 по 2012 г. в перинатальном центре). У 61 пациентки диагностирована тяжелая форма ПРК, из них 8 пациенткам были наложены швы по методу B-Lynch и скобы при атонии матки; 9 пациенткам была применена внутриматочная баллонная тампонада Бакри. Авторы сообщают, что пациенткам при атонии матки, которым были проведены баллонная тампонада матки, перевязка надчревной артерии и наложение швов по методу B-Lynch, в дополнительном медицинском вмешательстве не нуждались, в результате необходимость в проведении гистерэктомии ни в одном случае не потребовалось. Использованные методы, по мнению авторов, являются более эффективными и предотвращают проведение гистерэктомии при ПРК, что особо важно для женщин репродуктивного возраста.

Исследователями Y. Cekmez и соавт. проведены ретроспективные исследования в Медицинском научно-исследовательском госпитале им. доктора Sami Ulus (Ir J Med Sci. 2015;184 (2):399−402) в период с апреля 2010 г. по апрель 2013 г. В общей сложности в исследование были включены 32 женщины, у которых наблюдалось ПРК при атонии матки. 25 (72,7%) пациенток были успешно лечены без необходимости проведения гистерэктомии. Пациенткам для остановки ПРК, применена методика баллонной тампонады матки по Бакри, также перевязка надчревной артерии и наложение швов по методу B-Lynch. По их сообщению, лишь в одном случае была проведена гистерэктомия. Авторы пришли к выводу, что эффективность метода баллонной тампонады достигнута в 70% случаев, что в свою очередь является многообещающим. I. Marсovici рекомендует при ПРК проводить исследования коагуляции, включая клинический анализ крови, количество тромбоцитов, РТ, РТТ, фибриногена (Fibrinogen Degradation Products, FDP) с последующим наблюдением сгустка (устойчивый сгусток — фибриноген >100 мг/дл; мягкий сгусток, который распадается легко — фибриноген — 50—100 мг/дл; никакой сгусток — фибриноген < 50 мг/дл) [26]. Автор успешно использовал баллонную тампонаду шаром Фоли в 17 из 20 случаев у пациенток с проффузным внутриутробным кровотечением. Позднее ПРК наблюдалось в 3 случаях, где в 2 из них проведена баллонная тампонада; лишь в 1 случае через 24 ч была проведена овариальная перевязка артерии из-за спонтанного выхода баллона из матки. I. Marсovici считает, что примененный метод для остановки ПРК является более эффективным. Для того чтобы ПРК не стало катастрофическим, автор также поддерживает мнение исследователей M. Della Torre и соавт. [14].

T. Ishii и соавт. [21] университета Osaka (Япония) провели оценку эффективности внутриматочной тампонады при помощи катетера Сенгстакена—Блэкмора (SB-катетер) для лечения тяжелых послеродовых кровотечений по поводу предлежания плаценты. Были проанализированы данные 37 пациенток, перенесших кесарево сечение в связи с низкой плацентацией. По данным авторов, в 4 (11%) случаях проведена гистерэктомия ввиду «placenta praevia/accreta» и в 33 (89%) — лечили консервативно. 33 пациенткам, которым удалось сохранить матку, 10 (28%) во время кесарева сечения, введен SB-катетер в связи с продолжающимся ПРК, несмотря на проведение соответствующей медикаментозной терапии. Средняя кровопотеря во время операции у пациенток, которым был применен SB-катетер, составила 2030±860 мл. По указаниям авторов, ни в одном случае не было зафиксировано серьезных осложнений, связанных с этими процедурами, и дальнейшее вмешательство никому не потребовалось. Согласно полученным результатам, авторы заключают, что внутриматочная баллонная тампонада может успешно контролировать тяжелые кровотечения из нижнего маточного сегмента при предлежании плаценты. Авторы также подчеркивают, что данный метод прост в использовании, практически неинвазивен и доступен благодаря низкой себестоимости, что дает основания для использования баллонной тампонады в родильных домах. По рекомендациям исследователей, его следует рассматривать как одно из первоочередных средств для снижения риска нежелательной гистерэктомии.

Некоторые ученые как альтернативу гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях предложили рассматривать перевязку внутренних подвздошных артерий [2]. По их мнению, данный способ обладает максимальной возможной эффективностью (свыше 95%) остановки кровотечения, сохраняя орган, что является более щадящим методом. S. Canonico и соавт. в своих исследованиях продемонстрировали клинический случай успешного купирования ПРК консервативными методами при родоразрешении пациентки с подтвержденным на УЗИ и МРТ диагнозом placentaprevia/perrcreta [9, 10]. Авторы свидетельствуют, что приращение плаценты является одним из самых серьезных осложнений предлежания плаценты и часто сопровождается тяжелыми акушерскими кровотечениями, как правило, приводящими к необходимости проведения гистерэктомии, если медикаментозные методы лечения оказываются неэффективными. Существуют различные аномальные прикрепления плаценты к матке, основные из них: accreta, increta, percreta, которые гистологически дифференцируются глубиной проникновения ворсин хориона в миометрий [9, 10, 16]. Согласно данным трансвагинального допплерографического исследования, у пациентки было выявлено placentaprevia/perrcreta. Проведена цистоскопия, которая не выявила признаков прорастания плаценты в мочевой пузырь. На 35-й неделе беременности было проведено кесарево сечение. По указаниям авторов, у пациентки наблюдалось ПРК; общая потеря крови составила 1500 мл. Авторами проведена нижеследующая схема, направленная на остановку кровотечения, которая предусматривала выполнение поочередных шагов, а именно: 1) профилактическая катетеризация нисходящей ветви аорты; 2) по Штарку проведено кесарево сечение; 3) введены утеротоники; 4) наложение гемостатических квадратных швов по Аффронти; 5) размещение в полости матки баллона Бакри (CookMedical, Bloomington, IN, США) с неполным его заполнением (100 мл) физиологического раствора; 6) прошивание матки швами по B-Lynch; 7) зашивание разреза на матке; заполнение баллона Бакри физиологическим раствором в объеме до 500 мл; 9) обратимая радиологическая эмболизация и/или оперативная перевязка маточных артерий. Во время операции были перелиты аллогенные эритроциты (1050 мл) и свежезамороженная плазма (1400 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на 7-й день в удовлетворительном состоянии. Таким образом, остановка кровотечения в представленном клиническом случае была достигнута наложением швов по Аффронти в комплексе с наружной (швы по B-Lynch) и внутренней (баллон Бакри) компрессией матки. Данный опыт итальянских ученых S. Canonico и соавт. показывает, что в отобранных случаях данный консервативный метод можно рассматривать как вариант родоразрешения при высоком риске ПРК [9, 10].

Проведенное проспективное когортное исследование И.И. Кукарской [3] у 51 роженицы с послеродовыми маточными гипотоническими кровотечениями показало, что управляемая баллонная тампонада матки (УБТ) снижает риск массивной кровопотери, сокращает продолжительность реанимационного этапа лечения, уменьшает расход препаратов крови и антибиотиков, позволяет улучшить результаты лечения женщин с акушерскими кровотечениями, обусловленными гипотонией матки, сохранив орган.

Проведенные в Центре клинической науки им. Джона М. Айзенберга в 2016 г. исследования по доказательной медицине Z. Geburtshife, опубликованного в журнале «Neonatology» (vol. 220 (3);106−115), показали информационный отчет о клинических рекомендациях при ПРК. Были оценены доказательства о потенциальной выгоде и вреде медицинских и/или хирургических стратегий применяемых при ПРК. В систематическом обзоре указано, что при ПРК вмешательства обычно проводятся от меньшего к более консервативному и инвазивному, включая применение лекарств, компрессионные методы (например: массаж матки, двуручное сжатие, ручное удаление сгустков, внутриматочная тампонада и т. д.), а также оперативные вмешательства (например, перевязка сосуда, наложение компрессионных швов, гистерэктомия). Эффективность указанных методов, согласно описанию в обзоре, составила от 36 до 98%. Также в обзоре указано и применение поддерживающей и заместительной терапии (переливание крови, плазмы, препаратов железа при наличии анемии и т. д.). Все проводимые мероприятия должны контролироваться лабораторным тестированием, в первую очередь это проведение исследования гемостазиограммы (включая гемограмму и коагулограмму) для оценки и последующего лечения осложнений от ПРК. Идентичного мнения придерживаются и другие исследователи. Об этом свидетельствуют и исследования S. Blaser и соавт. [7], которые утверждают, что ПРК является одним из угрожающих и непредсказуемых тяжелых состояний в акушерстве. Во всем мире ПРК признано главной причиной летального исхода матери. Считается, что 70—80% смертей матерей, связанных с ПРК, происходят из-за предотвратимых ошибок в действиях команды медицинского персонала, направленных на остановку кровопотери.

Таким образом, с медико-социальной и организационно-методологической точки зрения современной акушер-гинекологии послеродовые кровотечения остаются серьезной проблемой. Необходимо подчеркнуть, что усилия всех ведущих мировых организаций: World Health Orqanization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetricians and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) направлены в первую очередь на профилактику и лечение ПРК, а также предотвращение последующих осложнений, влияющих на репродуктивную функцию женщин. Несмотря на интенсивное и целенаправленное изучение данного вопроса, проблема ПРК продолжает сохранять свою актуальность по настоящее время, так как кровотечения во всем мире продолжают занимамать ведущее место в структуре акушерских осложнений, приводящих к летальному исходу.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что актуальность и перспективность проведения данной работы обусловлена отсутствием единого мнения о виде баллонной тампонады, о показаниях, условиях и технике его применения при ПРК. Применение новых эффективных методов, направленных на предотвращение послеродовых кровотечений различной степени тяжести, будет способствовать более компетентному и профессиональному подходу, что особо важно для повседневной акушер-гинекологической практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дата подачи рукописи: 19.04.17.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

А.А. Михеева, Р.Г. Шмаков, д.м.н., профессор

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, г. Москва, Россия

РЕЗЮМЕ. 

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА МАТКИ, БАЛЛОН БАКРИ

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Михеева А.А., Шмаков Р.Г. Современный подход к консервативному лечению послеродовых кровотечений при помощи баллонной тампонады матки. Медицинский оппонент 2020; 3 (11): 53–59.

UDC 618.714–005.1–089

Modern Approach to Conservative Treatment of Postpartum Hemorrhage Using Balloon Tamponade of the Uterus

A.A. Mikheeva, R.G. Shmakov

National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

SUMMARY. Currently, the controlled balloon tamponade (UBT) is a reasonable method for prevention and treatment of obstetric bleeding, its effectiveness is 95–97%. A systematic analysis of literature on the possibility of prevention and treatment of postpartum hypotonic bleeding by the method of uterine balloon tamponade was carried out. The main etiological factors leading to the development of obstetric bleeding have been analyzed. Analysis of the literature allowed us to conclude that uterine balloon tamponade is highly effective as a conservative method for bleeding control, which allows avoiding surgical hemostasis in most patients.

KEYWORDS: PREGNANCY, CHILDBIRTH, OBSTETRIC HEMORRHAGE, HYPOTONIC BLEEDING, UTERINE BALLOON TAMPONADE, BACRY BALLOON

FOR CITATION: Mikheeva A.A., Shmakov R.G. Modern approach to conservative treatment of postpartum hemorrhage using balloon tamponade of the uterus. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2020; 3 (11): 53–69.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материнской смертности (МС), варьируя от 19,9 до 36,2 %. Каждый год они уносят жизни 127 000 женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Согласно национальным статистическим данным, в США прямой показатель МС, связанной с беременностью, составляет примерно 7–10 пациенток на 100 000 родов. Около 8 % из этих смертей вызваны послеродовыми кровотечениями (ПРК). По данным стран Западной Европы, ПРК являются ведущей причиной МС, составляя 9–17 % случаев. По последним сведениям бюллетеня Американского колледжа акушеров и гинекологов, в год происходит 140 000 случаев материнской смертности, примерно каждые 4 минуты от ПРК погибает 1 женщина. За период с 1990 по 2015 год МС в мире снизилась почти на 44 % [44]. Как сообщает ВОЗ, в 2015 году материнская смертность во время и после беременности и родов составила примерно 303 000 женщин. Почти все случаи МС происходят в развивающихся странах, в странах с низким уровнем доходов. Согласно материалам ВОЗ, послеродовые кровотечения определяются как потеря крови объемом более 500 мл после вагинальных родов или более 1 000 мл после кесарева сечения. Кровотечение возглавляет так называемую «большую пятерку» (big five) причин МС. К предотвратимым (управляемым) причинам материнской смертности относят те, которые напрямую зависят от своевременности и качества оказываемой акушерской помощи. Среди основных управляемых причин МС, наряду с сепсисом и последствиями прерывания беременности (аборта), акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию [3].

Вызывает интерес тот факт, что в структуре АК превалируют гипотонические послеродовые, на долю которых, по данным разных авторов, приходится до 70 % случаев [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Остановку кровотечения при родах и после них обеспечивает сокращение матки, которое, по сути, является главным механизмом остановки кровотечения из сосудов плацентарной площадки [10, 11]. Наиболее широко известна теория «четырех Т» (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2000), отражающая особенности течения беременности, родов и послеродового периода, которые вызывают развитие ПРК [10].

Баллонная тампонада матки

В послеродовом периоде алгоритм традиционного протокола профилактики и борьбы с акушерским кровотечением (наряду с утеротонической терапией) включает ручное обследование полости матки [4, 5, 6]. Согласно последним рекомендациям ВОЗ и клиническим рекомендациям «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» (2018), в случаях рефрактерного кровотечения в качестве завершающего звена первой линии мероприятий следует произвести баллонную тампонаду матки.

Говоря об особенностях АК, нельзя не вспомнить морфологические исследования, выполненные на обширном трупном материале в медицинской школе Университета Буэнос-Айреса аргентинским профессором J. M. Palacios Jaraquemada. Его неординарные анатомические изыскания, сделанные с педантичной скрупулезностью с использованием специальных вспомогательных методик, убедительно показали, что с точки зрения кровоснабжения женские репродуктивные органы имеют две отдельные, четко обособленные части [13]. На основе полученных результатов J. M. Palacios Jaraquemada первым в 2005 году в номенклатуру репродуктивной анатомии женщины ввел новые термины — сегменты S1 и S2. Согласно предложенной концепции, сегмент S1 представлен телом матки, а S2 составляют нижний сегмент и шейка матки, верхняя часть влагалища и прилегающие области параметрия [13]. Так, кровоснабжение тела матки (сегмент S1) обеспечивается в основном восходящей ветвью маточной артерии и в меньшей степени нисходящей ветвью яичниковой артерии, а сегмент S2 характеризуется определенной уникальностью кровоснабжения [13]. Наряду с тем, что в системе его кровоснабжения присутствует значительно большее число самостоятельных артерий, имеющих разное происхождение, все они объединены многочисленными анастомозами в единую экстенсивную сосудистую систему, которая во время беременности функционирует с максимальной интенсивностью. По плотности и количеству коллатералей и соединений сосудистая система органов малого таза не имеет аналогов в человеческом теле. Именно поэтому перекрытием кровотока в одном отдельно взятом сосуде в сегменте S2 ограничить объем кровопотери зачастую не удается [13]. Этим объясняется тот факт, что при успешной попытке любым известным способом редуцировать кровоток только в маточной артерии коллатеральная циркуляция в других анастомозирующих с ней артериях (внутренней срамной, нижней пузырной, влагалищной, нижней ягодичной и др.) будет вносить свой трудноконтролируемый вклад в общую кровопотерю [13, 14].

Факт немедленного включения коллатерального кровообращения был подтвержден при перевязке артерий на различных уровнях: начиная с маточной, далее — внутренней подвздошной, вплоть до временной окклюзии общей подвздошной артерии [12, 14]. Следует отметить, что чем дистальнее от матки пытаться блокировать ее перфузию, тем выше вероятность получения сопутствующей тяжелой ишемизации соседних органов и тканей: мочевого пузыря, ягодичной области и даже нижней конечности. При выборе конкретной тактики указанные риски осложнений, безусловно, перевешивают теоретическую возможность остановки маточного кровотечения таким способом. Для оперирующего акушера-гинеколога концепция сегментов S1 и S2 имеет громадное практическое значение (рис. 1) [14]. Так, если при кровотечении из сегмента S1 (тело матки) адекватным вариантом лечения будет перевязка восходящей ветви маточной артерии и яичниковой артерии, то остановка кровотечения из сегмента S2 представляет собой значительно более сложную задачу [14]. Если, например, источником кровотечения является разрыв влагалища (сегмент S2), то схоластический подход — перевязка или эмболизация маточной артерии и даже экстирпация матки — не спасет женщину от смерти. Здесь требуются другие методы лечения [14].

Структурно-функциональными особенностями нижнего сегмента матки обусловлен целый ряд факторов, предрасполагающих к упорному кровотечению: скудное количество мышечной ткани и ее ограниченная сократительная способность; малозначимое практическое влияние утеротоников на эту часть матки. Более того, кровотечение зачастую имеет место на фоне хорошо сократившейся матки [13]. При низком прикреплении плаценты в этой бедной мышечной тканью области происходит формирование новой, чрезвычайно активной системы маточно-плацентарного кровообращения. А остановка кровотечения из сосудов плацентарной площадки при отделении плаценты в первую очередь обусловлена мощным сокращением окружающих мышечных волокон, которых здесь недостаточно. При этом чрезвычайно развитая система коллатералей в сегменте S2 обрекает на неудачу попытку остановки кровотечения в нижнем сегменте при лигировании отдельных сосудов [14].

При задаче такой сложности наиболее эффективным является проведение проксимального (максимально приближенного к матке) воздействия на источник кровотечения: оказание прямого компрессионного воздействия на открытые сосуды, смыкание их просвета, остановка кровотечения, кровоснабжение [13, 14]. Существует несколько акушерских методик лечения кровотечения, основанных на принципе прямого давления на кровоточащий сосуд. В первую очередь это использование внутриматочного баллона, оказывающего непосредственное давление на спиральные артерии плацентарной площадки.

Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считалась тампонада полости специально изготовленными марлевыми бинтами (тампонада матки по J. A. Duhrssen). Однако еще в 1972 году Н. С. Бакшеев установил, что в таких случаях кровотечение продолжится и после этой процедуры, но врач его некоторое время не будет видеть. Вначале создается впечатление отсутствия кровотечения, что нередко задерживает или даже останавливает переход к более радикальным мероприятиям по его остановке. Когда же оно появляется через тампон, становится очевидным, что упущено время для спасения больной. Поэтому автор называет этот метод не только бесполезным, но и вредным.

Идея замены марлевого тампона резиновым баллоном не нова. Еще в 1855 году Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой. По мнению автора, эти манипуляции прекращали видимое кровотечение, хотя сдавливания сосудов матки не происходило, и родильницы погибали от внутреннего (внутриматочного) кровотечения. Chassagny в 1880 году опубликовал работу, в которой предлагал вводить сдвоенный баллон в матку и во влагалище. Он считал, что такой метод является более эффективным, чем использование одного баллона. S. Drinhausen в 1896 году указывал на применение полого баллона. Его вводили в полость матки при атоническом кровотечении и раздували воздухом или жидкостью. Такой баллон в силу своей эластичности облегает внутреннюю поверхность матки и сдавливает сосуды области плацентарного ложа. Holtz в 1951 году предложил для внутриматочной тампонады баллон из специальной резины, который после введения в матку заполняется воздухом. Следует отметить, что заполнение баллона воздухом (даже кислородом) вызывает большие опасения в смысле возможности возникновения воздушной эмболии при нарушении его целостности. Различные виды стерилизации баллонов также снижают их эластичность и повышают угрозу воздушной эмболии. Отсутствие эластичных, легко растягивающихся и в то же время прочных материалов надолго отложило использование БТ матки в качестве рутинного мероприятия при кровотечениях — вплоть до 2003 года, когда были опубликованы результаты исследования, в котором применяли тампонаду матки с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой его заполняли жидкостью. Sayeba Akhter и соавторы (2003) позиционировали данный метод как высокоэффективный.

В мировой практике с целью маточной тампонады акушеры-гинекологи использовали и продолжают использовать несколько видов баллонов, в том числе применяемых в других областях медицины. Это зонд Линтона — Нахласа (Linton — Nachlas), в основном применяемый при варикозном расширении желудочных вен, пищеводно-желудочный зонд Сенгстакена — Блекмора (Sengstaken — Blakemore) (1994–1997), урологический катетер Фолея (Foley), двухходовой силиконовый Rusch (2001). Я. Г. Жуковским был создан баллонный катетер (баллон «Оптимисс», производитель — ООО «ГинаМед», Россия). Метод УБТ, разработанный Я. Г. Жуковским, основан на законе сообщающихся сосудов. Открытый контур позволяет жидкости перемещаться между баллоном и резервуаром. При этом эластичный баллон, помещенный в матку, самостоятельно реагирует на изменения ее тонуса. При расслаблении матки в баллон поступает дополнительное количество раствора из резервуара. Он увеличивается в размере и сохраняет заданное давление на стенку матки. Если матка начинает сокращаться, то избыток жидкости из баллона возвращается обратно в резервуар [10]. Наиболее часто используемый в мире вид для внутриматочной тампонады — специализированный внутриматочный Бакри (Bacri; 2009), представляющий собой закрытый контур.

БТ матки быстро завоевала популярность в разных странах и часто используется при акушерском кровотечении прежде, чем приступать к хирургическим вмешательствам, с целью его остановки. [15, 16, 17]. Тампонаду матки относят к первой линии лечения послеродового кровотечения, резистентного к консервативным методам. Кроме того, она может быть использована и при кровотечении после выкидыша и других клинических ситуациях в гинекологической практике [18, 19, 20, 21, 22]. Применение тампонады матки баллоном Бакри (рис. 2) возможно при влагалищных родах и при кесаревом сечении [23, 25, 24, 26]. Эффективность метода, по данным L. Aibar и соавторов, оцениваемая с позиции отсутствия необходимости перехода к хирургическому гемостазу, составила 87,5 %, что позволило исключить необходимость инвазивных процедур и сократить пребывание в стационаре [27]. Сравнив внутриматочную тампонаду и поэтапный хирургический гемостаз (компрессионный шов по B-Lynch и перевязка маточных артерий), китайские ученые не увидели существенного различия в объеме итоговой кровопотери, частоте гемотрансфузии и общей эффективности метода и пришли к выводу, что внутриматочная тампонада — наименее инвазивный и наиболее доступный способ остановки кровотечения — должна быть принята в качестве выбора для начала второй линии терапии при неэффективности первой [30, 31, 32].

Проследив судьбу родильниц, перенесших кровопотерю и ее остановку с помощью тампонады матки баллоном Бакри, большинство зарубежных исследователей не отметили развитие каких-либо близких или отдаленных осложнений, негативного влияния на будущую фертильную функцию [33, 34, 35]. Акушеры-гинекологи из Азии и европейских стран едины во мнении, что применение БТ является простым и эффективным консервативным методом остановки послеродового кровотечения, снижающим необходимость в более агрессивных (инвазивных) хирургических процедурах [36, 37, 38, 39].

В систематическом обзоре и метаанализе Sebastian Suarez и соавторы (2020) оценили эффективность и безопасность баллонной тампонады матки при лечении послеродовых кровотечений. Были проанализированы электронные базы данных с момента их создания по август 2019 года. Они включали 4 729 женщин. Общий показатель положительных исходов применения баллона составил 85,9 % (95 %-ный доверительный интервал — 83,9–87,9 %). Высокие показатели эффективности использования баллона были при атонии матки (87,1 %), предлежании плаценты (86,8 %), при врастании плаценты (66,7 %) [28]. Метаанализ двух нерандомизированных исследований показал, что БТ матки для лечения тяжелых послеродовых кровотечений значительно снижает применение артериальной эмболизации (относительный риск — 0,29; 95 %-ный интервал достоверности — 0,14–0,63). В целом частота осложнений, связанных с использованием баллонной тампонады матки, была низкой (<6,5 %). Таким образом, авторы пришли к выводу, что БТ матки имеет высокий процент успеха при лечении тяжелых послеродовых кровотечений и является безопасной [29].

Исследование, проведенное в Турции за период с апреля 2010 по апрель 2013 года, включало несколько методов остановки ПРК: наложение компрессионных швов, перевязку маточных артерий, маточную тампонаду баллоном Бакри. Общий уровень успеха внутриматочной БТ составил 70 %, а поэтапного хирургического гемостаза (компрессионного шва и перевязки маточных артерий) — 72,7 %. Авторы пришли к выводу, что сочетание двух данных методик увеличивает эффективность и является многообещающим [40].

По наблюдениям N. Danisman и B. Kaya, в случаях перевязки внутренних подвздошных артерий после примененных шва по B-Lynch и баллона Бакри пациентки реже нуждались в гистерэктомии по сравнению с женщинами, у которых эти методы были применены как самостоятельные. Авторам данные способы кажутся более эффективными в борьбе с массивной кровопотерей в сочетании c перевязкой внутренних подвздошных артерий. Однако они считают, что шов по B-Lynch и тампонаду баллоном Бакри можно использовать в ЛПУ с ограниченными ресурсами, где перевязка внутренних подвздошных артерий невозможна [41].

В зарубежных статьях освещается вопрос применения баллона Бакри при предлежании плаценты как одного из главных факторов риска массивной кровопотери во время кесарева сечения. Часто метод используется в сочетании с компрессионными швами на матку, что увеличивает его эффективность. Авторы из Японии, исходя из своей практики использования тампонады матки баллоном Бакри с компрессионными маточными швами, не наблюдали краткосрочных побочных эффектов и рекомендуют данную практику обязательной в случаях родоразрешения по поводу предлежания плаценты [42, 43].

Выводы

Существующий опыт доказывает высокую клиническую эффективность баллона Бакри как консервативного метода остановки кровотечения, позволяющего избежать хирургического этапа [36, 40]. Его преимущество заключается в возможности контролировать кровотечение с помощью имеющегося отверстия и производить промывание полости матки. Возможный временной промежуток использования баллона составляет от 6 до 24 часов. Клиницисты и исследователи, рассматривающие управляемую БТ матки как часть протокола оказания помощи при послеродовом кровотечении, сходятся в едином мнении: метод не требует специальных навыков медицинского персонала и может быть использован в учреждениях родовспоможения любого уровня [27, 28, 37]. Не вызывает сомнения тот факт, что практикующему врачу целесообразно применять новые технологии, отличающиеся малой инвазивностью, простотой и быстротой применения, а главное — доступностью в любом лечебном учреждении. Очевидно, что БТ как нехирургический метод остановки ПРК должен более активно применяться в ежедневной акушерской практике.

Литература/References

1. Say L., Chou D., Gemmill A. et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014; 2 (6): 323–33.
2. Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И. и др. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина 2019; 4 (14): 52–6. [Yashchuk A.G., Lutfarakhmanov I.I., Musin I.I. et al. Organ-preserving operations in true placental augmentation. Practical medicine 2019; 4 (17): 52–6. (In Russ.)].
3. Королев А.Ю., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Медведева А.А. Анестезиологическая тактика при родоразрешении беременных с высоким риском развития кровотечения. Медицинский оппонент 2018; 1 (4): 51–57. [Korolev A.Yu., Pyregov A.V., Fyodorova T.A., Medvedeva A.A. Anesthesia tactics for delivery of pregnant women with a high risk of bleeding. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2018; 1 (4): 51–57. (In Russ.)].
4. Атласов В.О., Куликова Н.А., Долгов Г.В. и др. Опыт применения управляемой баллонной тампонады матки при гипотонических послеродовых кровотечениях. Вестник Российской военно-медицинской академии 2012; 4 (40): 33–5. [Atlasov V.O., Kulikova N.A., Dolgov G.V. et al. Experience in the use of controlled balloon tamponade of the uterus in hypotonic postpartum bleeding. Bulletin of the Russian military-medical academy 2012; 4 (40): 33–5. (In Russ.)].
5. Бабич Д.А., Баев О.Р., Шмаков Р.Г. Применение баллонных катетеров для подготовки шейки матки к родам. Медицинский оппонент 2018; 1 (2): 24–31. [Babich D.A., Baev O.R., Shmakov R.G. Balloon catheters for cervical ripening and labor induction. Meditsinskiy opponent = Medical opponent 2018; 1 (2): 24–31. (In Russ.)].
6. Жаркин Н.А., Веровская Т.А., Воропаева Т.М. Эффективность баллонной тампонады при акушерских кровотечениях. Многоцентровое исследование. Медицинский алфавит 2010; 3 (13): 37–8. [Zharkin N.A., Verovskaya T.A., Voropaeva T.M. The effectiveness of balloon tamponade in obstetric bleeding. Multicenter study. Meditsinskiy alfavit = Medical alphabet 2010; 3 (13): 37–8. (In Russ.)].
7. Идрисова Х.С., Курбанова Д.Ф. Применение баллонной тампонады в акушерской практике. Материалы XIX Международной научной конференции «Онкология — XXI век», V Итало-российской научной конференции по онкологии и эндокринной хирургии, XIX Международной научной конференции «Здоровье нации — XXI век». Пермь; 2015: 167–72. [Idrisova Kh.S., Kurbanova D.F. Application of balloon tamponade in obstetric practice. Materials of the XIX International Scientific Conference «Oncology — XXI Century», V Italian-Russian Scientific Conference on Oncology and Endocrine Surgery, XIX International Scientific Conference «Health of the Nation — XXI Century». Permian; 2015: 167–72. (In Russ.)].
8. Лакатош В.П., Никитина Ю.А., Горобец Е.И. и др. Клинический опыт применения баллонной тампонады матки при гипотонических маточных кровотечениях во время кесарева сечения. Здоровье женщины 2013; 7 (83). [Lakatosh V.P., Nikitina Yu.A., Gorobets E.I. et al. Clinical experience with the use of uterine balloon tamponade in hypotonic uterine bleeding during cesarean section. Woman’s health 2013; 7 (83). (In Russ.)].
9. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: StatusPraesens, 2011. 688 с. [Radzinskii V.E. Obstetric aggression. M.: StatusPraesens, 2011. 688 p. (In Russ.)].
10. Жуковский Я.Г., Кукарская И.И. Управление риском: режим тотального контроля. Баллонная тампонада Жуковского и новая акушерская практика. StatusPraesens 2013; 3 (14): 2–8. [Zhukovskii Ya.G., Kukarskaya I.I. Risk management: total control mode. Zhukovsky’s balloon tamponade and new obstetric practice. StatusPraesens 2013; 3 (14): 2–8. (In Russ.)].
11. Субханкулова А.Ф., Фаткуллин И.Ф. Акушерские кровотечения: клинический протокол в помощь практическому врачу. Ульяновский медицинский биологический журнал 2016; 2: 112–6. [Subkhankulova A.F., Fatkullin I.F. Obstetric bleeding: clinical protocol to help the practitioner. Ulyanovsk Medical Biological Journal 2016; 2: 112–6. (In Russ.)].
12. Palacios-Jaraquemada J.M. Study of the uterine blood supply and its application in minimal surgical procedures. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2009; 6 (18): 1–2.
13. Palacios-Jaraquemada J.M. Accurate nomenclature of pelvic vessels. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201 (3): e7.
14. Palacios-Jaraquemada J.M. Postpartum hemorrhage: new management? Fertil. Steril. 2008; 90 (3): 895–896.
15. Brown H., Okeyo S., Mabeya H. at al. The Bakri tamponade balloon as an adjunct treatment for refractory postpartum hemorrhage. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016; 135 (3): 276–280.
16. Marasinghe J.P., Plessis J. Du, Epitawela D. at al. Management of postpartum haemorrhage with uterine balloon tamponade: the way forward. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2015; 55 (4): 315–317.
17. Karaman E., Alkış İ., Han A. at al. Conservative management of postpartum hemorrhage. Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2015; 54 (6): 801–802.
18. Cengiz H., Dagdeviren H., Kaya C. at al. Successful management of a second-trimester post-abortion hemorrhage with the Bakri balloon tamponade. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2015; 42 (2): 246–247.
19. Karakida N., Yanazume S., Mori M. at al. Genital bleeding hemostasis in gynecologic neoplasm with balloon tamponade: New treatment option. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017; 43 (6): 1084–1088.
20. Ortega-Castillo V.M., Espino y Sosa S., Herrerías-Canedo T. Obstetric hemorrhage control Bakri balloon. Ginecol. Obstet. Mex. 2013; 81 (8): 435–439.
21. Patacchiola F., D’Alfonso A., Di Fonso A. at al. Intrauterine balloon tamponade as management of postpartum haemorrhage and prevention of haemorrhage related to low-lying placentа. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2016; 39 (4): 498–499.
22. Van de Velde M., Diez C., Varon A.J. Obstetric hemorrhage. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 28 (2): 186–190.
23. Alouini S., Bedouet L., Ramos A. at al. Bakri balloon tamponade for severepost-partum haemorrhage: efficiency and fertility outcomes. Journal 139 Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (Paris) 2015; 44 (2): 171–175.
24. Laas E., Bui C., Popowski T. at al. Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 207 (4): 281.e1-е7.
25. Martin E., Legendre G., Bouet P.E. at al. Maternal outcomes after uterine balloon tamponade for postpartum hemorrhage. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2015; 94 (4): 399–404.
26. Vintejoux E., Ulrich D., Mousty E. at al. Success factors for Bakri balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2015; 55 (6): 572–577.
27. Aibar L., Aguilar M.T., Puertas А. at al. Bakri balloon for the management of postpartum hemorrhage. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013; 92 (4): 465–467.
28. Suarez S., Conde-Agudelo A., Borovac-Pinheiro A. et al. Uterine balloon tamponade for the of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2020; 293: 1–43.
29. Ali A.S., Faraag E., Mohammed M. et al. The safety and effectiveness of Bakri balloon in the management of postpartum hemorrhage: a systematic review. J. Matern. Fetal Neonatal. Med.
30. Darwish A.M., Abdallah М.М., Shaaban О.М. at al. Bakri balloon versus condom-loaded Foley’s catheter for treatment of atonic postpartum hemorrhage secondary to vaginal delivery: a randomized controlled trial. J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2017; 1–7.
31. Rydze R., Dixon K., Greely J.T. at al. Use of an obstetric balloon for postabortion hemorrhage with disseminated intravascular coagulation. Obstet. Gynecol. 2015; 126 (5): 1019–1021.
32. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next? BJOG 2015; 122 (2): 202–210.
33. Ветров В.В., Васильев В.Е., Иванов Д.О. и др. Проблемы аутогемодонорства в современном акушерстве. Вестник Российской военно-медицинской академии 2014; 4: 279–283. [Vetrov V.V., Vasiliev V.E., Ivanov D.O. et al. Problems of autohemodonation in modern obstetrics. Bulletin of the Russian Military Medical Academy 2014; 4: 279–283. (In Russ.)].
34. Cekmez Y., Ozkaya E., Öcal F.D. at al. Experience with different techniques for the management of postpartum hemorrhage due to uterine atony: compression sutures, artery ligation and Bakri balloon. Irish Journal of Medical Science 2015; 184 (2): 399–402.
35. Tadakawa M., Sugawara J., Saito М. at al. Fertility and pregnancy outcomes following B-Lynch sutures for post-partum hemorrhage. Journal of Obstetrics and Gynаеcology Research 2015; (41): 559–564.
36. Alouini S., Bedouet L., Ramos A. at al. Bakri balloon tamponade for severepost-partum haemorrhage: efficiency and fertility outcomes. Journal 139 Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction (Paris) 2015; 44 (2): 171–175.
37. Gauchotte E., De La Torre М., Perdriolle-Galet Е. at al. Impact of uterine balloon tamponade on the use of invasive procedures in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96 (7): 887–882.
38. Natarajan A., Kamara J., Ahn R. at al. Provider experience of uterine balloon tamponade for the management of postpartum hemorrhage in Sierra Leone. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016; 134 (1): 83–86.
39. Natarajan A., Alaska Pendleton A., Nelson B.D. at al. Provider experiences with improvised uterine balloon tamponade for the management of uncontrolled postpartum hemorrhage in Kenya. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2016; 135 (2): 210–213.
40. Cekmez Y., Ozkaya E., Öcal F.D. at al. Experience with different techniques for the management of postpartum hemorrhage due to uterine atony: compression sutures, artery ligation and Bakri balloon. Irish Journal of Medical Science 2015; 184 (2): 399–402.
41. Danisman N., Kahyaoglu S., Celen S. at al. The outcomes of surgical treatment modalities to decrease «near miss» maternal morbidity caused by peripartum hemorrhage. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sciences 2014; 18 (7): 1092–1097.
42. Hiroaki S., Miyamoto M., Ishibashi H. et al. Analysis of prophylactic Bakri balloon tamponade failure in patients with placenta previa. Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2019; 58 (1): 159–163.
43. Matsubara S. An easy insertion procedure of Bakri balloon during cesarean section for placenta previa: use of Nelaton rubber catheter. Archives of Gynecology and Obstetrics 2014; 290 (4): 613–614.
44. Материнская смертность. Всемирная статистика здравоохранения, 2014, г. Женева, ВОЗ. Информационный бюллетень 2015; 348. [Maternal mortality. World Health Statistics 2014, Geneva, WHO. Fact Sheet 2015; 348. (In Russ.)].

Вклад авторов. А.А. Михеева, Р.Г. Шмаков: разработка исследования, получение данных для анализа, обзор публикаций по теме статьи, статистический анализ полученных данных, написание текста рукописи.

Authors contributions: A.A. Mikheeva, R.G. Shmakov: research development, obtaining data for analysis, reviewing publications on the topic of the article, statistical analysis of the obtained data, article writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Financing. The study was performed without external funding.

Статья поступила: 23.11.2020.

Принята к публикации: 27.11.2020.

Article received: 23.11.2020.

Accepted for publication: 27.11.2020.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Михеева Александра Андреевна, аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ.
Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Телефон: +7 (495) 531-44-44. E-mail: info@oparina4.ru.

Шмаков Роман Георгиевич, д.м.н., профессор РАН, директор Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: +7 (495) 438-72-00.
E-mail: info@oparina4.ru.

AUTHOR INFORMATION

Mikheeva Alexandra Andreevna, post-graduate student of the Federal State Budget Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 4, Oparina street, Moscow, Russian Federation, 117997. Phone: +7 (495) 433-27-72. E-mail: info@oparina4.ru.

Shmakov Roman Georgievich, PhD, Professor of the Russian Academy of Sciences, Director of the Institute of Obstetrics of the Federal State Budget Institution «National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov», Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 4, Oparina street, Moscow, Russian Federation, 117997. Phone: +7 (495) 438-72-00. E-mail: info@oparina4.ru.