Арни лекарство инструкция по применению - Инструкции, руководства, мануалы

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) — это лекарственный препарат, представляющий собой комбинацию двух антигипертензивных препаратов (сакубитрил и валсартан), которые снижают кровяное давление.

Недавние исследования показали, что этот препарат способен повышать продолжительность жизни лучше, чем ингибиторы АПФ, которые обычно используются для лечения сердечной недостаточности. В настоящее время АРНИ применяется для лечения пациентов с сердечной недостаточностью, у которых снижена фракция выброса, что свидетельствует о снижении функции главной насосной камеры. Этот препарат назначается пациентам, у которых сохраняются симптомы (несмотря на полноценное медикаментозное лечение сердечной недостаточности) или должна присутствовать непереносимость надлежащей дозы ингибиторов АПФ.

Механизм действия: два активных вещества, сакубитрил и валсартан, работают по-разному. Валсартан блокирует действие почечного гормона (ангиотензина II), который может быть вреден для пациентов с сердечной недостаточностью, путем блокировки рецепторов, к которым обычно прикрепляется ангиотензин II. Это позволяет прекратить вредное воздействие гормона на сердце и обеспечить кровеносным сосудам возможность расширяться.
Сакубитрил блокирует распад натрийуретических пептидов, вырабатываемых в организме. Натрийуретические пептиды обусловливают преобразование натрия и воды в мочу. Такое воздействие снижает нагрузку на сердце и кровяное давление. Комбинированное воздействие двух препаратов уменьшает нагрузку на сердце при сердечной недостаточности.

В чем заключается предполагаемый положительный эффект? Выявлено, что применение сакубитрила/валсартана сокращает количество госпитализаций из-за сердечной недостаточности и повышает продолжительность жизни.

Побочные эффекты: лечение препаратом АРНИ переносится очень хорошо. При этом наиболее серьезным, но крайне редким потенциальным побочным эффектом применения сакубитрила/валсартана может быть сильная аллергическая реакция, так называемый ангионевротический отек (стремительное опухание глубоких слоев кожи, а также тканей вокруг гортани, приводящее к затруднению дыхания). Прием сакубитрила/валсартана необходимо начинать ТОЛЬКО через 36 часов после прекращения приема ингибитора АПФ. Сакубитрил/валсартан не следует принимать в дополнение к ингибитору АПФ или БРА. Его нельзя принимать пациентам, у которых развивался кашель или аллергическая реакция на ингибиторы АПФ, а также пациентами, у которых в прошлом был ангионевротический отек по любой причине. Наиболее распространенными побочными эффектами применения сакубитрила/валсартана (которые могут проявляться чаще, чем у каждого 10-го пациента) являются низкое кровяное давление, высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия) или умеренное нарушение функции почек.

Главные рекомендации: в соответствии с новейшими рекомендациями ESC сакубитрил/валсартан следует назначать пациентам с сердечной недостаточностью, у которых сохраняется симптоматика, несмотря на лечение полной дозой ингибитора АПФ или БРА. Сакубитрил/валсартан также может быть рекомендован пациентам с симптомами снижения фракции выброса, которые ранее не принимали ингибиторы АПФ или БРА. Его нельзя принимать пациентам, в настоящее время принимающим ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Другое название:

Сакубитрил/валсартан
(Entresto®)

Вернуться к разделу «Лекарственные препараты для лечения сердечной недостаточности»

Источник

Review

. 2021 Oct;44(10):1239-1250.

doi: 10.1038/s41440-021-00706-1.

Epub 2021 Jul 21.

Affiliations

PMID:

34290389
DOI:

10.1038/s41440-021-00706-1

Review

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors: Comprehensive review and implications in hypertension treatment

Koichi Yamamoto et al.

Hypertens Res.

2021 Oct.

Abstract

Angiotensin receptor-neprilysin inhibitors (ARNIs) are a new class of cardiovascular agents characterized by their dual action on the major regulators of the cardiovascular system, including the renin-angiotensin system (RAS) and the natriuretic peptide (NP) system. The apparent clinical benefit of one ARNI, sacubitril/valsartan, as shown in clinical trials, has positioned the drug class as a first-line therapy in patients with heart failure, particularly with reduced ejection fraction. Accumulating evidence also suggests that sacubitril/valsartan is superior to conventional RAS blockers in lowering blood pressure in patients with hypertension. To decide whether to apply an ARNI to treat hypertension clinically, it is important to understand the potential properties of the drug in modulating multiple factors inside and outside the cardiovascular system beyond its effect on reducing peripheral blood pressure. In this context, ARNIs are distinct from preexisting antihypertensive medications in terms of the multiple actions of NPs in various organs and the pharmacological potential of neprilysin inhibitors to modulate multiple cardiac and noncardiac peptides. In particular, analysis of the clinical trials of sacubitril/valsartan implies that ARNIs can provide additional clinical benefits independent of their original purpose, including alleviation of glycemic control and renal impairment in patients with heart failure. Understanding the potential mechanisms of action of ARNIs will help interpret the relevance of their additional benefits beyond lowering blood pressure in hypertension. This review summarizes the comprehensive clinical evidence and relevance of ARNIs by specifically focusing on the potential properties of this new drug class in treating patients with hypertension.

Keywords:

ARNI; Heart failure; Hypertension; Natriuretic peptides.

PubMed Disclaimer

Cited by

Recent understandings about hypertension management in type 2 diabetes: What are the roles of SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, and finerenone?

Sawami K, Tanaka A, Node K.

Sawami K, et al.
Hypertens Res. 2023 Aug;46(8):1892-1899. doi: 10.1038/s41440-023-01324-9. Epub 2023 May 31.
Hypertens Res. 2023.

PMID: 37258623

Review.
Updates for Cardio-Kidney Protective Effects by Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor: Requirement for Additional Evidence of Kidney Protection.

Tsukamoto S, Uehara T, Azushima K, Wakui H, Tamura K.

Tsukamoto S, et al.
J Am Heart Assoc. 2023 Apr 18;12(8):e029565. doi: 10.1161/JAHA.122.029565. Epub 2023 Apr 17.
J Am Heart Assoc. 2023.

PMID: 37066800
Free PMC article.

Review.
Renin-angiotensin-aldosterone pathway modulators in chronic kidney disease: A comparative review.

Alshahrani S.

Alshahrani S.
Front Pharmacol. 2023 Feb 13;14:1101068. doi: 10.3389/fphar.2023.1101068. eCollection 2023.
Front Pharmacol. 2023.

PMID: 36860293
Free PMC article.

Review.

References

1. Shimokawa H, Miura M, Nochioka K, Sakata Y. Heart failure as a general pandemic in Asia. Eur J Heart Fail. 2015;17:884–92.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  DOI
1. Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev. 2017;3:7–11.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  PMC
  
  —
  
  DOI
1. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-reduced and DAPA-HF trials. Lancet 2020;396:819–29.
  
  —
  
  DOI
  
  —
  
  PubMed
1. Ide T, Ohtani K, Higo T, Tanaka M, Kawasaki Y, Tsutsui H. Ivabradine for the treatment of cardiovascular diseases. Circ J. 2019;83:252–60.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  DOI
1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
  
  —
  
  PubMed
  
  —
  
  DOI

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

Full Text Sources
- Nature Publishing Group
Medical
- MedlinePlus Health Information
Miscellaneous
- NCI CPTAC Assay Portal

Источник

Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью

Медикаментозное лечение для долгосрочного ведения пациентов и улучшения их выживаемости состоит в

Все пациенты должны получить четкую и подробную информацию касательно своих препаратов, в том числе:

Важность своевременного обновления рецептов
Важность строгого следования лечению
Как распознать побочные эффекты
Когда следует обращаться к врачу

Выбор препарата зависит от типа сердечной недостаточности и индивидуальных характеристик пациента. Наиболее распространенная классификация сердечной недостаточности, используемая в настоящее время, подразделяет пациентов на:

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНСнФВ)

Стандарт лечения СНСнФВ включает в себя следующие четыре класса методов лечения, которые считаются «основополагающими методами лечения» для лечения СНСнФВ:

Бета-блокатор
Ингибитор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (как правило, ИРАН, хотя ингибитор АПФ или БРА также могут использоваться, если ИРАН не переносится)
Антагонисты альдостерона
ИНГК-2 (SGLT2)

Эти четыре класса препаратов были изучены и показали свою эффективность при долгосрочном лечении СНснФВ. Медикаменты обычно подбираются до максимально переносимых доз. Пациентам, как правило, назначают препараты из каждого класса. Поскольку пациенты могут уже принимать один из этих классов препаратов до развития сердечной недостаточности, порядок начала терапии и скорость повышения дозы обычно зависят от пациента.

Другие методы лечения используются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (например, ингибиторы синусового узла для снижения частоты сердечных сокращений, если пациенты не в состоянии переносить бета-блокаторы).

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНСФВ)

Менее изучены препараты для лечения СНСФВ. Тем не менее, ингибиторы АПФ, БРА или антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидных рецепторов) часто используются для лечения СНсФВ и/или сопутствующих заболеваний (таких как гипертензия и почечная дисфункция), улучшение выживаемости не было продемонстрировано в клинических испытаниях и, следовательно, не считается стандартом лечения.

ARNIs (ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (ИРАН) могут уменьшить количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, но не улучшают другие результаты.

Бета-блокаторы следует использовать только при наличии других показаний (например, для контроля частоты сердечных сокращений во время фибрилляции предсердий, при стенокардии, после инфаркта миокарда). У пациентов с тяжелой СНсФВ (в отличие от СНснФВ) снижение частоты сердечных сокращений (например, с помощью бета-блокатора) может усугубить симптомы, поскольку они имеют относительно фиксированный ударный объем в связи с тяжелой диастолической дисфункцией. У таких пациентов сердечный выброс (СВ) зависит от частоты сердечных сокращений, поэтому снижение частоты сердечных сокращений может снизить СВ в состоянии покоя и/или при нагрузке.

Сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса (СНусФВ)

При СНусФВ может быть определенная польза от препаратов АРНИ, хотя такая вероятность требует подтверждения.

Пациенты с СНпФВ также получают пользу от добавления к стандартному лечению ингибитора ИНГК-2, такого как эмпаглифлозин.

1. Packer M, Anker SD, Butler J, et al: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 383(15):1413-1424, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2022190. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32865377.
2. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.

Следует прекратить прием пищевых добавок с калием. Уровни сывороточного калия и креатинина следует контролировать каждые 1–2 недели в течение первых 4–6 недель приема препарата и после изменения дозы. Дозу снижают, если концентрация калия составляет 5,0–5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л); прием препарата прекращают при концентрации калия > 5,5 мЭкв/л (5,5 ммоль/л), если содержание креатинина более 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) или если появляются изменения данных ЭКГ, характерные для гиперкалиемии. Антагонисты альдостерона обычно не назначают пациентам, получающим одновременно ингибиторы АПФ и БРА, поскольку увеличивается риск гиперкалиемии Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения и почечной дисфункции.

У пациентов с СНСнФВ антагонист альдостерона плюс либо ингибитор АПФ, либо БРА являются предпочтительным по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ и БРА.

Ингибиторы АПФ уменьшают синтез ангиотензина II и распад брадикинина – медиаторов, влияющих на симпатическую нервную систему, функции эндотелия, сосудистый тонус и функционирование миокарда. Гемодинамические эффекты включают:

Расширение артерий и вен
Устойчивое снижение давления наполнения ЛЖ во время покоя и нагрузки
Снижение системного сосудистого сопротивления
Благоприятное влияние на ремоделирование желудочков

Обычно начальная доза должна быть низкой (обычно от одной четвертой до половины целевой дозы в зависимости от артериального давления и функции почек); доза постепенно увеличивается на протяжении 8 недель, в зависимости от переносимости, а затем прием продолжают бессрочно. Обычные целевые дозы типичных препаратов включают эналаприл от 10 до 20 мг два раза в день, лизиноприл от 20 до 30 мг один раз в день и рамиприл 5 мг два раза в день; имеется много других.

Если пациент плохо переносит гипотензивный эффект препарата (чаще отмечаемый у пациентов с гипонатриемией или уменьшением ОЦК), его можно минимизировать избирательным назначением препаратов, снижающих артериальное давление, или снижением дозы сопутствующих диуретиков, или использованием ингибитора АПФ пролонгированного действия (например, периндоприла), или путем приема дозы перед сном. Ингибиторы АПФ часто вызывают небольшую или умеренную обратимую почечную дисфункцию из-за расширения эфферентных артериол клубочков. Начальное повышение содержания креатинина на 20–30% не считается показанием к отмене лекарственного препарата, однако требует тщательного контроля, более медленного увеличения дозы, снижения дозы диуретиков или отказ от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Задержка калия (гиперкалиемия Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения ) может происходить из-за блокады альдостерона, особенно у больных, дополнительно получающих препараты калия. Кашель возникает у 5–15% больных, вероятно, вследствие накопления брадикинина, однако необходимо помнить и о других возможных причинах кашля. Иногда появляются высыпания или дисгевзия (расстройство вкуса). Ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных… Прочитайте дополнительные сведения развивается редко, но может угрожать жизни; его считают противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. В качестве альтернативы можно использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II, однако иногда сообщают о перекрестной реактивности. Обе группы препаратов противопоказаны при беременности.

До назначения ингибиторов АПФ необходимо исследование электролитного состава плазмы крови и функций почек, затем через 1 месяц после начала лечения и далее после каждого значительного увеличения дозы или изменения клинического состояния больного. Если в связи с острым заболеванием развиваются дегидратация или неудовлетворительная функция почек, может стать необходимым снизить дозу ингибитора АПФ или временно прекратить применение препарата.

Эти препараты не превосходят явно ингибиторы АПФ, но с меньшей вероятностью вызывают кашель и ангиоэдему; их можно применять, когда эти побочные эффекты являются противопоказанием для применения ингибитора АПФ.

При хронической СНСнФВ ингибиторы АПФ и БРА, вероятно, имеют одинаковую эффективность. Обычные целевые дозы при приеме внутрь для валсартана – 160 мг 2 раза в день, кандесартана – 32 мг 1 раз в день, лозартана – 50–100 мг 1 раз в день. Стартовые дозы, корректировка дозы в сторону увеличения и контроль при приеме БРА-II и ингибиторов АПФ сходны. Подобно ингибиторам АПФ, БРА могут вызывать обратимую почечную дисфункцию, и на время острого дегидратирующего заболевания может быть необходимым снизить дозу или временно прекратить прием препарата.

БРА противопоказаны при беременности.

ИРАН являются новыми комбинированными препаратами для лечения сердечной недостаточности. Они включают в себя БРА и новый класс лекарственных средств, ингибиторы неприлизина (например, сакубитрил). Неприлизин является ферментом, участвующим в распаде вазоактивных веществ, таких как мозговой (В-тип) натрийуретический пептид (МНУП) и другие пептиды. За счет ингибирования расщепления МНУП и других полезных вазоактивных пептидов эти препараты снижают артериальное давление, снижают постнагрузку и усиливают натрийурез. Поскольку ингибиторы неприлизина увеличивают уровни МНУП, для диагностики и лечения СН вместо этого следует использовать уровни N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (которые не повышаются под действием препарата).

В обширном рандомизированном контролируемом исследовании (5 Справочные материалы по лечению препаратами Сердечная недостаточность (СН) — это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью… Прочитайте дополнительные сведения ) сравнивалась эффективность сакубитрила/валсартана с эналаприлом при СНснФВ у пациентов с сердечной недостаточностью классов II-IV по NYHА (классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) (см. таблицу ). Сакубитрил/валсартан снизил показатели основных конечных точек комбинированной сердечно-сосудистой смертности или госпитализаций, связанных с СН; число нуждающихся в лечении составляло 21. Сакубитрил/валсартан также снизили общую летальность. Таким образом, применение ИРАН сакубитрила/валсартрана следует рассмотреть у всех пациентов со стабильной СНСнФВ, особенно у лиц с симптомами, соответствующими II или III классу по NYHA, которые получают оптимальную стандартную медикаментозную терапию и у которых был повышенный уровень натрийуретического пептида до начала лечения. Полученные данные поддерживают ранний переход пациентов с АПФ/БРА на препараты АРНИ даже в условиях стационара, где пациенты в меньшей мере будут испытывать легочный застой и иметь меньшее количество ранних реадмиссий.

Есть 3 вида содержания активного вещества в комбинации сакубитрил/валсартан: 24/26 мг, 49/51 мг и 97/103 мг, всех их принимают перорально 2 раза в день. Начальная доза составляет 49/51 мг перорально 2 раза в день для пациентов, ранее принимавших ингибитор АПФ или БРА, и 24/26 мг для пациентов, ранее принимавших низкую дозу ингибитора АПФ или БРА (например, ≤ 10 мг эналаприла в день) или для тех пациентов, которые не принимали ингибитор АПФ/БРА или имеют низкое/пограничное артериальное давление. Прием ингибиторов АПФ необходимо прекратить за 36 часов до начала приема сакубитрила/валсартана. Пациенты, ранее принимавшие БАР, могут просто перейти на сакубитрил/валсартан без периода вымывания.

Осложнения, связанные с использованием ИРАН, включают гипотензию, гиперкалиемию Гиперкалиемия Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке > 5,5 мЭкв/л [> 5,5 ммоль/л]) обычно связана со сниженной экскрецией калия почками или аномальным выходом калия из клеток. Обычно в развитии… Прочитайте дополнительные сведения , почечную недостаточность и ангионевротический отек Ангионевротический отек Ангионевротический отек – это отек глубоких слоев дермы и подкожных тканей. Это обычно острая, но иногда хроническая, опосредованная тучными клетками, реакция, вызванная воздействием лекарственных… Прочитайте дополнительные сведения . Сакубитрил сочетают с валсартаном (БРА) в связи с повышенным риском ангионевротического отека при применении только сакубитрила или его комбинации с ингибитором АПФ. По этой причине комбинированная терапия ингибитором АПФ/РАН абсолютно противопоказана.

Упациентов с СНСнФВ бета-блокаторы, если они не противопоказаны по иным причинам (в связи с астмой Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму… Прочитайте дополнительные сведения , атриовентрикулярной блокадой Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей… Прочитайте дополнительные сведения 2-й или 3-й степени или выраженой непереносимостью ранее), являются ключевыми для лечения, а также важным дополнением к ингибиторам АПФ у таких пациентов. При СНСнФВ терапию бета-блокаторами лучше всего начинать при отсутствии признаков застоя в легких. Специфические бета-блокаторы, такие как карведилол и метопролола сукцинат (то есть метопролол длительного действия), улучшают фракцию выброса левого желудочка, выживаемость и другие основные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с хронической СНСнФВ, в том числе с выраженными симптомами.

Стартовая доза должна быть низкой (от 1/8 до 1/4 целевой суточной дозы), с постепенным увеличением в течение более, чем 8 недель (по переносимости). Острый отрицательный инотропный эффект бета-блокады может первоначально привести к ухудшению функции сердца и задержке жидкости. В таких случаях может потребоваться временное увеличение дозы диуретиков и замедление титрации дозы бета-блокаторов. Переносимость может улучшиться с течением времени, поэтому следует приложить соответствующие усилия для достижения целевых доз препаратов. Обычно целевые дозы при приеме внутрь для карведилола составляют 25 мг 2 раза в день (50 мг 2 раза в день – больным с массой тела более 85 кг), для бисопролола – 10 мг 1 раз в день, для метопролола (метопролола сукцинат CR/XL) – 50–75 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день. Карведилол, неселективный бета-блокатор третьего поколения, также является сосудорасширяющим средством с эффектами антиоксиданта и альфа-блокатора. Это предпочтительный препарат и наиболее изученный, но во многих странах он стоит дороже других бета-блокаторов. Некоторые бета-блокаторы (например, буциндолол, ксамотерол) оказались неэффективными и могут нанести вред.

При тяжелой острой декомпенсации не следует начинать прием бета-блокаторов до тех пор, пока состояние пациентов не стабилизируется и не будет никаких признаков задержки жидкости. Для пациентов с СНСнФВ с острым приступом СН, которые уже принимают бета-блокатор, не следует уменьшать дозу или прекращать прием препарата кроме случаев, когда это является абсолютно необходимым. Часто у пациентов с острым приступом СН дозу бета-блокатора можно не менять, если временно увеличить дозу диуретика.

При СНСнФВ после начала лечения происходит уменьшение частоты сердечных сокращений и потребности миокарда в кислороде, а ударный объем и давление наполнения остаются прежними. При более низкой частоте сердечных сокращений улучшается диастолическая функция. Наполнение желудочков нормализуется (увеличивается в раннюю диастолу). Улучшение функции миокарда можно увидеть у некоторых пациентов уже через 6-12 месяцев, однако иногда и через более длительное время; фракция выброса (ФВ) и сердечный выброс (СО) увеличиваются, а давление наполнения ЛЖ снижается. Толерантность к физической нагрузке возрастает.

Дигоксин ингибирует натрий-калиевый насос (Na+, К+-АТФазу). В результате он вызывает слабую положительную инотропию, уменьшает симпатическую активность, блокирует атриовентрикулярный узел (замедляя желудочковый ритм при мерцательной аритмии или удлиняя интервал PR при синусовом ритме), уменьшает вазоконстрикцию и улучшает почечный кровоток. Дигоксин выводится почками, у больных с нормальными функциями почек его период полувыведения составляет 36–40 часов.

Дигоксин не обладает доказанным положительным влиянием на продолжительность жизни, но при использовании с мочегонными средствами и ингибиторами АПФ может способствовать уменьшению клинических проявлений и вероятности госпитализации у пациентов с СНСнФВ. Однако из-за наличия большого количества научно доказанных методов лечения СНСнФВ использование дигоксина значительно уменьшилось и показано только пациентам с выраженными симптомами, несмотря на оптимальное лечение другими лекарственными средствами, снижающими смертность. Дигоксин не следует использовать при СНСФВ кроме случаев, когда его используют для контроля частоты сердечных сокращений при сопутствующей фибрилляции предсердий или для усиления функции ПЖ у пациентов с правожелудочковой недостаточностью. Дигоксин наиболее эффективен у больных с большим конечно-диастолическим объемом ЛЖ и третьем тоном сердца (S3). Резкая отмена дигоксина может увеличить количество госпитализаций и усугубить проявления СН.

Состояние полной дигитализации у пациентов с нормальной функцией почек при применении дигоксина в дозе 0,125-0,25 мг перорального раз в день в зависимости от возраста, пола и размера тела, достигается примерно через 1 неделю (5 периодов полураспада). Более быстрой дигитализации можно достичь с помощью 0,5 мг дигоксина внутривенно в течение 15 минут, а затем по 0,25 мг внутривенно через 8 и 16 часов или 0,5 мг перорально, а затем по 0,25 мг перорально через 8, 16 и 24 часа. Схемы назначения лекарств сильно различаются в зависимости от лечащего врача и страны, но в целом дозы ниже, чем в прошлом, а предпочтительной является минимальная остаточная концентрация (через 8–12 часов после введения дозы) дигоксина 0,8–1,2 нг/мл (1–1,5 нмоль/л). Кроме того, в отличие от лечения фибрилляции предсердий, оснований для быстрой дигитализации (т.е., нагрузки дигоксином) у пациентов с СН, как правило, нет. Таким образом, простое введение дигоксина в дозе 0,125 мг перорально один раз в день (у пациентов с нормальной функцией почек) или дигоксина в дозе 0,125 мг перорально каждый понедельник, среду и пятницу (у пациентов с нарушением функции почек) является достаточным для пациентов с сердечной недостаточностью.

Токсические эффекты дигоксина проявляются беспокойством, особенно у больных с нарушением функций почек и, возможно, у женщин. Этим пациентам может быть необходима более низкая пероральная доза, также как и пожилым пациентам, пациентам с низкой мышечной массой тела и пациентам, которые также принимают амиодарон. Дигоксин имеет узкое терапевтическое окно. Самые тяжелые токсические эффекты – угрожающие жизни аритмии (например, фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение… Прочитайте дополнительные сведения , желудочковая тахикардия Желудочковая тахикардия (ЖТ) Желудочковая тахикардия это ≥ 3 последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 ударов в минуту. Симптомы зависят от длительности и могут варьировать от их полного отсутствия до ощущения… Прочитайте дополнительные сведения , полная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная (АВ) блокада – частичное или полное прерывание проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наиболее частой причиной является идиопатический фиброз или склероз проводящей… Прочитайте дополнительные сведения ). Двунаправленная желудочковая тахикардия, непароксизмальная узловая тахикардия в сочетании с фибрилляцией предсердий и гиперкалиемия – серьезные признаки токсических эффектов наперстянки. Возможны также тошнота, рвота, анорексия, диарея, спутанность сознания, амблиопия и (редко) ксерофтальмия. При гипокалиемии Гипокалиемия Гипокалиемия – снижение концентрации калия в сыворотке < 3,5 мЭкв/л (< 3,5 ммоль/л), обусловленное уменьшением его общих запасов в организме или патологическим его перемещением в клетки… Прочитайте дополнительные сведения или гипомагниемии Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная… Прочитайте дополнительные сведения (часто возникающей из-за назначения диуретиков) более низкие дозы могут вызвать токсические проявления. У пациентов, принимающих диуретики и дигоксин, необходимо контролировать уровни электролитов, с целью возможного предотвращения электролитных нарушений; могут быть полезными калийсберегающие диуретики.

При возникновении токсичности дигоксина, прием препарата следует прекратить; электролитные нарушения необходимо коррегировать (в/в, если нарушения тяжелые и токсичность острая). Больных с тяжелыми симптомами интоксикации госпитализируют в отделение для наблюдения и, при наличии аритмий или если передозировка сопровождается концентрацией калия в сыворотке крови > 5 мг-Экв/л (> 5,5 ммоль/л), назначают Fab (фрагменты овечьих антител к дигоксину). Дигоксин (Digoxin immune Fab) также эффективен при гликозидной интоксикации при передозировке растительных гликозидов. Дозу подбирают в зависимости от плазменной концентрации дигоксина или общей принятой внутрь дозы. Желудочковые аритмии лечат лидокаином или фенитоином. Атриовентрикулярная блокада с медленным желудочковым ритмом может потребовать постановки временного кардиостимулятора. Изопротеренол противопоказан, потому что увеличивает риск желудочковой аритмии.

Диуретики назначают всем пациентам с СН (независимо от базовой фракции выброса), у которых наблюдается или наблюдалась ранее перегрузка объемом; доза корректируется до самой низкой, при которой стабилизируется вес и разрешаются симптомы.

Часто используемые петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид и торасемид. Начальная доза этих препаратов зависит от того, получал ли пациент петлевые диуретики ранее. Обычные начальные дозы: фуросемид от 20 до 40 мг перорально один или два раза в день, буметанид от 0,5 до 1,0 мг перорального один раз в день и торасемид от 10 до 20 мг перорального один раз в день. Если необходимо, петлевые диуретики можно титровать до уровня доз у фуросемида — 120 мг перорально 2 раза в сутки, у буметанида — 2 мг перорально 2 раза в сутки и торасемида по 40 мг перорального 2 раза в сутки на основании ответа почек на терапию и почечной функции. Буметанид и торасемид имеют лучшую биодоступность, чем фуросемид. Если пациентов переводят с одного петлевого диуретика на другой, его следует назначать в эквивалентных дозах. Фуросемид в дозе 40 мг эквивалентен 1 мг буметанида и оба препарата эквивалентны 20 мг торасемида.

В рефрактерных случаях для аддитивного эффекта можно применять петлевые диуретики в/в или метолазон от 2,5 до 10 мг перорально. Внутривенная инфузия фуросемида (5–10 мг/час) или других петлевых диуретиков может быть целесообразной у некоторых пациентов с тяжелыми отеками. Болюсную дозу петлевого диуретика следует назначать перед началом в/в инфузии и перед каждым увеличением скорости инфузии.

Петлевые диуретики (особенно при использовании с тиазидами) способны вызвать гиповолемию с артериальной гипотензией, гипонатриемией, гипомагниемией и тяжелой гипокалиемией. Доза диуретика, назначаемая в острой ситуации, может постепенно уменьшаться; целью является наиболее низкая доза, которая поддерживает стабильный вес и контролирует симптоматику. При улучшении состояния пациента с СН можно прекратить прием диуретика, если другие препараты улучшают функцию сердца и облегчают симптомы СН. Использование избыточных доз диуретиков снижает СВ, нарушает функцию почек, вызывает гипокалиемию и увеличивает смертность. В начале лечения проводят ежедневный контроль электролитов сыворотки и функции почек (при назначении мочегонных средств внутривенно), впоследствии — по необходимости, в частности, после увеличения дозы.

Антагонист альдостерона – спиронолактон или эплеренон — нужно добавить пораньше с целью предотвращения потери калия при назначении высоких доз петлевых диуретиков. Может развиться гиперкалиемия, особенно при одновременном приеме ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, таким образом, электролитный состав необходимо регулярно контролировать, особенно при состояниях, ведущих к дегидратации, способных привести к почечной дисфункции. Антагонисты альдостерона могут иметь практическое преимущество при хронической правожелудочковой недостаточности, при которой застойная гепатопатия приводит к повышению уровня альдостерона, так как снижается метаболизм альдостерона. Для снижения риска гиперкалиемии антагонисты альдостерона обычно следует назначать только пациентам с уровнем калия < 5,0 мЭкв/л (< 5,5 ммоль/л), креатинина сыворотки < 2,5 мг/дл (< 221 мкмоль/л), и СКФ > 30 мл/мин/1,73 м². Кроме того, следует отметить, что эквивалентная доза эплеренона в два раза выше, чем спиронолактона (т.е., 25 мг спиронолактона = 50 мг эплеренона).

Тиазидные диуретики обычно не используются отдельно, кроме случаев лечения гипертензии; однако тиазидный диуретик можно добавить к петлевому диуретику для дополнительного диуреза и для снижения дозы петлевого диуретика. Таким образом можно использовать гидрохлоротиазид, метолазон и хлорталидон.

Некоторых (комплаентных) больных обучают увеличению дозы диуретиков амбулаторно, если происходит увеличение массы тела или появляются периферические отеки. Однако при сохранении повышенной массы тела эти больные должны срочно обратиться за медицинской помощью.

Антагонисты рецепторов вазопрессина (антидиуретический гормон) нечасто используются, хотя они могут быть полезны в случаях тяжелой рефрактерной гипонатриемии у пациентов с СН.

Электрический ток возникает при прохождении ионов калия и натрия через определенные мембранные каналы (f-каналы) клеток синусового узла (кардиостимулятора), расположенного в задней части правого предсердия. Этот поток иногда называют внутренним «забавным» потоком (I_f). Ингибирование такого тока удлиняет время, необходимое для достижения критической спонтанной деполяризации клеток водителя ритма, и, таким образом, снижает частоту сердечных сокращений.

Ивабрадин — это блокатор I_f каналов, который действует на синусный узел, замедляя частоту сердечных сокращений. Так как рецепторы присутствуют только в клетках кардиостимулятора, эти препараты не оказывают других эффектов на миокард (т.е. они непосредственно не влияют на сократимость) и не являются эффективными для лечения пациентов не с синусовым ритмом. В настоящее время ивабрадин рекомендован для использования у пациентов с СНСнФВ, имеющих симптоматическую СН, нормальный синусовый ритм и частоту сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, несмотря на медикаментозную терапию, назначенную в соответствии со стандартными рекомендациями (которая должна включать бета-блокаторы). Как правило, пациенты, которым может помочь применение ивабрадина, — это пациенты с симптомами СНСнФВ, соответсвующими II или классу III по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) (см. таблицу ) и частотой сердечных сокращений > 70 ударов в минуту, которые получают целевую дозу бета-блокатора или не смогут переносить дальнейшее увеличение дозы бета-блокатора (8 Справочные материалы по лечению препаратами Сердечная недостаточность (СН) — это синдром желудочковой дисфункции (см. Сердечная недостаточность). Медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) включает облегчение симптомов с помощью… Прочитайте дополнительные сведения ).

Начальная доза ивабрадина составляет от 2,5 до 5 мг перорально 2 раза в день с постепенным индивидуальным подбором дозы в течение 2х недель до достижения частоты сердечных сокращений 50–60 ударов/минуту; максимальная доза составляет 7,5 мг 2 раза в день.

В настоящее время ивабрадин является единственным препаратом этого класса.

Дапаглифлозин и эмпаглифлозин может назначаться в дозе 10 мг перорально 1 раз в день. При лечении наблюдается умеренное (на 10–15%) не прогрессирующее снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), глюкозурия и небольшое снижение массы тела. Риски включают в себя развитие генитальной грибковой инфекции, а у пациентов с сахарным диабетом имеется очень маленький риск развития гипогликемии и диабетического кетоацидоза. Эти препараты, как правило, не показаны пациентам с сахарным диабетом I типа, низким артериальным давлением, низким рСКФ (< 30 мл/мин/1,73 м²), или стремительно ухудшающейся функцией почек.

Использование других ингибиторов ИНГК-2 (например, канаглифлозина, эртуглифлозина) непосредственно при СН не изучалось, но вторичный анализ исследований их применения при сахарном диабете предполагает, что они также могут быть эффективны.

Гидралазин в сочетании с изосорбида динитратом может помочь пациентам, действительно не переносящим ингибиторы АПФ или БРА II (обычно из-за выраженной почечной дисфункции), к тому же ограниченные исследования показывают долгоременную пользу этой комбинации. Тем не менее, как было показано, у пациентов африканского происхождения при добавлении такой комбинации к стандартной терапии снижается смертность и количество госпитализаций, а также улучшает качество жизни. Как сосудорасширяющие средства эти препараты улучшают гемодинамику, уменьшают клапанную регургитацию и повышают устойчивость к физической нагрузке без значительного изменения функций почек.

При использовании вместо терапии иАПФ/БРА, гидралазин назначают с начальной дозы 25 мг перорально 4 раза/день и увеличивают ее каждые 3–5 дней до достижения общей целевой дозы 300 мг/день, хотя многие больные не переносят этот препарат в дозе > 200 мг/день из-за артериальной гипотензии. Изосорбида динитрат начинают принимать в дозе 20 мг перорально 3 раза в день (с 12-часовым интервалом без применения нитрата) и увеличивают ее до 40–50 мг 3 раза в день. Пока неизвестно, обеспечивают ли более низкие дозы (часто используемые в клинической практике) долгосрочный эффект. В целом сосудорасширяющие средства были заменены ингибиторами АПФ: эти препараты легче использовать, обычно их лучше переносят больные, а кроме того, они имеют больший доказанный эффект.

При добавлении к лечению АПФ/БРА, гидралазин-нитратная терапия может принести пользу пациентам африканского происхождения с СНСнФВ. В этом случае начальная доза составляет: гидралазин – 37,5 мг и изосорбида динитрат – 20 мг перорально 3 раза в день, с максимальной дозой соответственно 75 мг и 40 мг 3 раза в день. Эти дозировки также доступны в форме фиксированных комбинаций. Решение о добавлении или замене терапии гидралазин-нитратом на ингибиторы АПФ/БРА у пациентов африканского происхождения с СН зависит от конкретного пациента и часто определяется переносимостью препарата и тяжестью симптомов. Как правило, в этой популяции следует использовать терапию ингибиторами РААС (АПФ, БРА или АРНИ), если они хорошо переносятся.

Другие сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы кальциевых каналов, не используют для лечения систолической дисфункции левого желудочка. Нифедипин и недигидропиридиновые препараты (например, дилтиазем, верапамил) могут ухудшить состояние. Однако амлодипин и фелодипин лучше переносятся и могут оказывать положительное действие на пациентов с СН в сочетании со стенокардией или артериальной гипертензией Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД… Прочитайте дополнительные сведения . Оба препарата могут вызвать периферические отеки, в редких случаях амлодипин вызывает отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда… Прочитайте дополнительные сведения . Фелодипин нельзя принимать вместе с соком грейпфрута, который значительно увеличивает содержание фелодипина в плазме крови и вероятность побочных эффектов вследствие ингибирования метаболизма цитохрома Р-450. У пациентов с СНСФВ, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, такие как амлодипин, при необходимости могут использоваться для лечения гипертонии или ишемии; нондигидропиридины, такие как дилтиазем или верапамил могут быть использованы для контроля желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные… Прочитайте дополнительные сведения . Верапамил часто используют при гипертрофической кардиомиопатии Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертрофическая кардиомиопатия – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся выраженной гипертрофией желудочков с диастолической дисфункцией (например, из-за клапанного аортального… Прочитайте дополнительные сведения .

В применении к больным с сердечной недостаточностью исследовали различные препараты, оказывающие положительный инотропный эффект, но все они, за исключением дигоксина, увеличивали риск летальности. Эти препараты могут быть сгруппированы по адренергическому способу действия (норадреналин, адреналин, добутамин, дофамин) или неадренергическому (эноксимон, милринон, левосимендан [сенсибилизаторы кальция]). Регулярное внутривенное введение амбулаторным больным инотропных препаратов (например, добутамина) были опробованы ранее, но оказалось, что они увеличивает летальность и в настоящее время не рекомендуются к применению. Тем не менее, постоянные амбулаторные инфузии инотропов, таких как добутамин или милринон, могут использоваться в паллиативных целях у пациентов с тяжелой СНСнФВ.

1. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370:1383–1392, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313731
2. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, et al: The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 27:2338–2345, 2006. doi: 10.1093/eurheartj/ehl250
3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 362:777, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14285-7
4. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, et al: Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 359:2456–2467, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0805450
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371:993–1004, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1409077
6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1908655
7. McMurray JJV, Jackson AM, LAM CSP, et al: Effects of sacubitril—valsartan Versus valsartan in women compared with men with heart failure and preserved ejection fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 41(5):338–351, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491
8. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1
9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1911303
10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 385(16):1451-1461, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.
11. Redfield M, Anstrom KJ, Levine JA, et al: Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 373:2314–2324, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1510774
12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915928

Ниже приведены некоторые из основных англоязычных руководств по сердечной недостаточности, которые могут быть полезны. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e876–e894, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062

Источник

Хроническая сердечная недостаточность

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2022 (Казахстан)

Категории МКБ:
Застойная сердечная недостаточность (I50.0), Сердечная недостаточность неуточненная (I50.9)

Разделы медицины:
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 8 июля 2022 года

Протокол №165

Сердечная недостаточность – это не отдельный диагноз, а клинический синдром, состоящий из основных симптомов (например, одышки, отеков лодыжек и усталости), которые могут сопровождаться признаками (например, повышенным давлением в яремных венах, хрипами в легких и периферическими отеками). Это происходит из-за структурных и/или функциональных изменений сердца, которые приводят к повышенному внутрисердечному давлению и/или неадекватному сердечному выбросу в покое и/или во время физической нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
I50	Сердечная недостаточность
I50.0	Застойная сердечная недостаточность
I50.9	Сердечная недостаточность неуточненная

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год (пересмотр в 2022 г.)

Пользователи протокола: терапевты, кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи – реаниматологи, кардио-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематическо ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Таблица 1. Класс рекомендаций.

*Классы рекомендаций*	*Определение*	*Предлагаемая формулировка*
Класс I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества.	Рекомендуется /показан
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры.
Класс II a	Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности.	Целесообразно применять
Класс II b	Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности.	Можно применять
Класс III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред.	Не рекомендуется

Таблица 2. Уровень рекомендаций.

А	Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
В	Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С	Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

Классификация [1,2]

1) По этиологии (таблица 3):

Таблица 3. Этиология ХСН.

Ишемическая болезнь сердца	Рубец в миокарде
Оглушение / гибернация миокарда
Эпикардиальная коронарная сердца болезнь
Атипичная коронарная микроциркуляция
Эндотелиальная дисфункция
Токсическое поражение	Рекреационная наркотическая зависимость	Алкоголь, кокаин, анаболические стероиды, амфетамин.
Тяжелые металлы	Медь, железо, свинец, кобальт.
Лекарственные препараты	Цитостатические препараты (например, антрациклины), иммуномодулирующие препараты (например, интерферон- моноклональные антитела, такие как трастузумаб, цетуксимаб), антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики.
Иммуно- опосредованное воспалительное поражение	Связанное с инфекцией	Бактерии, спирохеты, грибки, простейшие, паразиты (болезнь Шагаса),риккетсии,вирусы (ВИЧ/СПИД).
Не связанное с инфекцией	Лимфоцитарный / гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания (например, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, развитие соединительной ткани, в основном систематическая эритематозная волчанка), гиперчувствительность и эозинофильный миокардит Чарга-Стросс).
Инфильтрация	Связанная со злокачественным развитием	Прямая инфильтрация и метастазы.
Не связанная со злокачественным развитием	Амилоидоз, саркоидоз, гемохромотоз (железо), нарушение отложения гликогена (например, болезнь Помпе), лизосомная болезнь накопления (например, болезнь Фабри).
Нарушения метаболизма	Гормональные	Заболевания щитовидной железы, заболевания паращитовидной железы, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патологии, связанные с беременностью и родами.
Питательные	Недостаток тиамина,L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, комплексная недостаточность или нарушение питания (например, злокачественные образования, СПИД, нервная анорексия), ожирение.
Генетические аномалии	Различные формы	ГКМП, ДКМП, АКПЖ, Рестриктивная кардиомиопатия, мышечная дистрофия и ламинопатии.
УСЛОВИЯ АНОМАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ
Гипертензия
Структурные дефекты клапана и миокарда	Приобретенные	Заболевания митрального, аортального, трикуспидального клапанов и клапана легочного ствола.
Врождённые	Пороки межжелудочковой перегородки и перегородки предсердий и другие (подобности см.в соответствующих экспертных документах).
Патологии Перикарда и эндомиокарда	Перикардиальные	Констриктивный перикардит Экссудативный перикардит
	Эндомиокардиальные	ГЭС, ЭМФ, эндокардиальный фиброэластоз.
Повышенный минутный сердечный выброс		Тяжелая анемия, сепсис, тиротоксикоз, болезнь Паджета, артериовенозный свищ, беременность.
Объёмная перегрузка		Почечная недостаточность, ятрогенная гиперволемия.
АРИТМИИ
Тахиаритмия		Аритмия предсердий, желудочков.
Брадиаритмия		Дисфункции синусового узла, нарушение проводимости.

2) По темпам развития симптомов: острая, острая декомпенсированная (представлена в клинических протоколах диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких» и «Кардиогенный шок») и хроническая сердечная недостаточность.

3) Классификация СН, основывающаяся на ФВ ЛЖ [1]:

СН со сниженной ФВ ЛЖ (≤40%)
СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41-49%)
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)
СН с улучшившейся ФВ ЛЖ (исходно ≤40%, прирост на ≥10% от исходного уровня, при повторном измерении >40%)

Таблица 4. Определение СН-сФВ, СН-унФВ и сниженной СН-нФВ ФВ [1].

Тип СН		СН-нФВ	СН-унФВ	СН-сФВ
Критерии	1	Симптомы±Признакиᵃ	Симптомы±Признакиᵃ	Симптомы±Признакиᵃ
2	ФВЛЖ≤40%	ФВЛЖ 41-49%^b	ФВЛЖ≥50%
3	—	—	Объективное подтверждение структурных и/или функциональных нарушений сердца, соответствующих диастолической дисфункции ЛЖ/повышению давления наполнения ЛЖ, включая повышение натрийуретических пептидов.^c

Примечание:ᵃ — признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СН со сниженной ФВ) и у пациентов, прошедших оптимальное лечение, ᵇ — для диагностики СН с умеренно сниженной ФВ наличие других признаков структурного заболевания сердца (например, увеличение размера левого предсердия, гипертрофия ЛЖ или эхокардиографические нарушение наполнения ЛЖ) делает диагноз более вероятным.^с— для диагностики СН с сохраненной ФВ, чем больше количество нарушений, тем выше вероятность СНсФВ.

4) По функциональному классу (таблица 5):

Таблица 5. Классификация сердечной недостаточности по ФК.

*ACCF/AHA* *Связь симптомов и структурных изменений миокарда*		*NYHA* *Связь симптомов и уровня физической нагрузки*
A	Группа риска по СН, но без структурных изменений сердца или симптомов СН	—
B	Органическое поражение сердца (структурные изменения), но без признаков и симптомов СН	I	Нет ограничений физической активности. Обычная физическая активность не вызывает симптомов СН
C	Органическое поражение сердца c симптомами сердечной недостаточности в анамнезе или на текущий момент	I II III IV	Нет ограничений физической активности. Умеренное ограничение физической активности. Значительное ограничение физической активности; Неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое.
D	Рефрактерная сердечная недостаточность, требующая специализированного вмешательства	IV	Неспособность переносить физическую нагрузку, симптомы СН в покое.

5) Классификация ХСН «ABCD»:

Таблица 6. Стадии развития сердечной недостаточности.

Стадия

Риск СН

Пре-СН

СН

Терминальная СН

Наличие симптомов, признаков и поражения сердца

Без симптомов,

без структурных изменений, отсутствуют генетические маркеры и повышение биомаркеров

Без симптомов и признаков СН

Наличие ≥1 критерия:

-Структурное поражение сердца (ГЛЖ, расширение полостей, нарушение сократимости, патологические изменения миокарда, клапанные пороки)

-Нарушение функции сердца (снижение систолической функции ЛЖ или ПЖ, повышение давления наполнения или диастолическая дисфункция)

-Повышение уровня НУП или повышение уровня высокочувствительного тропонина при действии кардиотоксичных веществ.

Наличие симптомов и/или признаков СН в настоящее время или в анамнезе, которая вызвана структурными и/или функциональными изменениями сердца

Выраженные симптомы и/или признаки СН в покое, повторные госпитализации при устойчивости к терапии или ее непереносимости.

Потребность в дополнительных вмешательствах: трансплантация, механические устройства поддержки гемодинамики или паллиативное лечение.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5, 7, 11-14]

Диагностические критерии:

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии симптомов и признаков (таблица 7), вызванных структурной и/или функциональной аномалией сердца, подтвержденных повышенным уровнем натрийуретического пептида и/или объективным свидетельством застоя по малому или большому кругу кровообращения [2].

Жалобы и анамнез:

Типичные жалобы:

·               одышка;
·               затруднение дыхания в горизонтальном положении;
·               эпизоды ночного удушья;
·               снижение толерантности к нагрузке;
·               усталость;
·               утомляемость;
·               повышенное время восстановления после физической нагрузки;
·               отеки на лодыжках.

Менее типичные жалобы:

·               ночной кашель;
·               свистящее дыхание;
·               ощущение вздутия;
·               потеря аппетита;
·               затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте);
·               учащенное сердцебиение;
·               головокружение;
·               обморок;
·               затруднение дыхания при наклоне вперед.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие возможных причин ХСН (см. таблицу 3), в частности, на наличие патологии со стороны сердца. Диагноз ХСН наиболее вероятен у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, ИБС. Следует учитывать наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, кардиотоксической химиотерапии, злоупотребление алкоголем, а также у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатий или внезапной смертью ХСН высоковероятна.

Физикальное обследование:
При физикальном обследовании следует обратить внимание на наличие симптомов и клинических признаков задержки воды и натрия в организме.
К характерным признакам сердечной недостаточности при физикальном обследовании относятся (таблица 7): повышенное давление в яремных венах, гепато-югулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), латеральное смещение верхушечного толчка. Возможны и менее характерные признаки: прибавка массы тела (>2 кг в неделю), потеря веса (при тяжёлой форме СН), общая атрофия (кахексия), шумы сердца, периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка), крепитация в легких, ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте), тахикардия, аритмичный пульс, учащённое дыхание, дыхание Чейн-Стокса, гепатомегалия, асцит, холодные конечности, олигурия, снижение пульсового давления.

Таблица 7. Симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности.

Симптомы	Признаки
Типичные	Более специфические
Одышка Ортопноэ Пароксизмальная ночная одышка Снижение толерантности к физическим нагрузкам Усталость, утомляемость, увеличенное время восстановления после тренировки Отек лодыжек	Повышенное давление в яремных венах Гепато-югулярный рефлюкс Третий тон сердца (ритм галопа) Латерально смещенный верхушечный толчок
Менее типичные	Менее специфические
Ночной кашель Синдром бронхиальной обструкции Ощущение припухлости, вздутия Потеря аппетита Спутанность сознания (особенно у пожилых людей) Депрессия Учащенное сердцебиение Головокружение Обморок Бендопноэ^a	Прибавка массы тела (> 2 кг в неделю) Потеря веса (при прогрессирующей СН) Общая атрофия (кахексия) Внутрисердечный шум Периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка) Крепитация в легких Плевральный выпот Тахикардия Аритмичный пульс Тахипноэ Дыхание Чейна-Стокса Гепатомегалия Асцит
	Холодные конечности Олигурия Снижение пульсового давления пульсовое давление

^aЭтот симптом прогрессирующей сердечной недостаточности соответствует одышке при наклоне вперед

Симптомы и признаки недостаточно точны, чтобы их можно было использовать самостоятельно для постановки диагноза ХСН [1].

Лабораторные исследования:
Для верификации диагноза ХСН следует провести следующие лабораторные тесты:
·   уровень натрийуретических пептидов;
·   общий анализ крови;
·   общий анализ мочи;
·   электролитов (натрий, калий, хлор);
·   функциональные тесты печени (АлТ, АсТ, ЛДГ);
·   анализ функции щитовидной железы (свободный Т4, ТТГ, анти-ТПО);
·   уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин;
·   анализ липидного спектра;
·   уровень железа (уровень ферритина и насыщение трансферрина);
·   креатинин, мочевина;
·   альбумин, общий белок.

Концентрация в плазме крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) < 35 пг/мл, мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) < 125 пг/мл или среднерегионарного предшественника предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) < 40 пмоль/л делают диагноз сердечной недостаточности маловероятным (таблица 10).
Предельные значения, указывающие о маловероятном наличие острой сердечной недостаточности: BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <300 пг/мл и MR-proANP <120 пг/мл (рисунок 2).
Низкие концентрации НП могут быть обнаружены у некоторых пациентов с прогрессирующей декомпенсированной конечной стадией СН, ожирением, отеком легких или правосторонней ОСН [1, 7, 11, 12].
Кроме кардиальных причин повышения натрийуретического пептида существуют некардиальные причины, которые могут снизить диагностическую точность (таблица .

Таблица 8. Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов [1]:

Сердечно-сосудистая патология, как причина повышения уровня НП

Сердечная недостаточность
ОКС
Легочная эмболия
Миокардит
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатия
Клапанная болезнь сердца
Врожденный порок сердца
Предсердные и желудочковые тахиаритмии
Ушиб сердца
Кардиоверсия, разряды ИКД
Хирургические вмешательства на сердце
Легочная гипертензия

Внесердечные причины повышения концентрации НП

Пожилой возраст
Ишемический инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Почечная дисфункция
Дисфункция печени (в основном цирроз печени с асцитом)
Паранеопластический синдром
ХОБЛ
Тяжелые инфекции (включая пневмонию и сепсис)
Тяжелые ожоги
Анемия
Тяжелые метаболические и гормональные нарушения (например, тиреотоксикоз, диабетический кетоз)

Инструментальные исследования:

· 12-канальная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов с СН (IC) (см. таблицу 9). Нормальная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным. ЭКГ может выявить такие аномалии, как фибрилляция предсердий, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS, которые повышают вероятность постановки диагноза СН, а также могут быть ориентиром для выбора терапии.

· Эхокардиография рекомендуется в качестве ключевого исследования для оценки сердечной функции. Помимо определения ФВ ЛЖ, эхокардиография также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размеры камер, эксцентрическая или концентрическая ГЛЖ, аномалии движения стенок (которые могут указывать на лежащую в основе ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), функция ПЖ, легочная гипертензия, клапанная функция и маркеры диастолической функции [13,14].

· Рентгенография грудной клетки рекомендуется для исключения других потенциальных причин одышки (например, легочных заболеваний). Он также может служить подтверждением СН (например, застой по малому кругу кровообращения или кардиомегалии).

Таблица 9. Типичные изменения на ЭКГ у пациентов с сердечной недостаточностью.

*Нарушение*	*Причины*	*Дальнейшие действия*
Синусовая тахикардия	Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз	-Клиническая оценка — Лабораторные тесты
Синусовая брадикардия	β-блокаторы, дигоксин, антиаритмические препараты, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла	— Оценка принимаемой терапии -Лабораторные тесты
Наджелудочковая тахикардия/трепетание/фибрилляция	Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт	-Замедление АВ-проведения -Медикаментозная или электрическая кардиоверсия -Катетерная абляция -Антикоагулянты
Желудочковы е аритмии	Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина	-Лабораторные тесты -Нагрузочный тест -Исследование перфузии миокарда -Коронарная ангиография -Электрофизиологическое исследование -Имплантация кардиовертера — Дефибриллятора
Ишемия/инфаркт	Ишемическая болезнь сердца	— ЭхоКГ — Определение уровня высокочувствительного тропонина — Коронарная ангиография -Реваскуляризация миокарда
Зубцы Q	Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения	-ЭхоКГ -Коронарная ангиография
Гипертрофия ЛЖ	Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия	— ЭХО/допплер КГ
АВ-блокада	Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма	— Оценка принимаемой терапии — Имплантация пейсмейкера — Исключение системных заболеваний
Низкий вольтаж	Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз	— ЭХОКГ — Рентгенография
Длина комплекса QRS >150 мс при блокаде левой ножки пучка Гиса	Электрическая и механическая диссинхрония	— ЭХОКГ — Ресинхронизирующая терапия

Таблица 10. Рекомендуемые диагностические тесты для всех пациентов с подозрением на хроническую сердечную недостаточность [1]

Рекомендации	Класс	Уровень
BNP/NT-proBNP	I	B
12-канальная ЭКГ	I	C
Трансторакальная эхокардиография	I	C
Рентгенография грудной клетки	I	C
Стандартные анализы крови на наличие сопутствующих заболеваний, включая развернутый анализ крови, мочи, мочевину и электролиты, анализ функции щитовидной железы, уровень глюкозы натощак и HbA1c, липидный спектр, уровень железа (насыщение трансферрина и ферритин)	I	C

· Нагрузочные тесты: проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса, эффективности проводимого лечения. В отдельных случаях нагрузочные тесты проводятся с целью дифференциальной диагностики причин возникновения одышки и других симптомов СН (таблица 15).
· Тест шестиминутной ходьбы. Для определения функционального класса хронической сердечной недостаточности рекомендуется использовать тест шестиминутной ходьбы. В зависимости от расстояния, которое преодолеет пациент за шесть минут присваивается тот, или иной функциональный класс (таблица 11).
Условия проведения теста: коридор, размеченный через 1 метр, часы с секундной стрелкой или секундомер, четкое объяснение задачи пациенту: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если пациент остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция

Таблица 11. Оценка теста шестиминутной ходьбы.

Функциональный класс	Дистанция (м), пройденная за 6 минут
0	>551
I	426-550
II	301-425
III	151-300
IV	<150

Диагноз хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНсФВ) вызывает сложности и считается вероятным при наличии симптомов и признаков СН, ФВ ЛЖ более 50% по данным ЭхоКГ и объективных доказательств структурных и (или) функциональных нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный уровень натрийуретических пептидов (таблица 12). При этом вероятность СНсФВ возрастает пропорционально увеличению количества отклонений от пороговых значений определяемых параметров.

Tаблица 12. Объективные доказательства структурных, функциональных и серологических нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции левого желудочка/повышенного давления наполнения левого желудочка [4, 5].

Параметр	Пороговые значения	*Примечание*
Индекс массы миокарда левого желудочка Относительная толщина стенки	> 95 г/м² (женщины) ≥ 115 г/м² (мужчины) > 0,42	Хотя наличие концентрического ремоделирования или гипертрофии ЛЖ является поддерживающим фактором, отсутствие гипертрофии ЛЖ не исключает диагноза СН-сФВ.
Индекс объема левого предсердия	> 34 мл/м² (синусовый ритм)	При отсутствии ФП или приобретенного порока сердца увеличение ЛП отражает хронически повышенное давление наполнения ЛЖ (при наличии ФП порог составляет > 40 мл/м²)
Отношение E/e’ в покое	> 9	Чувствительность 78 %, специфичность 59 % при наличии СН-сФВ по данным инвазивных нагрузочных тестов, хотя регистрируемая точность варьировалась. При более высокой отсечке 13 отмечалась более низкая чувствительность (46 %), но более высокая специфичность (86 %).
NT-proBNP BNP	> 125 (синусовый ритм) или > 365 (ФП) пг/мл > 35 (синусовый ритм) или > 105 (ФП) пг/мл	До 20 % пациентов с инвазивно подтвержденной СН-сФВ имеют уровень натрийуретических пептидов ниже диагностических порогов, особенно при ожирении.
Систолическое давление в легочной артерии Скорость трикуспидальной регургитации в покое	> 35 мм рт. ст. > 2,8 м/с	Чувствительность 54 %, специфичность 85 % при наличии СН-сФВ по данным инвазивных нагрузочных тестов.

Своевременная диагностика и выявление критериев прогрессирующей СН является важной задачей для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов, раннего направления на госпитализацию. Критерии для определения прогрессирующей сердечной недостаточности представлены в таблице 13 [3].

Tаблица 13. Критерии определения прогрессирующей сердечной недостаточности [3].

Несмотря на оптимальное лечение, должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:

1. Выраженные и стойкие симптомы сердечной недостаточности [класс III (прогрессирующий) или IV по NYHA].

2.                 Выраженная сердечная дисфункция, определяемая как минимум одним из следующих факторов:
•                   ФВЛЖ ≤ 30 %
•                   Изолированная недостаточность ПЖ (например, АДПЖ)
•                   Неоперабельные тяжелые поражения клапанного аппарата
•                   Неоперабельные тяжелые врожденные пороки
•                   Постоянно высокие (или возрастающие) значения мозгового натрийуретического гормона BNP или NT-proBNP и тяжелая диастолическая дисфункция ЛЖ или структурные аномалии (в соответствии с определением СН-сФВ).

3. Эпизоды застоя по малому или большому кругу кровообращения, требующие применения высоких доз внутривенных диуретиков (или комбинаций диуретиков), или эпизоды низкого выброса, требующие применения инотропов или вазоактивных препаратов, или злокачественные аритмии, вызвавшие >1 незапланированного визита к врачу или случая госпитализации за последние 12 месяцев.

4. Тяжелое нарушение способности к физической нагрузке с невозможностью выполнять упражнения или низким расстоянием, пройденным в ТШХ (<300 м) или по показателю pVO₂ <12 мл/кг/мин или < 50 % прогнозируемого значения, предположительно сердечного происхождения.

Показания для консультации специалистов:

·               консультация аритмолога – при наличии показаний к интервенционному лечению аритмий;
·               консультация кардиохирурга – при наличии показаний к кардиохирургическому лечению;
·               консультация невропатолога – при симптомах цереброваскулярных осложнений;
·               консультация пульмонолога – наличие осложнений со стороны органов дыхания;
·               консультация нефролога – при почечных осложнениях;
·               консультация эндокринолога – при сопутствующей эндокринной патологии;
·               консультация психолога – при наличии депрессивных расстройств, беспокойства.

Диагностический алгоритм ХСН: (схемы)

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХСН.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики при подозрении на впервые возникшую острую сердечную недостаточность

^aПервичные лабораторные исследования включают высокочувствительный тропонин, креатинин сыворотки, электролиты, азот мочевины кырови или мочевину, ТТГ, функциональные анализы печени, а также D-димер и прокальцитонин при подозрении на легочную эмболию или инфекцию, анализ газов артериальной крови в случае респираторного дистресс синдрома и лактат в случае гипоперфузии. ^bСпецифическая оценка включает коронарную ангиографию при подозрении на ОКС и КТ при подозрении на легочную эмболию. ^cПодтверждающие значения для диагностики острой СН: >450 пг/мл, если возраст <55 лет, >900 пг/мл, если возраст от 55 до 75 лет, и >1800 пг/мл, если возраст >75 лет. [1,7].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Учитывая, что основным симптомом сердечной недостаточности является одышка, в первую очередь необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью. В таблице 14 приведены основные дифференциально-диагностические критерии между одышкой сердечного генеза и дыхательной недостаточности.
Дополнительные диагностические тесты, направленные на выявление другой этиологии СН и сопутствующих заболеваний, следует рассматривать индивидуально для каждого пациента, когда существует подозрение на конкретную патологию.

Таблица 14. Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии* *исключения* *диагноза*
ХОБЛ	Одышка. Соответствующий анамнез (курение и др.). Характерные хрипы при аускультации легких. При наличии одышки ЭКГ без изменений или признаки гипертрофии правого желудочка	ФВД — преобладание обструкции. Рентгенография легких.	нормальные показатели ФВД
Интерстициальные заболевания легких	Одышка	Мультспиральн ая КТ легких	Отсутствие характерных признаков при мультспиральной КТ легких
Тромбоэмболия легочной артерии	Одышка. Наличие Факторов риска флеботромбо за. Клинические, ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенологические признаки лёгочного сердца.	Мультспиральная КТ легких	Мультиспиральная КТ без признаков тромбоэмболии (ателектаз и др.)
Посттромбоэмболическ ая хроническая легочная гипертензия	Одышка. Соответствующий анамнез (факторы риска ВТЭ, перенесенные ТГВ, ТЭЛА).	ЭхоКГ, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии.	Нормальное давление в правых полостях и легочной артерии
Пневмоторакс	Одышка. Соответствующий анамнез (хронические болезни бронхов, эмфизема, травма).	Рентгенография легких. КТ легких.	Отсутствие свободного воздуха В плевральной полости.
Анемия	Одышка. Соответствующий анамнез (указание на кровопотери, кишечные паразитозы, характер питания, операции, у женщин- гинекологический анамнез).	ОАК, уровень сывороточного железа, витамина В12, фолиевой кислоты, ОЖСС, ферритин сыворотки. Анализ кала на скрытую кровь, ФГДС, колоноскопия. Осмотр гинеколога.	Нормальные показатели крови и обмена железа, фолатов, витамина В12
Психогенный гипервентиляционный синдром	Одышка. Характерные сопутствующие жалобы психоневрологического характера, травмы головы, инфекции ЦНС в анамнезе.	Спирография, ЭхоКГ. Осмотр невролога, психиатра.	Нормальные показатели ЭхоКГ, внешнего дыхания.
Гипотиреоз	Отеки. Соответствующий анамнез (указание на патологию щитовидной железы струмэктомия, заместительная гормональная терапия)	УЗИ щитовидной железы, кровь на ТТГ, Т4, Т3, антиТПО. Осмотр эндокринолога.	Нормальные показатели тиреоидного обмена.
Нефротический синдром	Отеки. Соответствующий анамнез (ХБП, перенесенная ОПН, процедуры гемодиализа, наличие сахарного диабета)	УЗИ почек, общий белок плазмы крови, альбумин, креатинин, подсчет, СКФ, суточная протеинурия,	Нормальные показатели белкового обмена, отсутствие протеинурии в моче.
Хроническая печеночная недостаточность.	Отеки. Соответствующий анамнез (ХВГ, цирроз печени,отравление гепатотоксическими веществами).	УЗИ печени, селезенки, УЗДГ вен портальной системы: Диаметр НПВ, селезеночной вены; общий белок плазмы крови и его фракции.	Нормальные показатели УЗИ и УЗДГ, нормальные показатели белкового обмена.
Лимфатическая недостаточность	Отеки. Соответствующий анамнез (операции на сосудах нижних конечностей, лимфангит в анамнезе, опухоли малого таза).	Осмотр: лимфангит, лимфоаденопатия паховых, подколенных лимфоузлов. УЗИ малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей и малого таза.	Нормальные показатели УЗДГ, отсутствие лимфостаза в тканях нижних конечностей.

Дополнительные инструментальные исследования, проводимые у пациентов с ХСН приведены в таблице 15.

Тот или иной перечень диагностических процедур назначается пациентам с учетом сопутствующей патологии, которая послужила причиной развития и/или прогрессирования сердечной недостаточности (таблица 15,16), а также для подтверждения диагноза ХСН и выбора дальнейшей тактики лечения.

Таблица 15. Рекомендации по проведению дополнительных диагностических тестов для пациентов с хронической сердечной недостаточностью для выявления обратимых/поддающихся лечению причин возникновения сердечной недостаточности

Рекомендации	Класс	Уровень
МРТ
МРТ рекомендуется для оценки структуры и функции миокарда у пациентов с плохим акустическим окном при эхокардиографии.	I	C
МРТ рекомендуется для исследования ткани миокарда при подозрении на инфильтративное заболевание, болезнь Фабри, воспалительное заболевание (миокардит), некомпактный миокард ЛЖ, амилоидоз, саркоидоз, перегрузку железом/гемохроматоз.	I	C
МРТ с LGE (позднее усиление сигнала гадолинием) следует учитывать при ДКМП, чтобы различать ишемическое и неишемическое повреждение миокарда.	IIa	C
Инвазивная коронароангиография (для претендентов на коронарную реваскуляризацию)
Инвазивная коронароангиография рекомендуется пациентам со стенокардией, несмотря на фармакологическую терапию или симптоматические желудочковые аритмии.	I	B
Инвазивную коронароангиографию можно рассмотреть у пациентов с СН-нФВ со средней или высокой претестовой вероятностью развития ИБС и наличием ишемии при неинвазивных стресс-тестах.	IIb	B
Неинвазивное тестирование
МСКТ КА следует рассматривать у пациентов с низкой или средней претестовой вероятностью ИБС или у пациентов с сомнительными результатами неинвазивных стресс-тестов для исключения диагноза стеноза коронарных артерий.	IIa	C
Неинвазивную стресс-визуализацию (МРТ, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ, ПЭТ) можно рассмотреть для оценки ишемии миокарда и жизнеспособности у пациентов с ИБС, которые считаются потенциальными претендентами для коронарной реваскуляризации.	IIb	B
Тест с физической нагрузкой (тредмил-тест, ВЭМ) можно рассмотреть для выявления обратимой ишемии миокарда и выяснения причины одышки.	IIb	C
Кардиопульмональный нагрузочный тест
Кардиопульмональный нагрузочный тест рекомендуется в качестве части обследования на предмет трансплантации сердца и (или) использования механической поддержки кровообращения (MCS).	I	C
Кардиопульмональный нагрузочный тест должен быть рассмотрен для оптимизации назначения физических упражнений.	IIa	C
Кардиопульмональный нагрузочный тест должен быть рассмотрен для выявления причины необъяснимой одышки и (или) непереносимости физических упражнений.	IIa	C
Катетеризация правых отделов сердца
Катетеризация правых отделов сердца рекомендуется пациентам с тяжелой СН, которым проводится обследование по поводу трансплантации сердца или использования механической поддержки кровообращения (MCS).	I	C
Катетеризацию правых отделов сердца следует рассматривать у пациентов, у которых СН считается обусловленной констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, врожденным пороком сердца и состояниями с повышенным выбросом сердца.	IIa	C
Катетеризацию правых отделов сердца следует рассматривать у пациентов с вероятной легочной гипертензией, определенной с помощью эхокардиографии, чтобы подтвердить диагноз и оценить его обратимость перед коррекцией клапанного/структурного заболевания сердца.	IIa	C
Катетеризация правых отделов сердца может быть рассмотрена у отдельных пациентов с СН-сФВ для подтверждения диагноза.	IIb	C
Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ)
ЭМБ следует рассматривать у пациентов с быстро прогрессирующей СН, несмотря на стандартную терапию, когда существует вероятность постановки конкретного диагноза, который может быть подтвержден только в образцах миокарда.	IIa	C

Таблица 16. Причины сердечной недостаточности, варианты проявлений и рекомендуемые исследования [1].

Причина	Варианты проявлений	Рекомендуемые исследования
ИБС	Инфаркт миокарда Стенокардия или «эквивалент стенокардии» Аритмия	Инвазивная коронароангиография МСКТ КА Стресс-тесты с визуализацией (эхокардиография, ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ)
Артериальная гипертензия	Сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией Злокачественная гипертензия/острый отек легких	Суточное мониторирование АД Метанефрины плазмы, визуализация почечных артерий Ренин и альдостерон
Клапанная болезнь сердца	Первичное поражение клапанного аппарата, например, аортальный стеноз Вторичные изменения клапанного аппарата, например функциональная регургитация Врожденная патология клапанного аппарата (врожденный порок)	Чреспищеводная эхокардиография/стресс-эхокардиография
Аритмии	Предсердная тахиаритмия Желудочковая тахиаритмия	Амбулаторное электрофизиологическое исследование со снятием ЭКГ, при необходимости
КМП	Все виды Дилатационная Гипертрофическая Рестриктивная АДПЖ Перипартальная Синдром Такоцубо Токсины: алкоголь, кокаин, железо, медь	МРТ, генетическое исследование Катетеризация правого и левого отделов сердца МРТ, ангиография Микроэлементы, токсикология, функциональные пробы печени, ГГТ
Врожденный порок сердца	Врожденная корригированная/некорригированная транспозиция магистральных артерий Повреждения шунта Корригированная тетрада Фалло Аномалия Эбштейна	МРТ
Инфекционный агент	Вирусный миокардит Болезнь Шагаса ВИЧ Болезнь Лайма	МРТ, ЭМБ Серологическое исследование
Медикаментозно- индуцированное поражение	Антрациклины Трастузумаб Ингибиторы ФРЭС Ингибиторы иммунных контрольных точек Ингибиторы протеасом RAF+МАРК ингибиторы
Инфильтративные заболевания	Амилоидоз Саркоидоз Опухоли	Электрофорез сыворотки крови и анализ свободных легких цепей, белок Бенс-Джонса, остеосцинтиграфия, МРТ, КТ-ПЭТ, ЭМБ Сывороточный АПФ, МРТ, ФДГ-ПЭТ, КТ грудной клетки, ЭМБ МРТ, ЭМБ
Болезни накопления	Гемохроматоз Болезнь Фабри Болезнь накопления гликогена	Исследования уровня железа, генетические исследования, МРТ (T2* визуализация), ЭМБ α-галактозидаза А, генетические исследования, МРТ (T1-картирование)
Эндомиокардиальное поражение болезнь	Радиотерапия Эндомиокардиальный фиброз/эозинофилия Карциноидная опухоль	МРТ ЭМБ Круглосуточный контроль анализа мочи в отношении содержания 5-HIAA
Заболевания перикарда	Кальцификация перикарда (“панцирное сердце”) Инфильтрация перикарда (воспалительная, опухолевая)	КТ грудной клетки, МРТ, катетеризация правого и левого сердца
Метаболические нарушения	Эндокринные заболевания Заболевания, связанные с питанием (дефицит тиамина, витамина B1 и селена) Аутоимунные заболевания	TFT, метанефрины плазмы, ренин и альдостерон, кортизол Специфические компоненты плазмы ANA, ANCA, ревматологический осмотр
Нервно-мышечные заболевания	Атаксия Фридрейха Мышечная дистрофия	Исследования нервной проводимости, электромиограмма, генетическая креатинкиназа, электромиограмма, генетическое исследование

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 8-11, 15]

Немедикаментозное лечение:
Рекомендации по изменению образа жизни, контролю за общим состоянием, с упором на обучение самопомощи должны быть представлены пациенту, его родственникам/лицам, осуществляющими уход за пациентом, членам семьи.

В качестве немедикаментозного лечения следует рекомендовать [1, 8]:

избегать чрезмерного потребления соли (> 5 г/день);

контроль массы тела. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и информирования медицинского персонала;
нормализация и поддержание здоровой массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²);
контроль количества выпитой жидкости, с ограничением потребления при прогрессировании симптомов задержки жидкости в организме. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью/гипонатриемией можно рассмотреть ограничение жидкости до 1,5 – 2 л/день в целях облегчения симптомов и застойных явлений. Во избежание обезвоживания в периоды высокой температуры/влажности и (или) тошноты/рвоты увеличивают ее потребление;
отказ от курения, в том числе избегать пассивного курения и потребления наркотических средств;
отказ от алкоголя при алкогольной этиологии поражения ССС и ограничение приема алкоголя до 2 порций в день для мужчин или 1 порции в день для женщин в остальных случаях (1 порция составляет 10 мл чистого спирта = количество (литры) спиртного напитка х крепость (%) х 0,789 (например, 100 мл вина, 250 мл пива);
умеренные физические нагрузки (таблица 17) вне периода обострения симптомов, минимум 20 минут 3 раза в неделю;
полноценный сон, с устранением нарушения дыхания во время сна при наличии;
ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний
психологическая поддержка и консультация специалиста для оказания психологической помощи при наличие депрессивных расстройств, беспокойства, плохого настроения.

Медикаментозное лечение (названия препаратов по МНН указаны в табл.20, 21):

Медикаментозное лечение СН-нФВ:
Базисная медикаментозная терапия сердечной недостаточности (II-IV ФК по NYHA) со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤ 40 %) (таблица 18) должна быть рекомендована всем пациентам как можно раньше после подтверждения диагноза, за исключением индивидуальных противопоказаний или непереносимости препаратов.
В качестве базисной терапии всем пациентам с СН-нФВ показано назначение иАПФ, либо АРНИ, бета-адреноблокатора, антагониста минералокортикоидных рецепторов. При отсутствии противопоказаний и непереносимости дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются всем пациентам с СН-нФВ, уже получавшим иАПФ/АРНИ, бета-блокатор и АМКР, независимо от того, страдают ли они диабетом или нет. Диуретические/натрийуретические свойства ингибиторов НГЛТ-2 могут дать дополнительные преимущества в уменьшении застойных явлений и могут позволить снизить потребность в петлевых диуретиках [1].

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Принципы назначения при ХСН [1,9].

Должны быть назначены всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ <40%.
Противопоказания к назначению: ангионевротический отек в анамнезе, диагностированный двусторонний стеноз почечной артерии, беременность или риск беременности, аллергическая реакция или побочная реакция на препарат.

Принцип назначения:

Оценка функции почек и показателей электролитов крови;
Инициация терапии с низких доз;
Увеличение дозировки вдвое не менее чем через 2 недели от начала терапии и/или предыдущего увеличения дозировки;
Стремление к целевой дозе или к максимальной переносимой дозе;
Контроль биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 12 недель после начала и через 12 недель после титрования окончательной дозировки;
Последующий контроль биохимического анализа через 4 месяца;
Длительный прием иАПФ, без отмены препарата.
Уменьшение дозировки препарата/ отмена предусмотрена только при условиии индивидуального подхода к каждому пациенту, в таких случаях как: значительная гиперкалиемия, значительное нарушение функции почек (рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м²) симптоматическая или тяжёлая бессимптомная гипотензия (САД < 90 мм.рт.ст.)
Учитывать лекарственные взаимодействия с препаратами, повышающими уровень калия: калийсберегающие диуретики, АМКР, ингибиторы ренина С, НПВС, триметоприм/триметоприм-сульфаметоксазол, заменители с низким содержанием соли и высоким содержанием калия.
Бессимптомная гипотензия обычно не требует каких-либо изменений в терапии;
Признаки симптоматической гипотензии (головокружение) часто проходят со временем — пациентов следует успокоить. Пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов, и другие сосудорасширяющие средствах и уменьшите дозу/прекратить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретика.
Кашель, вызванный АПФ, не всегда требует прекращения лечения.
Некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия возможны; если увеличение небольшое и бессимптомное, никаких действий не требуется.
Увеличение креатинина до 50% выше исходного уровня или 266 мкмоль/л /рСКФ<25 мл / мин / 1,73 мв зависимости от того, что меньше, является приемлемым. Допускается увеличение калия до ≤5,5 ммоль / л.

Бета-адреноблокаторы. Принципы назначения при ХСН [1,9].

Назначают для улучшения симптомов, снижения риска госпитализации с СН и увеличения выживаемости пациентам со стабильной легкой или умеренной систолической сердечной недостаточностью (ФВЛЖ <40%) (NYHA Класс II-III).
Лечение первой линии, наряду с АПФ I и АМКР, иНГЛТ-2 у пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью; начать как можно раньше. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью также имеют пользу от назначения бета блокаторов, но начало лечения должно проводиться под наблюдением специалистов.
Противопоказания: AV-блокада второй или третьей степени (при отсутствии постоянного кардиостимулятора), критическая ишемия конечностей, астма (относительное противопоказание): если показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы, астма не обязательно является абсолютным
противопоказанием, но эти лекарства должны использоваться только под пристальным медицинским наблюдением специалиста с учетом рисков за и против их использования; аллергические реакции.
Предостережения/когда обратиться к специалисту: Тяжелая (NYHA Класс IV) СН, текущее или недавнее (<4 недели) обострение сердечной недостаточности (например, госпитализация с ухудшением сердечной недостаточности), блокада сердца или ЧСС<50 ударов в минуту, если сохраняются признаки застойных явлений, гипотонии (систолическое <90 мм рт), повышенное центральное венозное давление, асцит, периферические отеки — попробуйте облегчить застойные явления и достичь «эволемии» перед назначением бета-блокатора.
Необходимо учитывать взаимодействие таких препаратов как верапамил, дилтиазем (следует прекратить), дигоксин, амиодарон, ивабрадин (из-за риска брадикардии / атриовентрикулярной блокады).
Начало терапии бета-блокаторами с низкой дозы при стабильном состоянии. Необходимо удвоить дозу с интервалом не менее 2 недель (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо титрование до целевой дозы или, если она не достигнута, до наиболее переносимой дозы (помнить: некоторые бета-блокаторы лучше, чем никакие бета-блокаторы).Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние (симптомы, признаки — особенно признаки застойных явлений, массу тела).
Прекратить титрование, уменьшить дозу, прекратить лечение при ухудшении или появлении симптомов (например, увеличение одышки, усталость, отек, увеличение веса), если усиливается застой, усталость (или брадикардия), ЧСС <50 ударов в минуту и ухудшение симптомов. Проверить потребность в других медикаментах, замедляющих сердечный ритм (например, дигоксин, амиодарон, дилтиазем или верапамил).
Снять электрокардиограмму, чтобы исключить блокаду сердца. Если имеется головокружение, или спутанность сознания и низкое АД надо пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов и других вазодилататорах и уменьшить/отменить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика.
Симптоматическое улучшение может развиваться медленно после начала лечения, иногда через 3–6 месяцев или дольше. Временное симптоматическое ухудшение может возникнуть во время фазы инициации или повышения титрования; в долгосрочной перспективе бета-блокаторы улучшают самочувствие.
Следует рекомендовать не прекращать терапию бета-блокаторами без консультации с лечащим врачом.
Во время титрования для раннего выявления и лечения потенциального ухудшения состояния пациентов следует рекомендовать ежедневное взвешивание (после того, как проснулся, перед одеванием, после мочеиспускания, перед едой) и увеличивать дозу мочегонного средства, если вес увеличился стойко (> 2 дня) на> 1,5–2,0 кг/ день.

Антагонисты альдостерона. Принципы назначения [1,9].

Назначают пациентам с сохраняющимися симптомами II-IV ФК СН и ФВ ≤35%, несмотря на лечение ИАПФI и бета-блокаторами.
Необходимо оценить показатели креатинина и калия. Требуется особая осторожность при назначении у пациентов при гиперкалиемии и почечной дисфункции.
Начинать с низкой дозы, рассмотреть повышение дозы, титруя до оптимальной через 4-8 недель.
Проверьте, биохимический анализ крови на 1 и 4 неделе после начала/увеличения дозы и через 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; затем каждые 4 месяца.
Если К + выше 5,5 ммоль / л или креатинин повышается до 221 мкмоль/л/СКФ<30 мл/мин/1,73м2, вдвое снизить дозу и контролировать б/х показатели.
Если К + > 6,0 ммоль/л или креатинин> 310 мкмоль/ СКФ <20 мл/мин 1,73 м2, отменить и немедленно обратиться за консультацией специалистов.
Специально обученная медсестра должна обучить пациента, обеспечивать своевременный контакт, биохимический мониторинг и титрование дозы.
Избегать назначения других калийсберегающих диуретиков (амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС).
Не рекомендуется комбинация ИАПФ+ БРА + АМРК.
Не рекомендуется прием калийсодержащих биодобавок.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (АРНИ). Принципы назначения [1,9].
АРНИ представлен единственным препаратом, который используется в лечении ХСН — сакубитрил/валсартан, который рекомендован для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (NYHA Class II-IV) и сниженной фракцией выброса (класс рекомендации I, УД –A).

Являются одним из препаратов первой линии (наряду с ИАПФ, БАБ, АМКР)) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.
Сакубитрил/валсартан рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса при условии переносимости.
Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии.
Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг).
Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозы. 7. Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5.4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст.
иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано.
Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%.
В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Принципы назначения при ХСН [1,9].
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН иНГЛТ-2 рекомендуются пациентам с СН-нФВ (независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета).

Контроль функции почек при инициации терапии и в последующем продолжать регулярно контролировать. рСКФ незначительно снижается после инициации терапии ХСН, но ингибиторы иНГЛТ-2 обладают ренопротекторным действием.
Регулярный контроль гликемии, особенно когда пациент страдает сахарным диабетом.
Рассмотреть возможность модификации других диабетических препаратов.
Выявление факторов риска, предрасполагающих к кетоацидозу и их устранение по возможности.
Регулярно контролировать баланс жидкости, особенно когда пациент принимает препараты мочевины, является пожилым и/или хрупким.
Рассмотрение вопроса о корректировке диуретической терапии и потребления жидкости.
Обученная медсестра по терапии СН может оказывать помощь в обучении пациента, последующем наблюдении (лично или по телефону) и биохимическом мониторинге.
Наблюдение за пациентами должно осуществляться в контексте симптомов мочеполовой инфекции и признаков грибковых инфекций в моче.
Другие лекарственные препараты для лечения диабета (в частности, инсулин и/или сульфонилмочевина) могут предрасполагать к гипогликемии; в этом случае стратегия лечения диабета нуждается в модификации.
Ингибиторы иНГЛТ-2 могут усилить диурез, особенно в сочетании с АРНИ и диуретической терапией.
Необходимо контролировать баланс жидкости. Диуретические дозы вместе с приемом и выведением жидкости должны быть сбалансированы во избежание обезвоживания, симптоматической гипотензии, и отказа почек. Пожилые и слабые (хрупкие) пациенты подвергаются особому риску развития этих осложнений.
Пояснить пациенту ожидаемые выгоды лечения.
Лечение проводится для улучшения качества жизни, предотвращения ухудшения течения СН, ведущего к госпитализации, и повышения выживаемости (для снижения риска сердечно-сосудистых и всех причин смерти).
Улучшение качества жизни происходит в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала лечения.
Из-за действия ингибиторов иНГЛТ-2 гликозурия является ожидаемым результатом в анализе мочи.
Пациенты должны быть осведомлены о риске обезвоживания, гипотензии, гипогликемии, кетоацидоза и грибковых инфекций мочеполовой системы и при возникновении инфекций они должны связаться с врачом/медсестрой.
Противопоказания: известная аллергическая реакция/другая негативная реакция (специфическая по лекарственным препаратам), беременность/риск беременности и период грудного вскармливания, рСКФ <20 мл/мин/1,73 м², симптомы гипотензии или АД <95 мм.рт.ст.
С осторожностью: сахарный диабет 1-го типа не является абсолютным противопоказанием, однако при этом следует учитывать индивидуальный риск кетоацидоза; глюкозурия (как следствие дапаглифлозинового действия) может предрасполагать к грибковым инфекциям, дополнительное изучение взаимодействия лекарственных препаратов: инсулина, сульфонилмочевины и других противодиабетических препаратов, предрасполагающих к гипогликемии; приминение тиазидов и петлевых диуретиков, предрасполагающих к чрезмерному диурезу, обезвоживанию, симптоматической гипотензии и преждевременной почечной недостаточности.

Ингибитор If-каналов (Ивабрадин). Принципы назначения при ХСН [1,9].

Возможно назначение пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA Class II – IV) и ФВ ≤35% с синусовым ритмом у которых ЧСС в покое остается ≥70 ударов в минуту, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение (БАБ, ИАПФ или АРНИ, АМК).
Противопоказаны у нестабильных пациентов (ОКС, инсульт/ТИА, тяжелая гипотензия), при тяжелой дисфункции печени или почек (нет данных о безопасности или фармакокинетике при клиренсе креатинина<15 мл / мин), при беременности или кормлении грудью.
Требуют осторожности при тяжелой СН (NYHA Class IV), текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН, ЧСС<50 ударов в минуту, умеренной дисфункции печени, хронических заболеваниях сетчатки, в том числе пигментный ретинит, при совместном применении со следующими препаратами из-за потенциального риска брадикардии и индукции удлинения QT: верапамил, дилтиазем (оба должны быть прекращены), бета-блокатор, дигоксин, амиодарон.
Начальная доза 5 мг два раза в день, целевая доза 7,5 мг два раза в день.
В основном назначаются стабильным пациентам в NYHA Class II – III. Назначение пациентам из класса IV NYHA или пациентам с недавним обострением сердечной недостаточности должно быть обсуждено со специалистами.
У пациентов старше 75 лет может быть использована более низкая начальная доза 2,5 мг два раза в день. Суточная доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в день или снижена до 2,5 мг два раза в день или терапия прекращена в зависимости от ЧСС.
Удвоение дозы не чаще, чем с 2-недельными интервалами (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо достижение целевой дозы или оптимально переносимой дозы по ЧСС. Если ЧСС в покое составляет от 50 до 60 ударов в минуту, текущая доза должна сохраняться.
Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние.
Специальная обученная медсестра может помочь в обучении пациента, контроле ЧСС, наблюдении (лично или по телефону) и повышении дозы.
Лечение должно быть прекращено, если ЧСС в покое ниже 50 ударов в минуту или появляются симптомы брадикардии. В этом случае необходимо пересмотреть препараты, влияющие на ЧСС, на метаболизм в печени, снять ЭКГ, провести скрининг вторичных причин брадиаритмий (например, дисфункция щитовидной железы).
Если у пациента развивается ФП во время терапии ивабрадином, лечение следует прекратить.
Посоветуйте пациенту своевременно сообщать о побочных эффектах врачу или медсестре. Побочные эффекты, обусловленные симптоматической брадикардией: одышка, усталость, обмороки, головокружение; другие побочные эффекты: световые визуальные явления.

Сердечные гликозиды [1,9].

Из сердечных гликозидов применяется для лечения ХСН только дигоксин, который рекомендован только для лечения пациентов с СН-нФВ и ФП с
ускоренной частотой сокращения желудочков (ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии!
Должен назначаться под наблюдением специалиста.
Необходимо соблюдать осторожность при назначении женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек.
Противопоказания для назначения сердечных гликозидов являются: брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
Дигоксин у пациентов ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 1 прием (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).
При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина.

Диуретики. Принципы назначения при ХСН [1,9].

Назначаются пациентам с симптомами и признаками застойных явлений независимо от ФВ ЛЖ.
Всегда следует использовать в сочетании с иАПФ (или БРА), бета-блокатором и АМКР у пациентов с СН-нФВ (если ни один из этих препаратов не противопоказан).
Тиазидные диуретики могут использоваться у пациентов с сохраненной функцией почек и легкими симптомами застойных явлений. Большинство пациентов нуждаются в петлевых диуретиках (или в сочетании с тиазидным диуретиком и АМКР) из-за выраженности симптомов СН и неуклонного нарушения функции почек.
Противопоказания: 1. Не назначаются при отсутствии симптомов или признаков застойных явлений. 2. Аллергические реакции.
Требуют осторожности при:1. Гипокалиемия ≤3,5ммоль/л) — может ухудшиться при лечении мочегонными. 2. Почечная дисфункция (креатинин >221 ммоль/л или СКФ <30мл/мин/1,73м2) — может ухудшиться из-за диуретика (особенно тиазидный диуретик). 3. Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) — может ухудшиться из-за вызванной диуретиками гиповолемии. 4. Взаимодействие препаратов: комбинация с ACE-I ARB или ингибиторами ренина — риск гипотонии (как правило, не проблема), комбинация с другими диуретиками (например, петлевые плюс тиазидные) — риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и почечной недостаточности; НПВП — может ослаблять действие диуретиков.
Перед назначением проверьте функцию почек и электролитов, начните с низкой, но с эффективной дозы для пациента для достижения положительного диуреза с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в день.
Отрегулируйте дозу в соответствии с симптомами и признаками застоя, АД и функции почек.
Используйте минимальную дозу, необходимую для поддержания эволемии — (т.е. чтобы пациент не имел симптомов и признаков застойных явлений).
Доза, возможно, должна быть увеличена или уменьшена в зависимости от состояния объема пациента (помните, что чрезмерный диурез более опасен, чем сам отек).
Повторно проверьте биохимические показатели крови через 1-2 недели после начала и после любого увеличения дозы (мочевина / BUN, креатинин, K +).
Пациентов можно обучить изменять дозу мочегонного средства в зависимости от необходимости (на основании симптомов, признаков и изменений веса.
Специальная обученная медсестра может помочь с обучением пациента, наблюдением (лично или по телефону), биохимическим мониторингом и корректировкой дозы (в том числе обучением пациента корректировке дозы).
При развитии бессимптомной гипотензии доза может быть уменьшена, если
нет симптомов или признаков застойных явлений. При симптоматической гипотензии (головокружение) — уменьшите дозу, пересмотрите потребность в нитратах, АК и других вазодилататорах. Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к специалисту.
При развитии гипокалиемии/гипомагниемии возможно увеличение дозы ИАПФ/АРА, добавление АМРК, препаратов калия, магния.

Таблица 18. Основная медикаментозная терапия СНнФВ

Рекомендации	Класс	Уровень
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН иАПФ рекомендуется пациентам с СН-нФВ.	I	A
Бета-блокатор рекомендуется пациентам со стабильной СН-нФВ для снижения риска госпитализации и смерти от СН.	I	A
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН АМКР рекомендуется пациентам с СН-нФВ.	I	A
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН дапаглифлозин или эмпаглифлозин рекомендуются пациентам с СН-нФВ.	I	A
Для снижения риска госпитализации и смерти от СН сакубитрил/валсартан (АРНИ) рекомендуется в качестве замены иАПФ у пациентов с СН-нФВ	I	B

При недостаточном контроле за симптомами и признаками СН рекомендуется рассмотреть к назначению отдельные препараты, как дополнение к основному лечению и/или, при непереносимости и/или противопоказаниях, как альтернативу отдельным препаратам с целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН (таблица 19).

Таблица 19. Дополнительная медикаментозная терапия, применяемая у отдельных пациентов с сердечной недостаточностью II–IV класса по NYHA со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤ 40 %)

Рекомендации	Класс	Уровень
Петлевые диуретики
Диуретики рекомендуются пациентам с СН-нФВ с признаками и (или) симптомами застоя для облегчения симптомов СН, повышения переносимости физической нагрузки, а также уменьшения риска госпитализаций по причине СН.	I	C
БРА
БРА рекомендуется использовать для снижения риска госпитализаций по причине СН и сердечно-сосудистой смерти у симптомных пациентов, которые не переносят иАПФ или АРНИ (пациенты также должны получать бета-блокатор и АМКР)	I	B
Ингибитор I_f-канала
Ивабрадин следует рассматривать для снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти от ССЗ у симптомных пациентов с ФВЛЖ ≤ 35 % при СР и ЧСС в состоянии покоя ≥ 70 ударов в минуту, несмотря на лечение оптимальной дозировкой бета-блокатора (или при лечении максимально переносимой дозой), и применении иАПФ/(или АРНИ) и АМКР	IIa	B
Ивабрадин следует рассматривать для снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти от ССЗ у симптомных пациентов с ФВЛЖ ≤ 35 % при СР и ЧСС в состоянии покоя ≥ 70 ударов в минуту, у которых отмечается непереносимость бета-блокатора или противопоказания к нему. Пациенты также должны получить иАПФ (или ИРАН) и АМКР.	IIa	C
Стимуляторы рецепторов растворимой гуанилатциклазы
Верицигуат* может быть рассмотрен у пациентов II—IV класса по NYHA, у которых наблюдалось ухудшение СН, несмотря на терапию иАПФ (или АРНИ), БАБ и АМКР для снижения риска смертности от ССЗ или госпитализации по причине СН.	IIb	B
Гидралазин и изосорбида динитрат
Для снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти от ССЗ гидралазин и изосорбида динитрат могут быть рассмотрены у чернокожих пациентов в качестве самостоятельной терапии СН при ФВЛЖ ≤ 35 % или в качестве комбинированной терапии при ФВЛЖ < 45 %, увеличении размеров ЛЖ, III-IV классе по NYHA, в сочетании с препаратами иАПФ (или АРНИ), БАБ и АМКР.	IIa	B
Для снижения риска смерти назначение гидралазина и изосорбида динитрата можно рассмотреть у пациентов с симптомами СН-нФВ, которые не могут переносить какой-либо из препаратов: иАПФ, БРА или АМКР (или если они противопоказаны)	IIb	B
Дигоксин
Для снижения риска госпитализации (как по всем причинам, так и по причине СН) назначение дигоксина можно рассмотреть у пациентов с симптомами СН-нФВ при синусовом ритме, несмотря на лечение иАПФ (или АМКР), бета-блокатором и АРНИ.	IIb	B
Примечание: * верицигуат возможен к применению после регистрации на территории РК по показанию к применению при СН.

Лекарственные препараты (или их комбинации), которые не рекомендуются к применению и могут нанести вред пациентам с симптомной (II-IV ФК по NYHA) систолической СН представлены в таблице 20.

Таблица 20. Медикаментозная терапия (или комбинации препаратов), которая не рекомендуется пациентам с систолической СН.

Рекомендации	Класс	Уровень
Тиазолидиндионы (глитазоны) не следует применять, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН	III	A
Не рекомендуется назначать НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 пациентам с СН, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН	III	B
Не рекомендуется назначать дилтиазем или верапамил, так как они могут привести к ухудшению СН и увеличению риска госпитализации по поводу СН	III	B
Добавление БРА (или ингибитора ренина) к комбинации иАПФ с АРМ не рекомендуется из-за риска почечной дисфункции и гиперкалиемии	III	C

На рисунке 3 представлен алгоритм ведения пациентов с СНнФВ. В дополнение к общим методам лечения, у отдельных пациентов целесообразно рассмотреть другие методы лечения в зависимости от показателей смертности/госпитализации, прогрессирующего течения СНнФВ. Некоторые из основных методов, так называемый фенотипический обзор лечения, (т.е. методы применимые при наличии показателей смертности/госпитализации I и IIa классов) приводятся на рисунке 4.

Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с СНнФВ.
Цветовой код: Класс I – зеленый. Класс IIa – желтый.

Рисунок 4. Стратегический фенотипический обзор лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
Цветовой код для классов рекомендаций: зеленый — класс рекомендаций I; желтый — класс рекомендаций I

Таблица 20. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

*Фармакотерапевтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения (перорально)*	*Уровень доказатель ности*
*Начальная дозировка*	*Целевая дозировка*
ИАПФ	Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Трандолаприл	6,5 мг 3р/сут 2,5 мг 2р/сут 2,5-5 мг 1 р/сут 2,5 мг 2р/сут 0,5 мг 1р/сут	50 мг 3р/сут 10-20 мг 2 р/сут г 1 р/сут 5 мг 2 р/сут 4 мг 1 р/сут	I А
АРНИ	Сакубутрил/валсартан	24/26 мг 2 р/сут 49/51 мг 2 р/сут	97/103 мг 2 р/сут	I B
БАБ	Бисопролол Метопролола-cукцинат Небиволол Карведилол	1,25 мг 1 р/сут 12,5-25 мг 1 р/сут 1,25 мг 1 р/сут 3,125 мг 2 р/сут	10 мг 1 р/сут 200 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут 25 мг 2 р/день	I А
АМКР	Эплеренон Спиронолактон	25 мг 1 р/сут 12,5-25 мг 1 р/сут	50 мг 1 р/сут 50 мг 1 р/сут	I А
Ингибитор НТЛТ-2	Дапаглифлозин Эмпаглифлозин	10 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут	10 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут	I А
Петлевые диуретики	Фуросемид Торасемид Буметанид	г 1 р/сут 4 мг 1 р/сут 0,5 – 1 мг 1 р/сут	240 мг 1-2 р/сут 20 мг 1-2 р/сут 1-5 мг 1 р/сут	I С
БРА	Кандесартан Лозартан Валсартан	4 мг 1 р/сут 50 мг 1 р/сут 40 мг 2 р/сут	32 мг 1 р/сут 150 мг 1 р/сут 160 мг 2 р/сут	I В

Таблица 21. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

*Фармакотера певтическая группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения (перорально)*	*Уровень доказатель ности*
*Начальная дозировка*	*Целевая дозировка*
Ингибитор I_f-канала	Ивабрадин	5 мг 2 р/сут	7,5 мг 2 р/сут	IIa B
Стимулятор растворимой гуанилатциклазы	Верицигуат	2,5 мг 1 р/сут	10 мг 1 р/сут	IIb B
Гликозиды	Дигоксин	62,5 мг 1 р/сут	250 мг 1 р/сут	IIb B
Комбинация вазодилятатора с нитратом	Гидралазин/изосорбид динитрат	37,5 мг 3 р/сут/20 мг 3 р/сут	75 мг 3 р/сут/40 мг 3 р/сут	IIa B
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Бендрофлуметиазид Гидрохлортиазид Индапамид Метолазон	2,5 мг 1р/сут 25 мг 1 р/сут 2,5 мг 1 р/сут 2,5 мг 1 р/сут	10 мг 1 р/сут 100 мг 1 р/сут 5 мг 1 р/сут 10 мг 1 р/сут	I С

Медикаментозное лечение СНунФВ.
Диуретики, как и при других формах СН, следует использовать для облегчения симптомов застойных явлений.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) могут быть использованы у пациентов с СН-унФВ, как группа препаратов, назначаемая в качестве терапии ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА), как и иАПФ, могут применяться у пациентов с СН-унФВ, учитывая этиологию СН и назначение данной группы препаратов по показаниям при других сердечно-сосудистых заболеваниях.
Многие пациенты с СНунФВ могут иметь показания к назначению бета-адреноблокаторов, такие как ФП или ИБС. Следовательно, применение БАБ можно рассматривать для лечения пациентов с СНунФВ.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина может быть рассмотрен для назначения пациентам с СНунФВ. В таблице 22 приведены группы препаратов, которые могут быть рассмотрены в лечении СНунФВ с учетом класса и уровня доказательности. Дозировки препаратов, используемых при СН-унФВ аналогичны дозировкам, которые используются при СН-нФВ и указаны в таблице 20, 21.

Таблица 22. Фармакологические группы препаратов, которые следует рассмотреть для лечения пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной фракцией выброса (класс II–IV по NYHA)

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с застойными явлениями и СН-унФВ рекомендуется назначение диуретиков для облегчения соответствующих симптомов и признаков.	I	C
иАПФ можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C
БРА можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН	IIb	C
Бета-блокаторы можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C
АМКР можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C
Сакубитрил/валсартан можно рассматривать для лечения пациентов с СН-унФВ с целью снижения риска госпитализации и летального исхода от СН.	IIb	C

Медикаментозное лечение СН-сФВ.
В отсутствие рекомендаций относительно болезнь-модифицирующей терапии, лечение СН-сФВ должно быть направлено на снижение симптомов застойных явлений с помощью диуретиков (таблица 23), снижение случаев госпитализаций по причине СН, в том числе, в результате лечения сопутствующей патологии. Петлевые диуретики предпочтительны для снижения симптомов застойных явлений, хотя могут быть полезны и тиазидные диуретики при лечении артериальной гипертензии. Поскольку подавляющее большинство пациентов с СН-сФВ страдают артериальной гипертензией и (или) ИБС, многие из них уже получают лечение иАПФ/БРА, бета-блокаторами или АМКР, поэтому данные группы препаратов могут быть рассмотрены для лечения СН-сФВ.
При СН-сФВ важно выявить и лечить основные факторы риска, этиологию и сопутствующие заболевания.
Дозировки используемых препаратов при СН-сФВ аналогичны дозировкам при СН-нФВ, указаны в таблице 20,22.

Таблица 23. Рекомендации по лечению пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

Рекомендации	Класс	Уровень
Пациентам с СН-сФВ рекомендуется пройти скрининг для выявления и лечения основных этиологических форм, а также сопутствующих СС и не относящихся к ним заболеваний (см. соответствующие разделы настоящего документа).	I	C
Пациентам с застойными явлениями и СН-сФВ рекомендуется принимать диуретики для облегчения соответствующих симптомов и признаков.	I	C

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Рекомендуется наблюдение с интервалом, не превышающим 6 месяцев, для проверки симптомов, частоты сердечных сокращений и ритма, АД, общего анализа крови, электролитов и функции почек. Для пациентов, недавно выписанных из больницы, или для тех, кто принимает максимальные дозировки препаратов, интервалы наблюдения должны быть более короткими. После выписки из стационара рекомендуется провести одно контрольное посещение в течение 1–2 недель;
Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному динамическому наблюдению, не реже 1 раза в месяц;
Вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;
Поощрение пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;
поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);
достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.);
достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л);
ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРНИ, бета- блокаторы, антагонисты альдестерона, иНГЛТ-2);
ЭКГ следует делать ежегодно для определения изменений комплекса QRS на ЭКГ, поскольку такие пациенты могут стать кандидатами на СРТ, выявления нарушений ритма и проводимости, в частности скрининг ФП;
Эхокардиограмму также рекомендуют делать через 3–6 месяцев после оптимизации стандартных методов лечения СН-нФВ, чтобы определить необходимость добавления новых фармакологических препаратов и имплантируемых устройств, также ЭхоКГ следует повторять при ухудшении состояния пациента;
Поддержка регулярной физической активности;
Физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;
Вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Индикаторы эффективности лечения:

достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий ФК (по шестиминутному тесту ходьбы);
увеличение фракции выброса;
снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90- 130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин);
безопасные показатели уровня калия и креатинина.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,9,12,13,15,16]

Этапы наблюдения пациента, маршрутизация ХСН:

Неотложная помощь (ОНК/ОИТ/ОСП) (см. клинический протокол диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких», «Кардиогенный шок»).

Улучшение гемодинамики и перфузии органов.
Восстановление оксигенации.
Лечение симптомов.
Ограничение повреждения сердца и почек.
Предупреждение тромбоэмболии.
Минимизация длительности пребывания в ОИТ.

1) Промежуточный этап:

Определение этиологии и соответствующих коморбидных состояний. (см. Классификация). При наличии осложнений в виде нарушений ритма см. соответствующие клинические протоколы диагностики и лечения («Фибрилляция и трепетание предсердий», «Желудочковые нарушения ритма», «Синкопе»).
Назначение, подбор терапии, контроль на фоне применения и последующее титрование терапии для контроля симптомов застоя и оптимизации АД (см. Амбулаторный уровень).
Решение вопроса девайс — терапии у соответствующих пациентов;
Разработка и применение методов дистанционного мониторинга.

2) Перед выпиской и дальнейшая терапия:

Составить план включающий:

— График для повышающего титрования и мониторинга фармакотерапии.
— Необходимость и время наблюдения для аппаратной терапии.
— Кто будет наблюдать пациента и когда.

Включить в программу по управлению заболеваниями, обучить и приступить к соответствующему изменению образа жизни.
Профилактика повторной ранней госпитализации.
Улучшить симптомы, качество жизни и выживаемость.

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение:
В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов. В случае госпитализации пациента по причине декомпенсации ХСН после купирования эпизода острой декомпенсации сердечной недостаточности лечение должно быть продолжено по общим правилам ХСН см. пункт 3. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств указаны в таблице 20, 21.

Лечение анемии и дефицита железа у пациентов с сердечной недостаточностью [1]:
Пероральная терапия железом не эффективна для восполнения запасов железа и не улучшает способность к физической нагрузке у пациентов с СН-нФВ и дефицитом железа.
Внутривенное введение железа карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с ФВЛЖ <45 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл при TSAT <20%, для облегчения симптомов СН, улучшения физической нагрузки и КЖ (УД – IIa A)
Внутривенное введение железа с карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с СН, недавно госпитализированных по поводу СН с ФВЛЖ <50 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл с TSAT <20 %, для снижения риска госпитализации по поводу СН (УД – IIa B)
По подбору дозировки железа карбоксимальтозат, дополнительным диагностическим критериям и для контроля за эффективностью проводимой терапии см. действующий клинический протокол диагностики и лечения железо-дефицитной анемии.

Хирургическое вмешательство

Интервенционное вмешательство.

Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для пациентов с сердечной недостаточностью:
Вторичная профилактика.
ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов, у которых восстановился сердечный ритм после перенесенной желудочковой аритмии, приведшей к нарушениям гемодинамики, и которые, как ожидается, выживут в течение > 1 года с хорошим функциональным статусом при отсутствии обратимых причин или, если желудочковая аритмия не возникла в течение < 48 ч после ИМ (УД – IA).

Первичная профилактика.

ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов с симптомами СН (класс II–III по NYHA) ишемической этиологии (кроме случаев, когда они перенесли инфаркт миокарда в предыдущие 40 дней – см. ниже) и ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ в течение ≥ 3 месяцев, при условии ожидаемой выживаемости значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием. (УД – IA);
Следует рассмотреть возможность применения ИКД для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с симптоматической СН (класс II-III по NYHA) неишемической этиологии и ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ≥ 3 месяцев ОМТ, при условии, что они, как ожидается, проживут значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием (УД – IIa A).
Перед заменой генератора пациенты должны быть тщательно обследованы опытным кардиологом, поскольку цели лечения, потребности пациента и его клинический статус могли измениться (УД – IIa B)
Использование съемного ИКД можно рассмотреть для пациентов с СН, подверженных риску внезапной сердечной смерти на ограниченный период времени в качестве терапии моста до имплантации устройства (УД — IIa B)
Имплантация ИКД не рекомендуется в течение 40 дней после ИМ, поскольку имплантация в это время не улучшает прогноз (УД – IIIA).
ИКД не рекомендуется пациентам с СН IV ФК по NYHA, с тяжелыми рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами, за исключением пациентов, являющимися кандидатами на СРТ, имплантацию вспомогательных желудочковых устройств или трансплантацию сердца (УД – III C);

Рекомендации по имплантации устройства для СРТ у пациентов с СН:

СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IA);
Пациентам с СН-нФВ, у которых имеются показания к стимуляции желудочков при АВ-блокаде высокой степени, независимо от класса NYHA или ширины комплекса QRS рекомендуется проведение СРТ вместо стимуляции правого желудочка для снижения заболеваемости. В данную категорию входят пациенты с ФП (I A);
Следует рассмотреть установку СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, без БЛНПГ и ФВ
≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS 130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД, и у которых, не смотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также у которых имеется высокая частота ПЖ стимуляции (УД – IIaB);
В целях облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности СРТ можно рассмотреть для симптомных пациентов с СН с СР с длительностью QRS 130–149 мс и морфологией QRS без БЛНПГ и с ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ (УД – IIbB);
СРТ не рекомендуется пациентам с длительностью QRS < 130 мс, не имеющих показаний для стимуляции из-за высокой степени АВ-блокады (УД – III A)

После имплантации СРТ рекомендуется пересмотреть терапию диуретиками, поскольку может потребоваться снижение дозы или ее отмена. Кроме того, имплантация устройства СРТ может предоставить возможность для последующей оптимизации медикаментозной терапии для СН-нФВ.
Стратегический подход к имплантации устройств при ХСН представлен на рисунке 3, наряду с другими методами.

Хирургическое вмешательство (см. клинический протокол Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности)

Дальнейшее ведение: (см. Амбулаторный уровень)

Индикаторы эффективности лечения:

Достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
Улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий (по шестиминутному тесту ходьбы);
Увеличение фракции выброса;
Снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
Стабилизация гемодинамически параметров (АД систолическое 90- 130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин).
Безопасные показатели уровня калия и креатинина.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1, 15, 16]

Показания для плановой госпитализации:

неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;
рефрактерность к проводимому лечению;
тяжелая декомпенсация ХСН;
появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
необходимость проведения инвазивных вмешательств (ультрафильтрция, гемосорбция и др.);
возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию;
показания к проведению интервенционного лечения (имплантация ИКД, ЭКС, СРТ, РЧА и др.);
решение и проведение хирургического лечения ХСН (имплантация VAD, TAH, трансплантация сердца или постановка на лист ожидания на трансплантацию сердца).

Показания для экстренной госпитализации:

симптомы острой декомпенсации с развитием клиники острой сердечной недостаточности;
осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости;
тромбоэмболические осложнения.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1) Theresa A McDonagh, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, 2021; ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
  2) Bozkurt B, et al «Universal definition and classification of heart failure» J Card Fail; DOI: 10.1016/j.cardfail.2021.01.022
  3) Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, Milicic D, Costanzo MR, Filippatos G, Gustafsson F, Tsui S, Barge-Caballero E, De Jonge N, Frigerio M, Hamdan R, Hasin T, Hulsmann M, Nalbantgil S, Potena L, Bauersachs J, Gkouziouta A, Ruhparwar A, Ristic AD, Straburzynska-Migaj E, McDonagh T, Seferovic P, Ruschitzka F. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2018; 20:1505—1535.
  4) Pieske B, Tschope C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, Edelmann F, FuM, GuazziM, LamCSP, LancellottiP, MelenovskyV, MorrisDA, Nagel E, Pieske-Kraigher E, Ponikowski P, Solomon SD, Vasan RS, Rutten FH, Voors AA, Ruschitzka F, Paulus WJ, Seferovic P, Filippatos G. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algo- rithm: a consensus recommendation from the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2019;40:3297—3317.
  5) Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2018;138:861 —870.
  6) Lancellotti P, Pellikka PA, Budts W, Chaudhry FA, Donal E, Dulgheru R, Edvardsen T, Garbi M, HaJW, Kane GC, Kreeger J, Mertens L, Pibarot P, Picano E, Ryan T, Tsutsui JM, Varga A. The clinical use of stress echocardiography in non-ischaemic heart disease: recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. Eur Heart JCardiovasc Imaging 2016;17:1191 —1229.
  7) Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, Doros G, Hollander JE, Levy PD, Nagurney JT, Nowak RM, Pang PS, Patel D, Peacock WF, Rivers EJ, Walters EL, Gaggin HK, ICON-RELOADED Investigators. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. Jam Coll Cardiol 2018;71 :1191 —1200.
  Lainscak M, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Dickstein K, Ekman I, McDonagh T, McMurray JJ, Ryder M, Stewart S, Stromberg A, Jaarsma T. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2011;13:115 —126. McDonagh TA, Blue L, Clark AL, Dahlstrom U, Ekman I, Lainscak M, McDonald K, Ryder M, Stromberg A, Jaarsma T, European Society of Cardiology Heart Failure Association Committee on Patient Care. European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards for delivering heart failure care. EurJ Heart Fail 2011;13:235 — 241.:
  9) Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: supplementary data. European Heart Journal (2021) 00, 1-42. doi:10.1093/eurheartj/ehab368
  10) John J V McMurray, Milton Packer How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. 2021 Mar 2;143(9):875-877. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926. Epub 2020 Dec 30.
  11) Mueller C, McDonald K, de Boer RA, Maisel A, Cleland JGF, Kozhuharov N, Coats AJS, Metra M, Mebazaa A, Ruschitzka F, Lainscak M, Filippatos G, Seferovic PM, Meijers WC, Bayes-Genis A, Mueller T, Richards M, Januzzi JL Jr, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. Eur J Heart Fail 2019;21:715 —731.
  12) Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, Bayes-Genis A, Ordonez-Llanos J, Santalo-Bel M, Pinto YM, Richards M. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J2006;27:330—337.
  13) Lancellotti P, Galderisi M, Edvardsen T, Donal E, Goliasch G, Cardim N, MagneJ, Laginha S, Hagendorff A, Haland TF, Aaberge L, Martinez C, Rapacciuolo A, Santoro C, Ilardi F, Postolache A, Dulgheru R, Mateescu AD, Beladan CC, Deleanu D, Marchetta S, Auffret V, Schwammenthal E, Habib G, Popescu BA. Echo-Doppler estimation of left ventricular filling pressure: results of the multi- centre EACVI Euro-Filling study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:961 —968.
  14) Galderisi M, Cosyns B, Edvardsen T, Cardim N, Delgado V, Di Salvo G, Donal E, Sade LE, Ernande L, Garbi M, Grapsa J, Hagendorff A, Kamp O, MagneJ, Santoro C, Stefanidis A, Lancellotti P, Popescu B, Habib G, EACVI Scientific Documents Committee. Standardization of adult transthoracic echocardiography reporting in agreement with recent chamber quantification, diastolic function, and heart valve disease recommendations: an expert consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:1301 —1310.
  15) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management NICE (National Institute
  for Health and care Excellence) guideline Published: 12 September 2018
  nice.org.uk/guidance/ng106;р1-р38.
  16) Petar M. Seferovic, PiotrPonikowski, Stefan D. Anker; Clinical practice update on
  heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European
  Society of Cardiology; doi: 10.1002/ejhf.1531.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АВ	–	атрио-вентрикулярное проведение
АГ	–	артериальная гипертония
АД	–	артериальное давление
АДПЖ	–	аритмогенная дисплазия правого желудочка
АКШ	–	аорто-коронарное шунтирование
АКПЖ	–	Аритмогенная кардиомиопатия желудочка;
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
БРА	–	блокаторы рецепторов ангиотензина II
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
АМКР	–	антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
БДЛЖ	–	бессимптомная дисфункция левого желудочка
БЛНПГ	–	блокада левой ножки пучка Гиса
BNP	–	натрий-уретический пептид В-типа
БМКК	–	блокаторы медленных кальциевых каналов
БАБ	–	бета-адреноблокаторы
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека/ синдром приобретённого иммунодефицита
ВСС	–	внезапная сердечная смерть
ВОП	–	врач общей практики
ВЭМ	–	велоэргометрия
ВИР	–	время изоволюметрического расслабления
ВПС	–	врожденный порок сердца
ГКМП	–	гипертрофическая кардиомиопатия
Г-ИДН	–	гидралазин и изосорбидадинитрат
ДЗЛА	–	давление заклинивания легочной артерии
ДЗЛЖ	–	давление заклинивания левого желудочка
ДКМП	–	дилатационнаякардиомиопатия
ДДЛА	–	диастолическое давление в легочной артерии
ЖТ	–	желудочковая тахикардия
иАПФ	–	ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИКД	–	имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
ИКДО	–	индекс конечного диастолического объема
ИМ	–	инфаркт миокарда
ИМТ	–	индекс массы тела
ИФМ	–	иммунофлуоресцентная микроскопия
иНГКТ-2		ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
Е/А	–	соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий
ЕОК	–	Европейское общество кардиологов
КАГ	–	коронароангиография
КЖ	–	качество жизни
КДО	–	конечно-диастолический объем
КСО	–	конечно-систолический объем
КДР	–	конечно-диастолический размер
КМП	–	кардиомиопатия
КСР	–	конечно-систолический размер
КК	–	клиренс креатинина
ЛЖ	–	левый желудочек
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
ЛСС	–	легочное сосудистое сопротивление
ЛП	–	левое предсердие
ЛФК	–	лечебная физкультура
МНО	–	международное нормализированное отношение
МАРК	—	митоген-активируемая протеинкиназа
МР	–	минералокортикоидный рецептор
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
МРТ с LGE	–	магнитно-резонансная томография с поздним усилением сигнала гадолинием
МСКТ КА	–	мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
НУП	–	натрийуретический пептид
ОИМ	–	острый инфаркт миокарда
ОПН	–	острая почечная недостаточность
ОМТ	–	оптимальная медикаментозная терапия
ОНК	–	отделение неотложной кардиологии
ОИТ	–	отделение интенсивной терапии
ОСН	–	острая сердечная недостаточность
ОСП	–	отделение скорой помощи
ОФЭКТ	–	однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПВД	–	периферические вазодилататоры
ПЖ	–	правый желудочек
ПКА	–	правая коронарная артерия
ПИКС	–	постинфарктный кардиосклероз
ПТВ	–	протромбиновое время
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
ПЭТ	–	позитронно-эмиссионная томография
РААС	–	ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РИА	–	радиоизотопная ангиография
РКИ	–	рандомизированное клиническое исследование
РКМП	–	рестриктивная кардиомиопатия
РСТ	–	ресинхронизирующая терапия
РОТ	–	реакция отторжения трансплантата
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СН	–	сердечная недостаточность
СН-сСФ	–	сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией
СН-нФВ	–	сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
СН-унФВ	–	сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса
Сред.ДЛА	–	среднее давление в легочной артерии
СДЛА	–	систолическое давление в легочной артерии
СТГ	–	гормон роста;
Стресс- ЭхоКГ	–	стресс – эхокардиография
ТМДП	–	трансмитральный диастолический поток
ТМЖП	–	толщина межжелудочковой перегородки
ТЗСЛЖ	–	толщина задней стенки левого желудочка
ТС	–	трансплантация сердца
ФВ	–	фракция выброса
ФВЛЖ	–	фракция выброса левого желудочка
ФДГ	—	фтордезоксиглюкоза
ФЖ	–	фибрилляция желудочков
ФУ	–	фракция укорочения
ФРЭС		Фактор роста эндотелия сосудов
ФК	–	функциональный класс
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
XС	–	общий холестерин
ЦТ	–	целевая терапия
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	электрокардиография
ЭКС	–	электрокардиостимулятор
ЭМБ	–	эндомокардиальная биопсия
ЭМФ	–	эндомиокардиальный фиброз
ЭхоКГ	–	эхокардиография
АРНИ	–	ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина
ACCF/AHA	–	American College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation
СРТ	–	сердечная ресинхронизирующая терапия
NYHA	–	Нью-Йоркская Ассоциация сердца
LVAD	–	механическое вспомогательное устройство для левого желудочка
BNP-B	–	натрийуретический пептид типа B
NP	–	натрийуретический пептид
NT-proBNP	–	N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида
MR-proANP	–	среднерегионарный предшественник предсердного натрийуретического пептида
TSAT	–	Насыщение трансферрина железом
HbA1c	–	гликированный гемоглобин
ANA	–	антинуклеарные антитела
ANCA	–	антинейтрофильные цитоплазматические антитела
TFT	–	исследование функции щитовидной железы
pVO2	–	пиковое потребление кислорода
5-HIAA	–	5-гидроксииндолуксусная кислота
MCS	–	механическая поддержка кровообращения

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна – доктор медицинских наук, заместитель Председателя Правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Беркинбаев Салим Фахатович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», Президент ОО «Ассоциация кардиологов РК».
Джунусбекова Гульнара Алдешовна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, профессор кафедры кардиологии НАО «Казахский Национальный Медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова», Президент Общественного объединения «Общество специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике».
Тундыбаева Мейрамгуль Капсиметовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии НАО «Казахский Национальный Медицинский университет им.С.Д. Асфендиярова», Вице- президент Общественного объединения «Общество специалистов по артериальной гипертонии и кардиоваскулярной профилактике».
Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, ассоциированый профессор, заведующая кафедрой кардиологии НАО «Медицинский Университет Астана».
Ракишева Амина Галимжановна – PhD, кардиолог, заведующая отделением
кардиологии и внутренних болезней АО «Научно-исследовательский институт
кардиологии и внутренних болезней».
Макалкина Лариса Геннадиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры и доцент кафедры кардиологии, внутренних болезней, медико-социальной экспертизы и реабилитации Медицинского Университета Астаны, г. Астана.
Мукаров Мурат Аманжолович – кандидат медицинских наук, кардиолог, заведующий кардиологическим отделением №1 АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Терещенко Сергей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, врач кардиолог высшей категории, руководитель отдела заболевания миокарда и сердечной недостаточности Федерального государственного бюджетного учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии” Минздрава России, заслуженный деятель науки Российской Федерации.
Джолдасбекова Алия Утепбаевна – доктор медицинских наук, главный кардиолог Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, г. Нур-Султан.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Список сокращений:

ESC – European society of cardiology, Европейское общество кардиологов, или Европейское кардиологическое общество
HR – hazard ratio, отношение риска
MD – mean difference, разница средних
NT-proBNP – N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide, N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического гормона, мозговой натрийуретический пептид
NYHA – New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация сердца
RR – risk ratio, относительный риск
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов
АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор
ДИ – доверительный интервал
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа
ЛЖ – левый желудочек
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
СД2 – сахарный диабет 2-го типа
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХСНнФВ – хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса
ХСНсФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
ЧСС – частота сердечных сокращений

В последние годы возникла необходимость поиска новых подходов к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ), далее – ХСНсФВ, в связи ее высокой распространенностью и отсутствием достаточной доказательной базы для лечения таких пациентов. Обзор трех эпидемиологических российских исследований (ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-госпиталь-ХСН иЭПОХА-декомпенсация-ХСН) показал, что у 38,3% пациентов с диагнозом ХСН ФВ левого желудочка (ЛЖ) сохранена и составляет 55% и более [1].

Кардиологам и терапевтам в своей практике приходится сталкиваться c необходимостью выбора терапии, которая способна улучшить не только качество жизни, но и прогноз пациентов с ХСН. Если для пациентов с ХСН с низкой ФВ, далее – ХСНнФВ, существует четкий алгоритм лечения, следование которому сопровождается улучшением прогноза заболевания, то о рациональной фармакотерапии у пациентов с ХСНсФВ известно гораздо меньше¹.

Целью данного обзора является анализ опубликованных исследований различных групп лекарственных препаратов и их влияние на прогноз и качество жизни у пациентов с ХСНсФВ. В связи с тем что определение ХСНсФВ появилось в рекомендациях Европейского кардиологического общества (European society of cardiology, ESC) только в 2016 г., отбор исследований проводился на основании прежнего определения (диастолическая ХСН и при наличии диагноза ХСН с фракцией выброса ЛЖ 50% и более). Кроме того, в современной классификации существуют также термины «ХСН с умеренно сниженной (промежуточной) фракцией выброса» и «ХСН с улучшившейся фракцией выброса», которые не использовались в поиске информации. Поиск источников (рандомизированные клинические исследования, метаанализы, систематические обзоры) проводился в поисковой системе PubMed за 2012–2022 гг. по ключевым словам на английском языке: «хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса», «диастолическая сердечная недостаточность» и «лечение».

Также использовались отечественные и зарубежные рекомендации для поиска информации по классам препаратов, которые рассматриваются в качестве желательных или возможных при лечении пациентов с ХСНсФВ.

На рисунке представлены основные группы препаратов, которые в настоящее время перечислены в различных рекомендациях для лечения ХСНсФВ, обсуждаемые в настоящем обзоре.

РИС. Медикаментозная терапия для пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
FIG. Pharmacological therapy for patients with chronic heart failure and preserved ejection fraction

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) – класс противодиабетических препаратов, который в настоящее время назначается пациентам, имеющим сахарный диабет 2-го типа (СД2), ХСНнФВ и хроническую болезнь почек.

В 2021 г. S.D. Anker и соавт. [2] были опубликованы результаты исследования EMPEROR-Preserved. Это международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (РКИ), цель которого заключалась в оценке влияния одного из представителей класса иНГЛТ-2 эмпаглифлозина на прогноз и качество жизни пациентов с ХСНсФВ. В исследование были включены 5988 пациентов сХСНсФВ и ФВ > 40% независимо от наличия СД2. Результаты показали, что применение эмпаглифлозина с медианой длительности приема 26,2 мес. снижало риск смерти от коронарных событий: отношение риска (hazard ratio, HR) составило 0,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–0,90; р < 0,001, и общее число госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН: HR 0,73; 95% ДИ 0,61–0,88; р < 0,001 [2].

M.E. Nassif и соавт. [3] в другом многоцентровом РКИ, получившем название PRESERVED-HF, изучили еще один препарат этого класса – дапаглифлозин у 324 пациентов с ХСНсФВ, длительность наблюдения составила 12 нед. По результатам опросника кардиомиопатии Канзас-сити (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score, KCCQ-CS) лечение дапаглифлозином улучшало качество жизни по сравнению с плацебо на 5,8 пункта, 95% ДИ 2,3–9,2; р = 0,001, и увеличивало толерантность к физической нагрузке при проведении теста с 6-минутной ходьбой на 20,1 м; 95% ДИ 5,6–34,7; р = 0,007 [3].

Самый крупный метаанализ, опубликованный в 2022 г. A.K Pandey и соавт., целью которого была оценка эффективности иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН, имеющих сниженную и сохраненную ФВ ЛЖ, продемонстрировал статистически значимое снижение смертности и частоты госпитализаций у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ > 40% (6482 пациента) независимо от наличия СД2: HR 0,78; 95% ДИ 0,68–0,89; р = 0,0001 [4].

Таким образом, назначение иНГЛТ-2 может быть рекомендовано всем пациентам с ХСНсФВ в связи с их положительным влиянием на прогноз и качество жизни. Согласно рекомендациям по ХСН 2022 г. АCC/AHA/HFSA (American Heart Association / American College of Cardiology / Heart Failure Society of America, Американская ассоциация сердца / Американская коллегия кардиологов / Американская ассоциация по изучению сердечной недостаточности), назначение ингибиторов SGLT2 у пациентов с ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIa [5]. Европейские эксперты признали эмпаглифлозин препаратом выбора, так как это единственный препарат, который оказывает влияние на прогноз больных ХСН вне зависимости от уровня ФВ [6]

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

В метаанализе 2012 г. [7], который включал 2554 пациента с ХСНсФВ, показано, что применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) сопровождается статистически значимым снижением общей смертности: отношение шансов (ОШ) 0,52; 95% ДИ 0,41–0,64; р < 0,01. В подгруппе пациентов старше 75 лет и при продолжительности приема препаратов более 21 месяца также отмечено снижение числа госпитализаций по поводу ухудшения ХСН. При этом в общей популяции пациентов данный класс препаратов не оказывал влияния на смертность в результате ухудшения течения ХСН, на число госпитализаций по поводу ХСН и повторных госпитализаций по любой из причин [7].

В 2021 г. были опубликованы результаты Кокрейновского систематического обзора N. Martin и соавт. [8], которые показали, что иАПФ не оказывают влияния на сердечно-сосудистую смертность (2 исследования; 945 участников; относительный риск (risk ratio, RR) 0,93; 95% ДИ 0,61–1,42; р = 0,75) и общую смертность (5 исследований; 1187 участников; RR 1,04; 95% ДИ 0,75–1,45; р = 0,81), также небыло выявлено снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН (3 исследования; 1019 участников; RR 0,86; 95% ДИ 0,64–1,15; р = 0,30) и влияния на качество жизни согласно Миннесотскому опроснику (2 исследования; 154 участника), разница средних (mean difference, MD) составила -0,09, 95% ДИ от -3,66 до 3,48; р = 0,96 [8].

Таким образом, в настоящее время данные по влиянию иАПФ на прогноз у пациентов с ХСНсФВ противоречивы. Тем не менее данный класс препаратов может назначаться с целью лечения ряда сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической болезни почек. Согласно рекомендациям по ХСН 2022 г. АCC/AHA/HFSA, иАПФ имеют уровень доказательности IIa в лечении ХСНсФВ [9].

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) – класс препаратов, содержащий в себе комбинацию валсартана и сакубитрила, которая назначается больным ХСН со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ с целью уменьшения риска сердечно-сосудистой смертности.

В 2020 г. были представлены результаты международного РКИ PARALLAX. Для исследования были отобраны 2572 пациента (средний возраст – 73 года) с клиническими признаками ХСН II–IVфункционального класса (ФК) по NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), ФВ ЛЖ > 40% (то есть включались пациенты с умеренно сниженной и сохраненной ФВ поклассификации ESC 2021) и органическим поражением сердца. Через 12 нед. терапии в группе валсартана/сакубитрила наблюдалось статистически значимое снижение уровня NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretic peptide, N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида) по сравнению с группами сравнения (RR 0,84; 95% ДИ 0,80–0,88; р < 0,001). В то же время существенного преимущества по результатам теста с 6-минутной ходьбой, проведенного через 24 нед. терапии, по сравнению с исходными значениями выявлено не было: скорректированная MD составила -2,5 м; 95% ДИ от-8,5 до 3,5; р = 0,42 [10].

Пациенты с ХСНсФВ часто имеют АГ, трудно поддающуюся контролю. Вторичный анализ данных исследования PARAGON-HF [11] доказал эффективность АРНИ у пациентов с ХСНсФВ только в сочетании с резистентной к терапии АГ: систолическое артериальное давление (АД) ≥ 140 мм рт. ст.
или ≥ 135 мм рт. ст. при наличии СД2, несмотря на терапию валсартаном, блокаторами кальциевых каналов и диуретиком. Подгруппа этих пациентов включала 731 участника, что составило 15,2% от общего числа отобранной когорты по уровню систолического АД в конце вводного периода лечения валсартаном. В данной подгруппе при назначении комбинированного препарата валсартан/сакубитрил целевых цифр АД достигала большая часть пациентов по сравнению с монотерапией валсартаном: 47,9% против 34,3%; скорректированное OR 1,78; 95% ДИ 1,30–2,43; р < 0,05.

В уже упоминавшийся выше Кокрейновский систематический обзор N. Martin и соавт. [8] вошли 3 РКИ, изучающих влияние АРНИ на качество жизни и прогноз 7702 пациентов с ХСНсФВ. Результаты показали, что данный класс препаратов не оказывает влияния на общую смертность (RR 0,97; 95% ДИ 0,84–1,11; р = 0,61), однако общее число госпитализаций было статистически значимо меньше в группе валсартана/сакубитрила по сравнению со стандартной терапией (RR 0,87; 95% ДИ 0,76–0,99; р = 0,03).

Таким образом, применение АРНИ может быть рекомендовано пациентам с ХСНсФВ только при наличии сопутствующей АГ, резистентной к базисной антигипертензивной терапии. В настоящее время нет данных о том, что данный класс препаратов улучшает прогноз и качество жизни у пациентов с ХСНсФВ.

Селективный блокатор If-каналов синусового узла

Препараты из группы селективных блокаторов If-каналов синусового узла избирательно воздействуют на синусовый узел, оказывая дозозависимый отрицательный хронотропный эффект.

В 2017 г. M. Komajda и соавт. [12] опубликовали результаты РКИ EDIFY, в котором оценивалось влияние снижения ЧСС на фоне приема ивабрадина на исходы у пациентов с ХСНсФВ. В исследовании приняли участие 179 пациентов с ХСН II–III ФК по NYHA, синусовым ритмом, частотой сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 70 уд. в мин, ФВ ≥ 45% (то есть включались пациенты с умеренно сниженной и сохраненной ФВ по современной классификации) и NT-proBNP ≥ 220 пг/мл. После 8 мес. лечения ивабрадином ЧСС снижалась в среднем на 13 уд. в мин., однако не наблюдалось уменьшения выраженности диастолической дисфункции ЛЖ, оцененной по отношению E/e’, уровня NT-proBNP, а также повышения толерантности к физическим нагрузкам, по сравнению с плацебо. Этот факт позволил авторам исследования сделать вывод о неэффективности блокаторов If-каналов синусового узла у данной группы пациентов [12].

В 2020 г. Г.В. Бабушкиной и Г.И. Шайхлисламовой [13] были представлены результаты российского проспективного исследования, в котором 160 пациентов с ХСНсФВ и стабильной ИБС III ФК, ссинусовым ритмом и ЧСС > 70 уд/мин рандомизировали в три группы: в группе А назначался бисопролол; в группе В – бисопролол и ивабрадин; в группе С – ивабрадин. Все пациенты также получали базисную терапию. Через 12 нед. лечения целевой уровень ЧСС и улучшение качества жизни по Миннесотскому опроснику были достигнуты во всех группах; статистически значимое увеличение расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой отмечено только в группах В и С; уменьшение признаков ишемии по результатам холтеровского мониторирования – только в группе В. За год наблюдения частота повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН была существенно ниже в группе В – 14,3% по сравнению с группами А (26,4%) и С (23,5%); в группе В также не было зарегистрировано новых случаев инфаркта миокарда (ИМ), в то время как в группах А и С частота его развития составила 5,7 и 3,9% соответственно [13].

ESC в 2021 г. рекомендовало назначать блокаторы If-каналов синусового узла только для улучшения ФК стенокардии у больных ХСНсФВ. Считается, что данный класс препаратов не оказывает положительного эффекта на прогноз и качество жизни пациентов с ХСНсФВ в отсутствие сопутствующей ИБС [9].

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

На сегодня антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) входят в состав базисной терапии ХСНнФВ. В лечении пациентов с ХСНсФВ данный класс препаратов не имеет убедительной доказательной базы.

T. Tsujimoto и H. Kajio [14] провели вторичный анализ данных РКИ TOPCAT для оценки влияния спиронолактона на риски развития сердечно-сосудистых событий в подгруппе пациентов с ХСНсФВ исопутствующей АГ, резистентной к терапии (систолическое АД ≥ 130 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥ 80 мм рт. ст., несмотря на прием антигипертензивных препаратов). Выявлена статистически значимая связь между назначением спиронолактона и снижением АД. Результаты исследования продемонстрировали, что применение спиронолактона уменьшает риск: смерти вследствие сердечно-сосудистых осложнений, остановки сердца, госпитализации по поводу ХСН: HR 0,70; 95% ДИ 0,53–0,91; р = 0,009 [14].

В вышеприведенном Кокрейновском систематическом обзоре N. Martin и соавт. [8] также оценивалось влияние АМКР на качество жизни и прогноз у пациентов с ХСНсФВ. Результаты показали, что данный класс препаратов не влиял на сердечно-сосудистую смертность (3 исследования; 4070 участников) RR 0,90; 95% ДИ 0,74–1,11; р = 0,33; общую смертность (5 исследований; 4207 участников) RR 0,91; 95% ДИ 0,78–1,06; р = 0,24, а также на качество жизни по Миннесотскому опроснику (3 исследования; 511 участников) MD 0,84; 95% ДИ 2,30–3,98; р = 0,60. Однако прием АМКР сопровождался статистически значимым снижением риска госпитализаций по поводу ХСН при наблюдении в течение 12 мес. и более (3 исследования; 3714 участников) RR 0,82; 95% ДИ 0,69–0,98; р = 0,03 [8].

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. назначение АМКР пациентам с синусовым ритмом и ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIb [5].

На сегодня АМКР не продемонстрировали однозначной эффективности в лечении больных ХСНсФВ, однако они могут применяться для лечения пациентов с ХСНсФВ при наличии резистентной к терапии АГ.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны)

Сартаны включены в рекомендации по лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ХСНнФВ. В 2018 г. L.H. Lund и соавт. [15] опубликовали вторичный анализ РКИ CHARM, в котором оценена эффективность кандесартана у пациентов с ХСН и различной ФВ. В группу пациентов с ФВ ≥ 50% вошли 1953 пациента. Результаты показали, что кандесартан не оказывал влияния на сердечно-сосудистую смертность: HR 0,95; 95% ДИ 0,79–1,14; р = 0,57, и число повторных госпитализаций по поводу ухудшения ХСН: RR 0,78; 95% ДИ 0,59–1,03; р = 0,08 [15].

В Кокрейновском систематическом обзоре N. Martin и соавт. [8] 2021 г. были проанализированы пациенты с ХСНсФВ, получавшие терапию сартанами. Результаты показали, что данный класс препаратов не влиял на сердечно-сосудистую смертность (3 исследования; 7254 участника; RR 1,02; 95% ДИ 0,90–1,14; р = 0,79) на общую смертность (4 исследования; 7964 участника; RR 1,01; 95% ДИ 0,92–1,11; р = 0,84), число госпитализаций по поводу ХСН (3 исследования; 7254 участника; RR 0,92; 95% ДИ 0,83–1,02; р = 0,13) и на качество жизни по Миннесотскому опроснику (3 исследования; 3117 участников; MD 0,41; 95% ДИ от -0,86 до 1,67; р = 0,53) [8].

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. назначение сартанов пациентам с синусовым ритмом и ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIb [5]. Таким образом, сартаны на сегодня недоказали эффективности при лечении пациентов с ХСНсФВ, но могут назначаться при лечении других состояний, включая АГ и ИБС.

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Кокрейновский анализ 2021 г. [8] включал оценку применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ХСНсФВ. Результаты показали, что применение данных препаратов снижает сердечно-сосудистую смертность на 22% (3 исследования; 1046 пациентов; RR 0,78; 95% ДИ 0,62–0,99; р = 0,04) и не влияет на общую смертность. Частота госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН при применении бета-адреноблокаторов не менялась (4 исследования; 449 пациентов; RR 0,73; 95% ДИ 0,47–1,13; р = 0,16), а риск отмены препаратов из-за развития побочных эффектов был высоким (2 исследования; 338 пациентов; RR 18,07; 95% ДИ 2,45–133,04; р = 0,004) [8].

В упомянутом выше российском проспективном исследовании [13] бисопролол в комбинации с ивабрадином статистически значимо снижал риск развития ИМ и повторной госпитализации по поводу декомпенсации ХСН при наблюдении в течение года.

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. назначение бета-адреноблокаторов пациентам с синусовым ритмом и ХСНсФВ имеет уровень доказательности IIb [5]. ESC 2021 г. рекомендует их пациентам с ХСНсФВ только для улучшения ФК имеющейся стенокардии. Данный класс препаратов не оказывает положительного эффекта на прогноз и качество жизни пациентов с ХСНсФВ в отсутствие сопутствующей ИБС [9].

Таким образом, бета-адреноблокаторы на сегодня могут назначаться пациентам с ХСНсФВ при наличии других показаний (АГ, ИБС), особенно для контроля ЧСС у пациентов со стабильной стенокардией вкомбинации с ивабрадином.

Диуретики

Частым проявлением ХСН II–IV ФК по NYHA является отечный синдром. В этом случае показано назначение тиазидных или петлевых диуретиков. Тем не менее отдельных исследований применения данных групп препаратов у пациентов с ХСНсФВ до настоящего момента не проведено. Можно лишь отметить еще один вторичный анализ упомянутого ранее исследования TOPCAT. V.N. Rao и соавт. [16], использовав метод псевдорандомизации (propensity-score matching), выделили две группы пациентов: исходно принимавших (N = 189) и исходно не принимавших петлевые диуретики (N = 567). Применение петлевых диуретиков не оказало влияния на общую смертность (скорректированное HR 1,26; 95% ДИ 0,86–1,83; р = 0,24), но незначительно уменьшило число госпитализаций в связи с ухудшением ХСН (скорректированное HR 1,25; 95% ДИ 1,00–1,56; р = 0,047). Однако этих данных, конечно же, недостаточно, чтобы рекомендовать широкое применение диуретиков в данной когорте пациентов.

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г. показаниями к назначению данной группы препаратов являются выраженная диастолическая дисфункция и тяжелые клинические проявления ХСН (класс доказательности – IIa) [5], а согласно рекомендациям ESC 2021 г. диуретики показаны больным ХСНсФВ только при наличии отечного синдрома [9].

Сердечные гликозиды

На сегодня сердечные гликозиды входят в состав базисной терапии ХСНнФВ при фибрилляции предсердий, а также при синусовом ритме в случае недостаточной эффективности других классов препаратов. Исследований по применению данной группы препаратов у пациентов с ХСНсФВ не очень много.

Хорошо известно, что применение дигоксина в рамках РКИ Digitalis Investigation Group у пожилых пациентов с ХСНсФВ снижало риск госпитализации пациентов в течение 30 дней после их рандомизации в исследование [17].

Несколько позже было проведено дополнительное исследование, включавшее 988 больных ХСН с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ > 45% (по современной классификации – с умеренно сниженной и сохраненной ФВ). В подгруппе пациентов в возрасте 65 лет и старше, принимавших дигоксин, число госпитализаций в течение 30 дней с момента начала терапии (рандомизации) в связи с сердечно-сосудистыми событиями увеличилось почти в 3 раза (HR 2,82; 95% ДИ 1,18–6,69; р = 0,026). При наблюдении этой подгруппы через 3 и 12 мес. частота госпитализаций по поводу всех причин среди пациентов, принимавших и не принимавших дигоксин, не отличалась [17].

Большой метаанализ по влиянию дигоксина на прогноз у пациентов с ХСНсФВ опубликовали S.H. Hashemi-Shahri и соавт. в 2022 г. В него было включено более 23 тыс. пациентов с ХСНсФВ, из которых почти 5 тыс. получали терапию дигоксином. В результате анализа не было выявлено влияния дигоксина на общую смертность, частоту госпитализаций по любой причине и в связи с ухудшением ХСН [18].

Таким образом, от назначения сердечных гликозидов пациентам с ХСНсФВ, по-видимому, стоит воздерживаться, поскольку сами по себе они не улучшают прогноза у пациентов. Поводов для назначения этого класса препаратов по другим показаниям у пациентов данной группы, по-видимому, немного.

Нитраты

Нитраты в настоящее время не рассматриваются как препараты первой линии для лечения ХСН.

M.M. Redfield с соавт. [19] в многоцентровом перекрестном РКИ NEAT-HFpEF изучали 110 пациентов с ХСНсФВ (ФВ ЛЖ ≥ 50%), которые были рандомизированы на две группы, получавшие в рамках перекрестного дизайна исследования в течение 6 нед. изосорбид мононитрат с титрованием дозы от 30 до 120 мг/сут или плацебо. Результаты показали, что при приеме изосорбида мононитрата в любых дозах по сравнению с плацебо статистически значимо снижается активность пациентов, выраженная в акселерометрических единицах, (MD -439 ед.; 95% ДИ от -792 до -86; р = 0,02), причем с увеличением дозы препарата снижение активности было более выраженным. При приеме изосорбида мононитрата по сравнению с плацебо не выявлено изменения переносимости физических нагрузок по данным теста с 6-минутной ходьбой, качества жизни, а также значимых изменений уровня NT-proBNP [19].

Таким образом, нитраты в настоящее время не следует рекомендовать пациентам с ХСНсФВ и они могут назначаться только при наличии иных показаний (например, ИБС).

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов – класс препаратов с выраженным антиангинальным эффектом, применяющийся в лечении многих сердечно-сосудистых заболеваний. Отдельных исследований по данному классу препаратов у пациентов с ХСНсФВ обнаружить при поиске не удалось. Однако в 2022 г. был опубликован post hoc анализ, в который были включены 3440 пациентов с ХСНсФВ, получавших терапию АМКР в рамках выше упоминавшегося исследования TOPCAT (средняя продолжительность наблюдения составила 3,4 года) [20]. В данной когорте в группе пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, общая смертность была статистически значимо ниже (HR 0,72; 95% ДИ 0,59–0,88; р = 0,001), впрочем, как и сердечно-сосудистая (HR 0,75; 95% ДИ 0,59–0,96; р = 0,023). Авторами работы был сделан вывод, что блокаторы кальциевых каналов могут улучшать прогноз у пациентов с ХСНсФВ, однако многое зависит от того, какие конкретные представители класса используются для данной цели.

Согласно рекомендациям по ХСН АCC/AHA/HFSA 2022 г., данных по положительному влиянию на прогноз у блокаторов кальциевых каналов недостаточно, чтобы рекомендовать их к назначению у пациентов с ХСНсФВ в отсутствие сопутствующих ИБС и/или АГ [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате анализа литературы можно прийти к выводу о том, что только класс ингибиторов иНГЛТ-2 улучшает как прогноз, так и качество жизни у пациентов с ХСНсФВ. АРНИ и АМКР продемонстрировали эффективность только при сопутствующей резистентной АГ. Кроме того, у ряда пациентов может быть рассмотрено назначение комбинации бета-блокаторов и селективного блокатора If-каналов синусового узла при ЧСС > 70 уд/мин и синусовом ритме и при сопутствующей ИБС. Остальные группы препаратов значимо не влияют на качество жизни и прогноз пациентов с ХСНсФВ и могут назначаться только при наличии других показаний. Тем не менее следует отметить, что количество крупных исследований и метаанализов, в которых оценивается влияние на прогноз у данной группы пациентов очень невелико, и вполне вероятно, что в ближайшие годы мы получим новые данные, которые смогут повлиять на нашу клиническую практику.

ВКЛАД АВТОРОВ

А.А. Кузьменко изучила научные источники, провела анализ данных литературы, написала текст обзора и провела его редактирование. А.А. Соколова, Д.А. Напалков разработали концепцию обзора, осуществляли общее редактирование. Все авторы утвердили окончательную версию.

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Anastasia A. Kuzmenko studied the scientific sources, analyzed the literature data, wrote the text of the review and performed its editing. Anastasia A. Sokolova, Dmitry A. Napalkov developed the concept of the review, carried out general editing. All authors approved the final version.

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации. Одобрены Научно-практическим советом Минздрава РФ. 2020 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/156_1 (дата обращения: 25.08.2022).

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ АРНИ (САКУБИТРИЛ/ ВАЛСАРТАН) В СОЧЕТАНИИ С ЭМПАГЛИФЛОЗИНОМ У ПАЦИЕНТА С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Кольцов А.В.*, Яловец А.А., ЭС!: 10.25881/BPNMSC.2021.69.28.031

Коцоева О.Т., Крюков Е.В., Тыренко В.В., Клименко В.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург

COMBINED USE OF THE FIRST REPRESENTATIVE OF ARNI (SACUBITRIL/VALSARTAN) IN COMBINATION WITH EMPAGLIFLOZIN IN A PATIENT WITH TERMINAL CHRONIC HEART FAILURE

Kol’cov A.V.*, YAlovec A.A., Kocoeva O.T., Kryukov E.V., Tyrenko V.V., Klimenko V.V.

S.M. Kirov Military medical academy, St. Petersburg

Abstract. A clinical case of treatment of a patient suffering from severe chronic heart failure is presented. The patient’s medical history lasts more than 20 years. All possible methods of treatment, both therapeutic and surgical, were used to save the patient’s life. The patient was implanted with modern mechanical devices to support the heart muscle, which allowed him to remain functional for almost ten years, while maintaining a relatively satisfactory quality of life. However, despite the treatment, there was a gradual deterioration in health over the past year, a sharp decrease in tolerance to physical activity, increased swelling, the patient was not able to self-care. In July 2019, the patient was examined at the Institute of Transplantology n.a. V.I. Shumakov (Moscow), recommended heart transplantation. In order to prepare the patient and eliminate the manifestations of heart failure, the patient was admitted to a cardiology hospital. At this stage, a modern combination of drugs (sacubitril/valsartan complex and empagliflozin) was selected, which not only stabilized the patient’s condition, but also helped to reduce the number of daily medications taken, without reducing the effectiveness of the main therapy, which allowed the patient to be included in the waiting list for heart transplantation.

Keywords: chronic heart failure, diabetes mellitus, ARNI, sacubitril / valsartan, mpagliflozin, Incor, sglt2, PARADIGM-HF, EMPA-REG.

Резюме. Представлено клиническое наблюдение лечения пациента, страдающего тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Анамнез заболевания пациента длится более 20 лет. Для спасения жизни больного были использованы все возможные методы лечения, как терапевтического, так и хирургического профиля. Пациенту были имплантированы современные механические устройства поддержки сердечной мышцы, которые позволяли ему оставаться дееспособным на протяжении почти десяти лет, сохраняя относительно удовлетворительное качество жизни. Однако, несмотря на проводимое лечение, отмечалось постепенное ухудшение самочувствия в течение последнего года, резко снизилась толерантность к физической нагрузке, наросли отеки, пациент был не в состоянии к самообслуживанию. В июле 2019 г. больной обследован в НИИ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова (Москва), рекомендована трансплантация сердца. С целью подготовки пациента и нивелирования проявлений сердечной недостаточности, пациент был госпитализирован в кардиологический стационар. На данном этапе была подобрана современная комбинация препаратов (комплекс сакубитрил/валсартан и эмпаглифлозин), которая не только стабилизировала состояние больного, но также способствовала уменьшению количества ежедневно принимаемых лекарственных средств, без снижения эффективности основной терапии, что позволило пациенту быть включенным в лист ожидания трансплантации сердца.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, АРНИ, сакубитрил/валсартан, эмпаглифлозин, ^мг, sglt2, PARADIGM-HF, EMPA-REG.

Введение

Несмотря на значительные успехи фармакологии и кардиохирургии за последние 20 лет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается основной причиной смерти при сердечно-сосудистой патологии. Лечение больных с ХСН до настоящего времени не является окончательно решенной задачей. Коли-

чество больных ХСН неуклонно растет, что является своего рода платой за спасенные жизни при остром коронарном синдроме, а эффективность проводимой терапии не всегда оправдывает ожидаемые результаты [1]. За последние 50 лет арсенал кардиолога пополнился большим количеством препаратов: от диуретиков и сердечных гликозидов, до блокаторов

ренин-ангиотензиновой и симпато-адре-наловой системы. Также окончательно не решило вопрос лечения ХСН добавление к стандартам терапии блокаторов минералокортикоидных рецепторов и ионных ^каналов. Учитывая эволюцию взглядов на патогенетическую модель ХСН от кардиальной и кардиореналь-ной до нейрогуморальной, исследования

* е-mail: andrewkoltsov83@gmail.com

Кольцов А.В., Яловец А.А., Коцоева О.Т. и др.

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ АРНИ (САКУБИТРИЛ/ВАЛСАРТАН) В СОЧЕТАНИИ С ЭМПАГЛИФЛОЗИНОМ У ПАЦИЕНТА С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

глобально ведутся в двух направлениях: поиск максимально эффективного блокирования гиперактивированных нейро-гуморальных систем и восстановления физиологического баланса между нейро-гуморальными системами. За последние 20 лет было проведено огромное количество клинических исследований, как успешных, так и не очень, целью которых был поиск новых групп лекарственных препаратов для лечения ХСН [5-11]. Однако, большинство из них исследовало уже имеющиеся фармакологические группы ф-адреноблокаторы, иАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)). Настоящим прорывом в лечении ХСН стали два исследования последних 5 лет — это PARADIGM-HF и EMPA-REG OUTCOME. В исследовании PARADIGM-HF доказал свою эффективность новый класс препаратов — ангиотензиновых рецепторов-неприлизина ингибитор (АРНИ), и первый в этом классе саку-битрил/ валсартан. Исследование было прекращено досрочно после 27 месяцев наблюдения, по причине значительного клинического превосходства исследуемого препарата [2]. Были достигнуты следующие клинические преимущества, такие как снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 20%, общей смертности на 16%, снижение потребности в интенсификации терапии ХСН, в том числе в использовании препаратов с инотропным действием, уменьшении количества обращений по поводу декомпенсации ХСН на 21%, и случаев имплантации механических устройств для стабилизации СН.

В 2015 г. были опубликованы результаты другого исследования EMPA-REG OUTCOME [3], в котором оценивалась эффективность приема 10 мг и 25 мг препарата эмпаглифлозин (ингибитора натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа — SGLT2) на снижение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и высоким кардиоваскулярным риском. Терапия исследуемым препаратом сопровождалась снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 38%, снижением общей смертности на 32%, снижением первичной комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, случаи нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов) на 14%. Более того, на 35% уменьшилось количество госпитализаций по поводу ХСН. Полученные результаты послужили отправной точкой для начала целой группы исследований

этого класса препаратов как лекарственных средств для лечения ХСН. Стартовали исследования EMPEROR-Preserved (эмпаглифлозин) у пациентов с ХСН и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ>40%; EMPEROR-Reduced (эмпаглифлозин) у пациентов с ХСН и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<40%; Dapa-HF (дапаглифлозин) у пациентов с ХСН и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ<40% и SOLOIST-WHF. Результаты этих исследований ожидаются в 2020-2021 гг.

В сентябре 2019 г. были опубликованы результаты еще одного исследования с ингибиторами SGLT-2 — Dapa-HF, где оценивался препарат дапаглифлозин у пациентов с ХСН как на фоне СД 2 типа, так и без него [4]. По результатам отмечалось 26% снижение первичной комбинированной конечной точки (сердечнососудистая смерть, снижение количества госпитализаций по поводу ХСН). Более того, полученный результат не зависел от наличия или отсутствия СД 2 типа и составил 25% и 27%, соответственно.

Следует заметить, что сакубитрил/ валсартан и эмпаглифлозин имеют абсолютно разные механизмы действия, не являются антагонистами, не вступают в конкурентное взаимодействие за одни и те же рецепторы или ферменты. Все это позволило нам применить оба препарата в комбинации для лечения пациента с терминальной ХСН. Представляем наблюдение успешного лечения больного К. с ХСН стадии D (по классификации АСС/АНА).

Клиническое наблюдение

Пациент К. 61 год, пенсионер МО РФ, поступил в клинику ФТ 17.10.2019 г. с жалобами на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке (подъём на 1/2 лестничного пролета, ходьба до 20 м); головокружение; слабость.

Анамнез заболевания:

Болен с 1999 г., когда перенёс первый инфаркт миокарда, от предложенного оперативного лечения отказался. В 2005 и 2008 гг. перенёс повторные инфаркты миокарда. После последнего инфаркта самочувствие значительно ухудшилось, несмотря на проводимую консервативную терапию. В клинике хирургии для усовершенствования врачей №1 (ХУВ-1) им. П.А. Куприянова ВМедА им. С.М. Кирова 30.10.2008 г. выполнена коронарогра-фия, на которой выявлены: субокклюзия ПМЖА в проксимальном отделе, окклюзия ПКА в средней трети, окклюзия ОВ

в средней трети. 18.11.2008 г. по жизненным показаниям пациенту были выполнены: аутовенозное коронарное шунтирование в бассейне ПМЖВ, ОВ, ПКА и имплантация системы «1псог» с целью поддержки кровообращения, фракция выброса ЛЖ у пациента составляла 19%.

31.01.2009 г. в связи с развившейся клиникой острого перитонита пациенту была выполнена лапаротомия, санация, дренирование брюшной полости. 17.06.2009 г. выполнено оперативное вмешательство: эксплантация системы «1псог», пластика дефекта диафрагмы синтетическим эксплантатом. 25.11.2009 г. при фистулогра-фии выявлен свищевой ход, идущий к окклюдеру от системы «1псог», диагностирована инфекция инородного тела перикарда (окклюдер системы «1псог») с формированием наружного свища.

11.03.2010 г. выполнено оперативное вмешательство: «Повторная операция на сердце: ревизия, санация, переднего средостения, иссечение свища, удаление ок-клюдера системы «1псог», тромбэктомия из ЛЖ, линейная пластика ЛЖ в условиях параллельного ИК». Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, свищ не рецидивировал. 19.04.2010 г. в связи с выраженными признаками межи внутрижелудочковой диссинхронии пациенту был имплантирован трёхка-мерный постоянный электрокардиостимулятор с функцией ресинхронизации (СRT-P). Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не было. Пациент был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. В октябре 2010 г. находился на стационарном обследовании и лечении в клинике ХУВ-1, где был выявлен субклинический гипотиреоз, начата терапия L-тироксином. С целью восстановления синусового ритма, на фоне нормализации концентрации ТТГ, выполнена электрическая кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм, однако через 2 суток вновь возобновилась мерцательная аритмия. В последующем выполнена радиочастотная абляция АВ-соединения (17.12.2010 г.). В октябре 2013 г. произведена плановая замена трехкамерного кардиостимулятора с функцией дефибрилляции (трехкамер-ный кардиовертер — дефибриллятор). В апреле 2014 г. при контрольном обследовании выполнена КТ-коронарошунто-графия. Аутовенозные шунты к ПМЖВ, ОВ, ПКА — проходимы. С 2011 по 2018 гг. проходил ежегодное плановое стационарное обследование и лечение в клинике ХУВ-1, получал медикаментозную терапию с положительным эффектом. В

октябре 2018 г. у пациента неоднократно развивались пароксизмы желудочковой тахикардии, купируемые разрядами имплантированного дефибриллятора. Это привело к истощению батареи последнего. В январе 2019 г. выполнена реим-плантация CRT-D устройства. В феврале 2019 г. в РНЦХ им. Б.В. Петровского (Москва) выполнена радиочастотная абляция субстрата желудочковой тахикардии. В дальнейшем пароксизмы желудочковой тахикардии не рецидивировали. В июле 2019 г. больной обследован в НИИ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова (Москва), рекомендована трансплантация сердца, однако окончательное заключение возможно после обследования по протоколу потенциального реципиента. В августе 2019 г. наступило резкое ухудшение самочувствия, когда значительно снизилась толерантность к физической нагрузке, наросли отеки нижних конечностей, усилилась одышка, слабость, прогрессировало снижение мышечной массы пациента. С целью лечения декомпенсации ХСН и стабилизации состояния, а также проведения обследования по протоколу трансплантации сердца, пациент был госпитализирован в клинику факультетской терапии ВМедА. На амбулаторном этапе, перед поступлением в клинику пациент получал следующую терапию: апиксабан 2,5 мг 2 р/сутки, лозартан 12,5 мг, тора-семид 20 мг, розувастатин 20 мг, дигок-син 0,125 мг, омепразол 20 мг, эутирокс 12,5 мкг, кордарон 200 мг.

Объективный статус: на момент поступления состояние больного средней степени тяжести, обусловленное кахексией, выраженным отёчным синдромом, гипотонией. Кожный покров чистый, бледный, с землистым оттенком, влажность обычная. Отеки голеней до верхней трети, больше справа. Пользуется компрессионным трикотажем. Пульс ритмичный 70 уд. в мин. (работа ПЭКС). АД 100-90/60 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости справа по парастернальной линии, сверху — по верхнему краю II ребра, слева — на 4 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен. Акцент 2 тона на легочной артерии. Систолический шум во всех точках ау-скультации. По срединной линии груди

— рубец после срединной стерното-мии, продолжающийся по срединной линии живота, в 5-м межреберье слева

— рубец после левосторонней передне-боковой торакотомии. При перкуссии в

симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Ау-скультативно — дыхание жесткое, резко ослаблено в нижних отделах, выслушиваются множественные влажные хрипы в проекции обоих легких больше справа. ЧД 22 в мин. SpO2 91%. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень: правая доля на 8 см выступает из под края реберной дуги, размеры по Курлову — 18 : 12 : 8 см, поколачивание по правой реберной дуге безболезненно. Селезенка: не пальпируется. Средний диурез за сутки 1,5 л.

С целью компенсации ХСН больной переведен на постоянную инфузию фуросемида со скоростью 1 мг/кг/час. На 2-е сутки удалось достичь суточного диуреза до 2,5-3 л. Через 5 суток, после частичной стабилизации артериального давления в течение 2-х суток проводилась инфузия левосимендана. Пациенту было обеспечено дополнительное высококалорийное питание. В клинике факультетской терапии пациент продолжал получать следующую терапию: торасемид 30 мг/сут., дигоксин 0,25 мг/сут, апикса-бан 2,5 мг 2 р/сутки, омепразол 20 мг, эу-тирокс 50 мкг.

С учетом сохраненной скорости клубочковой фильтрации (CKD-EPI), которая составила 71,02 мл/мин./1,73 м2, была предпринята попытка снижения дозы петлевых диуретиков путем назначения эмпаглифлозина в дозе 10 мг/сут. Через неделю периферические отеки уменьшились до н/3 голеней, больной увеличил подвижность в пределах палаты. Инъекции фуросемида уменьшили до 80 мг/сут, доза торасемида составила 10 мг/сут. Масса тела снизилась на 3,5 кг. С целью дальнейшей стабилизации состояния принято решение о назначении сакубитрил/валсартана в дозе 50 мг/сут. Это позволило отказаться от применения фуросемида. Постепенно дозу саку-битрил/валсартана удалось повысить до 75 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозировки приводило к гипотонии.

В итоге модификация терапии путем назначения двух новых классов препаратов ингибиторов SGLT2 и АРНИ (эм-паглифлозина и сакубитрил/валсартана) стабилизировать гемодинамику пациента, повысить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни и снизить уровень тревоги и депрессии (Рис. 1, 2). При этом удалось отказаться от изнуряющей терапии парентеральными диуретиками. На первом этапе была решена задача предотвращения задержки жидкости. Было отмечено снижение

уровня мозгового натрийуретического пептида (№-ргоВ№) (Рис. 3).

Как видно из представленного рисунка 4, масса тела пациента увеличивалась в начале госпитализации, несмотря на проводимую комбинированную мочегонную терапию. В дальнейшем, после назначения эмпаглифлозина и сакуби-трила/валсартана отмечается постепенное снижение массы тела и получение стабильного адекватного диуреза. Вплоть до выписки (45-е сутки) вес оставался стабильным.

Все это позволило дообследовать пациента в рамках протокола потенциального реципиента. диагностической программы для имплантации механического вспомогательного устройства для левого желудочка и пересадки сердца. Выполнены эхокардиография в динамике, коронарография, вентрикулография, катетеризация правых отделов сердца с тонометрией; с учётом развития инфаркт-пневмонии выполнен кардио-функциональный тест, спирография; оценена функция почек, консультирован нефрологом, проведены все требуемые консультации специалистов. По результатам обследования проведен консилиум с участием главного кардиохирурга Северо-Западного федерального округа академика РАН Хубулава Г.Г. С учётом того, что все имеющиеся в наличии медикаментозные и хирургические методы лечения уже применены, эффективность их недостаточна, единственным хирургическим методом продления жизни пациента является имплантация системы механической поддержки кровообращения Heartmate II (Thoratec) с последующей трансплантацией сердца. Пациент включен в лист ожидания.

Далее представлены результаты обследования пациента.

Результаты обследования

В общеклиническом анализе крови отмечалась тенденция с нормохромной нормоцитарной анемии легкой степени, остальные показатели в норме. В общеклиническом анализе мочи определялся белок до 0,3 г/л, в дальнейшем после назначения эмпаглифлозина отмечалась глукозурия, что обусловлено механизмом действия препарата. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня общего белка, альбумина, повышение печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, ГГТ, что обусловлено застойными явлениями в печени, с последующей нормализацией показателей на фоне проводимой терапии.

Кольцов А.В., Яловец А.А., Коцоева О.Т. и др.

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ АРНИ (САКУБИТРИЛ/ВАЛСАРТАН) В СОЧЕТАНИИ С ЭМПАГЛИФЛОЗИНОМ У ПАЦИЕНТА С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

82 81

80. ■

78.

76.

74. 72. 70. 74 1

MLHFQ

1 II До начала лечения 1 1 Перед выпиской

6000

5000_ 5246

4000_ 3451

3000_

2000_

1000-

0_ I 1 1 1

Nt proBNP пг/мл

1 II До начала лечения 1 1 Перед выпиской

Рис. 1. Динамика качества жизни по данным Миннесотского опросника Рис. 3. Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида. больных с ХСН (MLHFQ).

18 16. 14. 12. 10. 8. 6. 4. 2. 0 17 14 16 12

До начала лечения Перед выпиской I I Тревога 1 1 Депрессия 1 1 Общий балл

Рис. 2. Шкала госпитальной тревоги и депрессии (HADS). Рис. 4. Динамика массы тела за период госпитализации.

Уровень креатинина сыворотки крови составлял от 78,8 до 115,7 мкмоль/л со стабилизацией на уровне 88,9 мкмоль/л (СКФ 58 — 91,58 мл/мин./1,73 м2). Уровень Nt-proBNP на момент выписки составил 3451 пг/мл. Гормональный статус: Т4 0,62 нг/дл, Т3 2,6 пг/мл; ТТГ 10,3 мкМЕ/мл, кортизол 7,87 мкг/дл, аль-достерон 41,3 пг/мл, ренин 74,6 пг/мл.

ЭКГ (02.12.2019): ритм ПЭКС в режиме VVI (CRT) с частотой стимуляции 87 в минуту (Рис. 5).

Рентгенография ОГК: отмечается перибронхиальная и перивазальная инфильтрация лёгочной ткани во всех отделах обоих лёгких (застойные явления по МКК) на фоне данных изменений нельзя исключить наличие пневмонической инфильтрации. Свободная жидкость в правой плевральной полости справа — до VI ребра (счёт по передним отрезкам). Осумкованная жидкость в верхушке правого лёгкого. Компрессионный ателектаз правого лёгкого. Кардиомегалия III ст. Атеросклероз аорты. Кардиостимулятор. Металлические скобы в проекции грудины (Рис. 6).

Рис. 5. ЭКГ пациента.

Рис. 7. Показатели эхокардиографии на фоне лечения.

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной полости.

Эхокардиография: левое предсердие — 60 мм, левый желудочек — 66/61 мм, фракция выброса — 17%, межжелудочковая перегородка и задняя стенка левого желудочка по 8 мм, правое предсердие — 56 X 61 мм, правый желудочек — 37 мм. В правых камерах ПЭКС. Снижение кровотока в ВТЛЖ и Ао. КДД ЛА — 80 мм рт. ст., КСД ЛА — 25 мм рт. ст. Заключение: аорта уплотнена, не расширена. Створки клапанов уплотнены. Резкая дилатация всех полостей. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Диффузный гипокинез, преимущественно в области верхушки и перегородки. Лёгочная гипертензия 2-3 ст. Митральная регургитация 2-3 ст., аортальная регургитация 1 ст., трикуспи-дальная регургитация 2-3 ст.

Суточный мониторинг ЭКГ: регистрируется постоянная работа ЭКС в режиме УУГ ср. ЧСЖ 68 в 1 мин., минимальная ЧСЖ 56 в 1 мин., максим. ЧСЖ 105 в 1 мин. ЦИ 1,1. Регистрируется 3152 политопных полиморфных ЖЭС (2-х типов) днём до 267 ЖЭС/час, ночью до 106 ЖЭС/час, 262 парных, 20 триплетов, 18 эпизодов тригеминии до 4-х — 6-ти комплексов и 2 эпизода квадригеминии до 5 комплексов.

Коронарография и вентрикуло-графия: правый тип КМ. Ствол ЛКА: без особенностей. ПМЖА: стеноз 90% в проксимальной трети, хроническая окклюзия в средней трети, гипоперфу-зионная периферия заполняется через функционирующий АКШ. ОА: хроническая окклюзия маргинальной артерии в средней трети, периферия заполняется через функционирующий АКШ. ПКА: хроническая окклюзия в средней трети, периферия заполняется через АКШ. Вы-

полнена вентрикулография ЛЖ: резкое снижение ФВ (менее 20%), акинезия нижней стенки, верхушки ЛЖ, гипокинезия передней стенки.

Катетеризация правых камер сердца: у пациента наблюдается минимально достаточный системный поток крови. Выраженных проявлений лёгочной гипертензии нет. ЛСС менее 3 ед. Вуда (ИлСс менее 5 ед. Вуда/м2). Отмечается выраженная реакция лёгочного русла на кислород, со значимым снижением ЛСС. Снижение ЛСС за счёт сосудистого компонента и увеличение ИУО более чем на 10%. При добутаминовом тесте, умеренное снижение ЛСС, преимущественно за счёт увеличения ИУО. Потребление кислорода (УО2) при распира-торном тесте составляет менее 14 мл/мин/ кг и значимо увеличивается при высоких фракциях кислорода. При добутаминовом тесте УО2 не увеличивается.

Кардиофункциональный тест:

тестирование прекращено после достижения анаэробного порога в связи с появлением дискомфорта за грудиной (эквивалент стенокардии). По окончании тестирования дискомфорт не возобновлялся, одышки нет.

КТ-ангио ОГК: состояние после множественных оперативных вмешательств на сердце. КТ-данных за наличие ТЭЛА крупных ветвей не получено. КТ-картина инфильтративных изменений S 1, 2, 3, 6, 8, 9, 10 правого легкого и S 1, 2, 5, 6, 9, 10 левого легкого. Пневмофиброзные изменения обоих легких. Утолщение костальной плевры в базальных отделах обоих легких и диафрагмальной плевры, вероятнее, поствоспалительного характера. Кардиоме-галия. Косвенные КТ-признаки легочной гипертензии. Атеросклероз аорты и ее ветвей, коронаросклероз.

Кольцов А.В., Яловец А.А., Коцоева О.Т. и др.

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРВОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ АРНИ (САКУБИТРИЛ/ВАЛСАРТАН) В СОЧЕТАНИИ С ЭМПАГЛИФЛОЗИНОМ У ПАЦИЕНТА С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

КТ-ангио брюшная полость: дефектов контрастирования нижней полой вены не выявлено. КТ-признаки гепато-мегалии, неоднородной перфузии печени, расширение печеночных вен, супраре-нального и печеночного сегментов нижней полой вены в сочетании с забросом контрастного вещества в них из правого предсердий. Жидкость в плевральных полостях, интерстициально-альвеолярные изменения базальных сегментов обоих легких, вероятно проявления нарушения кровообращения по малому кругу (отек легких). 5 тип артериального кровообращения печени. Умеренная спленоме-галия. Киста печени. Кисты обеих почек (Bosniak 1-2). Конкременты правой почки. Гиперплазия левого надпочечника. Изменения печени с учетом анамнестических данных, изменений легких и сердца, наиболее вероятно являются проявлением венозного застоя.

Клиническое наблюдение демонстрирует возможности новых классов препаратов для лечения сердечной недостаточности, тогда как традиционная оптимальная медикаментозная терапия в сочетании с СРТ-терапией была исчерпана, у больного развивалась толерантность к ней. В начальном периоде терапии проводился подбор и корректировка дозировок в зависимости от диуреза и показателей гемодинамики. Назначить полную терапевтическую дозу препарата валсартан/сакубитрил 200 мг не удалось по причине тенденции к гипотонии на фоне низкой ФВ ЛЖ. Помимо клинического улучшения, увеличения толерантности к физической нагрузке назначение эмпаглифлозина и сакубитрил/валсарта-на способствовало изменению функционального класса ХСН, что объективно подтверждалось увеличением ФВ ЛЖ до 24%, снижением уровня NT-proBNP с 5246 до 3451 пг/мл, повышением качества жизни и снижением уровня тревоги и депрессии.

Таким образом, можно говорить о высокой эффективности комбинации сакубитрил/валсартана и эмпаглифлозина у больных с высоким функциональным классом ХСН без сахарного диабета.

Когда мы завершали написание этой статьи и были чрезвычайно довольны представленными результатами, доказательствами эффективности нового подхода, а фактически новой эры в лечении ХСН, по интернету пришло сообщение о брифинге трех главных исследователей в DAPA-HF, PARADIGM-HF, PARAGON-HF перед научной сессией АНА 2019 — Мак Мюррея, Соломона и Козиборода.

«Теперь, когда имеются доказательства, какой препарат вы выбрали бы для своих пациентов с сердечной недостаточностью?» — спросили у исследователей. Соломон сказал, что действительно «вопрос не о том, какой препарат следует предпочесть, потому что оба препарата имеют уникальные механизмы действия, и вместе, кажется, оказывают мультипликативный эффект.» «Я бы сказал, что это аддитивный эффект, — сказал МакМюррей, — я согласен, что это эффект не одного или другого препарата, хотя, возможно, необходимо изучить последовательность назначения этих препаратов».

Это новая задача для исследователей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) // Сердечная недостаточность. — 2017. — №18-(1). — С.3-40. [Mareev VU, Fomin IV, Ageev FT, et al. Clinical recommendations. Chronic heart failure. Heart failure. 2017; 18(1): 3-40. (In Russ).]

2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Baseline characteristics and treatment of patients in Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF). Eur. J. Heart Fail. 2014; 16: 817-825.

3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empag-liflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015; 373: 2117-2128.

4. McMurray J, Solomon S, Inzucchi S, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019; 381: 1995-2008. doi: 10.1056/NEJMoa-1911303.

5. McMurray J, Ostergren J, Pfeffer M, et al. Clinical features and contemporary management of patients with low and preserved ejection fraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Candesartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail. 2003; 5 (3): 261-270.

6. Konstam MA, Neaton JD, Dickstein K et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009; 374(9704): 1840-1888.

7. CIBIS II Study Group. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II): a randomized trial. Lancet. 1999; 353: 9-13.

8. Goldstein S, Fagerberg B, Hjalmarson A, et al. Metoprolol controlled release/extended release in patients with severe heart failure: analysis of the experience in the MERIT-HF study. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(4): 932-8.

9. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Iva-bradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010; 376(9744): 875-885.

10. Collier T, Pocock S, McMurray J, et al. The impact of eplerenone at different levels of risk in patients with systolic heart failure and mild symptoms: insight from a novel risk score for prognosis derived from the EMPHASIS-HF trial. Eur Heart J. 2013; 34: 2823-2829.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008; 29(10): 1224-1240.

Источник

Другое название:

Abstract

Similar articles

Cited by

References

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

Full Text Sources

Medical

Miscellaneous

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор

Селективный блокатор If-каналов синусового узла

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (сартаны)

Блокаторы β-адренергических рецепторов

Диуретики

Сердечные гликозиды

Нитраты

Блокаторы медленных кальциевых каналов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВКЛАД АВТОРОВ

AUTHORS CONTRIBUTIONS

Это тоже интересно: