Альгинат натрия инструкция по применению при изжоге

Код ATX:

B02BC

(Местные гемостатики)

Предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса при помощи альгинатов

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Справочник поликлинического врача», 2007, № 14–15 , с. 55-58

П.У Деттмар¹, Ф.Ч.Хэмпсон¹, Дж.Тоубел², УЛорш², Л.M.Джонстон³, Дж.Сайкс³, Ф.Дж.Бери^3
1 «Текностикс Лтд», Халл, Великобритания
² «Ричмонд Фармаколоджи Лтд», Университет Св. Георгия, Великобритания
³ «Рекитт Бенкизер Хэлскер Лтд», Халл, Великобритания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – распространенное заболевание, диагностируемое у 40% жителей западных стран с западным типом питания. Наиболее распространенным симптомом заболевания является ощущение жжения за грудиной (откуда и появился термин «изжога»), или боли в области груди рядом с сердцем, вызванные рефлюксом кислого содержимого желудка в незащищенный пищевод. Большинство больных страдают заболеванием от легкой до умеренной степени тяжести и часто пользуются такими средствами лечения, как простые антациды, антагонисты рецептора H2 или альгинаты. В клинических исследованиях показано, что все эти средства облегчают боль, но в связи с тем, что разные патологические причины у различных пациентов могут вызывать ГЭРБ и результаты эндоскопической и гистологической диагностики не всегда соответствуют симптомам ГЭРБ, то необходим независимый способ оценки присутствия и тяжести рефлюкса у пациентов, чтобы можно было подобрать соответствующую индивидуальную терапию.

Содержимое желудка содержит кислоту и ее соединения с другими веществами, такими как пепсины и желчь, которые, как установлено, вызывают повреждение слизистой оболочки пищевода. Определение кислотности в пищеводе посредством внутрипищеводного рН-мониторирования является наиболее приемлемым методом диагностики рефлюкса. Кислая среда, при которой значение рН в пищеводе ниже четырех, считается повреждающим фактором, поскольку при этом желудочные протеазы (пепсины) становятся более активными. Также существует мнение, что некоторые из пепсинов могут быть активны при рН до 6 и остаются стабильными до необратимой денатурации при pH выше 7. В основном нижние отделы пищевода подвергаются воздействию рефлюкса кислым содержимым желудка, поэтому pH-проба обычно устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС), которая регистрирует величину воздействия (процент времени, в течение которого значение рН ниже 4 или 5).

Главной целью данного исследования являлось сравнение двух альгинатных средств для предотвращения рефлюкса, содержащих одинаковое количество активных компонентов, но в разных лекарственных формах (суспензия и таблетки). Данные препараты использовались для предотвращения рефлюкса, вызванного рефлюксогенной пищей, у здоровых добровольцев. Оценка проводилась при помощи рН-мониторинга. Альгинантные средства для предотвращения рефлюкса используются для терапии ГЭРБ в течение более 30 лет. В различных странах в продаже имеются лекарственные формы с различными комбинациями альгината и антацидных активных компонентов. До недавнего времени таблетки и жидкие лекарственные формы альгинатных препаратов существенно различались по компонентному составу. Таблетированные формы обычно содержали нерастворимые производные альгиновой кислоты, в то время как в состав жидких форм входили растворимые соли альгината. Поэтому альгинатный плот, который предотвращает рефлюкс, при разжевывании таблеток обычно образовывался во рту, тогда как в случае жидких составов этот плот формировался под действием кислоты в желудке. Теперь существует новая альгинатная форма – таблетированная, в которой содержатся те же активные компоненты (натрия альгинат и калия бикарбонат), что и в жидкой форме – препарат Гевискон форте («Рекитт Бенкизер Хэлскер», Халл, Великобритания).

Данное исследование является первым сравнительным исследованием альгинатных продуктов в твердой и жидкой формах. Недавно было проведено сравнительное исследование жидкого альгината, ранитидина и омепразола при помощи контроля рН пищевода, целью которого являлось установление различий в отношении начала действия препаратов, а также связи между симптомами и эпизодами рефлюкса.

Целью настоящего клинического исследования являлось сравнение эффективности новой таблетированной альгинатной формы при устранении эзофагеального рефлюкса по сравнению с жидкой формой — Гевискон форте. Использование сравнительных клинических исследований для доказательства эквивалентной эффективности новой терапии, по сравнению с существующей, является стандартным подходом, когда требуется показать ее достаточную эффективность. Эзофагеальный рефлюкс — обычное явление, происходящее у здоровых людей, особенно после еды. Частота и тяжесть эпизодов могут значительно варьировать даже в условиях контролируемого исследования. Предшествующие исследования проводились с использованием методов достаточно чувствительных для демонстрации положительного воздействия альгинатных препаратов на эзофагеальный рефлюкс, по сравнению с водным контрольным образцом, без предварительного отбора субъектов с минимальной степенью воздействия.

Дизайн и методы исследования

Одноцентровое рандомизированное открытое трехпериодное перекрестное исследование сравнения альгинатных продуктов (суспензии Гевискон форте 10 мл, нового продукта — Гевискон форте в таблетках — с содержанием активных компонентов в количествах: 1000 мг натрия альгината и 200 мг калия бикарбоната; с контрольным образцом — 10 мл воды) проводилось у здоровых добровольцев мужского и женского пола в возрасте от 18 до 65 лет в отношении предотвращения рефлюкса, спровоцированного рефлюксогенной пищей (исследование «Ричмонд Фармаколоджи Лтд.» Университета Св. Георгия, Великобритания).

В ходе исходного скринингового посещения субъекты проходили обследование, включавшее просмотр историй болезни, демографических характеристик (для анализа данных по эффективности и безопасности терапии, см. табл. 1); объективный осмотр; тест на беременность; тесты на наркотические вещества; анализы для определения гематологических (в том числе инфекций) и биохимических показателей крови и мочи; электрокардиографическое обследование, проверку на текущие заболевания и сопутствующую терапию.

Таблица 1. Общие демографические данные: популяция для оценки безопасности и эффективности (EE)

Добровольцы получали однократную дозу каждого из трех препаратов в случайном порядке, определенном компьютером. Терапия включала использование 10 мл суспензии Гевискон форте, 2-х таблеток Гевискон форте для разжевывания с 10 мл воды комнатной температуры и контроля – 10 мл воды.

Поскольку альгинаты не оказывают системного воздействия на организм, был определен период вымывания, равный 24 ч, достаточный для гарантии отсутствия перенесения эффекта препарата с одного приема на другой.

В ходе исходного скринингового посещения после голодания в течение не менее 4 ч было проведено определение расположения НПС при помощи манометрии и рН-пробы, вводимой через нос в желудок с 50 мл воды и располагаемой на 5 см выше НПС. Добровольцы потребляли стандартную пищу для провокации рефлюкса и через 30 мин после принятия пищи получали 10 мл воды комнатной температуры. Значение рН пищевода регистрировали каждые 6 сек в течение 4 ч после приема воды. Полученные значения рН были проанализированы для определения соответствия добровольца требованиям к участию в исследовании (pH Во время приема препарата отобранные добровольцы должны были находиться в центре проведения исследования в течение 3-х последовательных дней и ночей. Добровольцы ужинали в день до первого приема препарата и в течение следующих 2-х дней приема, но каждый раз во время измерения рН им не позволялось употреблять ничего, кроме выдаваемой в ходе исследования пищи и воды. В день приема препарата субъектам утром вводили калиброванный рН-метр до уровня на 5 см выше НПС. Добровольцы потребляли стандартную пищу и через 30 мин после приема пищи получали установленную дозу препарата (в случае приема таблеток дополнительно принимали 10 мл неохлажденной воды). Значение рН в пищеводе регистрировали каждые 6 сек в течение 4 ч после приема установленной дозы препарата. После завершения записи значений рН-метр вынимали из пищевода и записывали побочные эффекты, если таковые наблюдались. В конце третьего дня приема препарата проводили небольшой объективный осмотр добровольцев для оценки основных показателей жизнедеятельности, сопутствующего лечения и побочных эффектов и проводили тест на беременность. В табл. 2 показана последовательность осмотра каждого добровольца во время приема препарата.

Таблица 2. Последовательность действий при осмотре и назначении препарата

Участники исследования (пациенты с эндоскопически подтвержденным слабовыраженным эзофагитом и здоровые добровольцы) получали однократную дозу одного из трех препаратов: 10 мл суспензии Гевискон форте (35 человек), 2 таблетки Гевискон форте для разжевывания (36 человек), 10 мл воды комнатной температуры в течение 21 дня исследования. Динамику изменения кислотности желудочного сока фиксировали в ходе внутрипи-щеводного рН-мониторинга.

Результаты исследования

Оценка эффективности

Общие результаты исследования, подтверждают, что терапия таблетками Гевискон форте была не менее эффективна, чем терапия суспензией Гевискон форте.

В табл. 3 также показано, что период времени, в течение которого значение рН опускалось ниже 4, при сравнении терапии с суспензией Гевискон форте и контрольной терапии, был статистически значимым (pТаблица 3. Промежуток времени, в течение которого значение рН в пищеводе опускалось ниже четырех

Схожие итоговые результаты для трех видов терапии, полученные на основании процента периода времени, в течение которого наблюдали падение значения рН пищевода ниже 5, показаны в табл. 4. Не установлено статистически значимого различия между терапией таблетками и суспензией Гевискон форте (p=0,3415), таким образом, доказано, что терапия таблетками не менее эффективна, чем терапия суспензией.

Таблица 4. Промежуток времени, в течение которого значение рН в пищеводе опускалось ниже пяти

Установлена статически значимая разница между терапией суспензией Гевискон форте и контролем, когда значение внутрипищеводного рН опускалось ниже пяти (pОценка безопасности

В результате сравнительного клинического исследования тяжелых, значительных или серьезных явлений не зарегистрировано. Ни один из добровольцев не был выведен из исследования по причинам возникновения нежелательных явлений после лечения. Большинство из нежелательных явлений были легкой степени тяжести и наблюдались со стороны желудочно-кишечного тракта: вздутие живота, запор, рефлюкс, диспепсии.

Таким образом, исследованные дозы обоих изучаемых препаратов были оценены как хорошо переносимые и безопасные.

Обсуждение

Внутрипищеводный pH-мониторинг используется в течение многих лет как способ оценки эффективности препаратов, применяемых для предотвращения рефлюкса. Настоящее исследование показывает, что предварительный отбор субъектов с доказанным минимальным воздействием кислоты на пищевод, типичным для больных с ГЭРБ ведет к значительной оптимизации метода. В данном случае это приводит к статистически значимым различиям (pВ исследованиях с участием здоровых добровольцев, проведенных Вашингтоном с коллегами, процент времени с pHСравнение таблиц 3 и 4 показывает, что процент времени с рН Ранее опубликованное сравнительное исследование эффективности препаратов Гевискон и Альгикон продемонстрировало преимущество препарата Гевискон (суспензия) перед другими альгинатами (Альгикон, суспензия): эзофагеальный рефлюкс, как кислотой, так и пищей, значительно уменьшился после приема суспензии Гевискон по сравнению с жидкой формой Альгикона, в результате применения которого похожего снижения не было достигнуто. Авторы заключили, что суспензия Гевискон предотвращает рефлюкс, благодаря рациональной концентрации антацида, необходимого для осаждения альгината и образования плота. Результаты исследования, проведенного Вашингтоном и соавт. с использованием жидких и таблетированных альгинатных продуктов продемонстрировали, что для эффективного образования плота и, соответственно, предотвращения рефлюкса, не требуется большого количество антацида.

Исследования эффективности различных форм препарата Гевискон форте для подавления рефлюкса как у здоровых добровольцев, так и у добровольцев, страдающих от рефлюксного эзофагита, показали значительное преимущество препарата перед другими альгинатами и отсутствие разницы в лечебном эффекте между различными формами препарата Гевискон форте.

Заключение

В результате проведенного клинического исследования установлено, что альгинатные средства в разных формах, применяемые для предотвращения рефлюкса и содержащие минимальное количество антацида (суспензии и таблетки Гевискон форте), эффективно подавляют кислотный рефлюкс, спровоцированный рефлюксогенной пищей у здоровых добровольцев по сравнению с водным контролем. Также в ходе статистического анализа показано, что как суспензия, так и таблетки были более эффективны, чем контроль, в отношении процента времени и числа случаев, при которых рН пищевода опускался ниже 4 и 5.

Таким образом, исходя из результатов настоящего исследования, ни по одному из вышеуказанных параметров не установлено никаких статистически значимых различий между терапией суспензией и таблетками Гевискон форте на основе альгината, что показывает одинаково успешное предотвращение кислотного рефлюкса при приеме разных лекарственных форм альгинатных препаратов.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Антациды это лекарственные средства, которые в результате химических реакций нейтрализуют или оказывают буферное действие на имеющуюся в желудке кислоту, не влияя при этом на ее продукцию. Время появления антацидов уходит в далекое прошлое, еще древнегреческие врачи купировали изжогу порошком, приготовленным из размельченных морских раковин и кораллов. В 1829 году аптекарь James Murray приготовил жидкость на основе магнезии собственной рецептуры для лечения лорд-лейтенанта Ирландии Henry William Paget, маркиза Anglesey. Препарат был настолько удачным, что J. Murray был назначен врачом маркиза Anglesey и двух его наследников. Изобретенная жидкость по сей день используется в медицине под названием «Milk of Magnesia» (МОМ) — «молочко магнезии» в качестве антацида и слабительного средства. Сегодня альтернативой коралловому порошку стали куда более совершенные антациды. До середины XX века эти препараты оставались основными для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и устранения изжоги [1–5]. С появлением лекарственных средств других фармакологических групп, таких как блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые в настоящее время входят в стандарты лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), антациды не утратили своего значения, продолжая оставаться широко применяемыми лекарственными средствами. Об этом свидетельствует и количество препаратов этой группы, находящихся на фармацевтическом рынке, в России зарегистрировано более 50 торговых наименований антацидов и антацидов в комбинациях. В 2001 г. доля аптечных продаж группы антацидов достигла 0,92% российского розничного рынка всех медикаментов. В 2003 г. объем аптечных продаж антацидов в России составил в оптовых ценах 25,2 млн долл. США и увеличился по сравнению с 2002 г. на 14%. Рынок антацидов с начала 2010 года насчитывает уже 53 наименования. В рублях продажи антацидов достигли за период с января по август 2011 г. 1,68 млрд руб. (+4,6% к 2010 г.). Американцы тратят около одного миллиарда долларов в год на продаваемые без рецепта препараты из группы антацидов [6–8].

Следует также учитывать, что многие больные не обращаются к врачу при появлении желудочно-кишечных нарушений и самостоятельно пользуются безрецептурными препаратами. По данным опроса 500 российских пациентов, которые испытывали изжогу, чувство тяжести и переполнения в желудке, а также боль в эпигастральной области, только 44% из них ранее обращались к врачу. 78% опрошенных респондентов для купирования этих симптомов самостоятельно принимали антациды [9].

В чем же заключается феномен антацидов? Почему за несколько столетий они не утратили своего значения и продолжают быть востребованными, несмотря на появление принципиально новых лекарственных средств? Во многом это зависит от механизма действия антацидных препаратов и их фармакологических свойств, а также доступности для пациентов. Во всем мире препараты этой группы являются группой безрецептурного отпуска. В настоящее время существуют препараты антацидов, различающиеся по основному активному веществу, времени действия, форме выпуска, вкусовым качествам.

Все антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока, приводящем к снижению ее активности. При этом протеолитические свойства желудочного сока снижаются, раздражающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка уменьшается, внутрижелудочная рН повышается до 4,0–5,0. Повышение рН в желудке сопровождается снижением активности протеолитических ферментов и ослаблением действия агрессивных факторов.

В доступной литературе можно прочесть, что эффективность действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно различается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней — в диапазоне 200–400 мэкв/сут и высокой — более 400 мэкв/сут, увеличение показателей КНА более 600 мэкв/сут не приводит к усилению антацидного эффекта. Наиболее высокой кислотно-нейтрализующей активностью обладает карбонат кальция [9–11]. Но такие исследования по определению КНА проводятся в химических лабораториях, где смешивают кислоту с антацидом в «стакане». Не существует никаких клинических доказательств того, что более высокие цифры КНА означают более высокую эффективность.

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется, в свою очередь, наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через час после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект [12].

В настоящее время антациды применяют преимущественно в следующих ситуациях:

• для снятия симптомов гастродуоденальных язв, рефлюксэзофагита при самолечении;
• как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;
• как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;
• для купирования симптомов язвенной болезни (ЯБ), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;
• как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т. д. [13].

В настоящее время существует две основные группы антацидов. Классификация антацидов базируется на их способности к всасыванию. В соответствии с этим антациды условно разделяют на всасывающиеся (растворимые) и невсасывающиеся.

Всасывающиеся антациды (натрия гидрокарбонат — питьевая сода; магния окись — жженая магнезия; магния карбонат основной — смесь Mg(OH)₂, 4MgCO₃, Н₂О; кальция карбонат основной — СаСО₃; смесь Бурже — сернокислый Nа, фосфорнокислый Nа, бикарбонат Na; смесь Ренни — кальция карбонат + магния карбонат; смесь Тамс — кальция карбонат + магния карбонат) лишь нейтрализуют соляную кислоту. Всасывающиеся антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия.

Прием всасывающихся антацидов (в частности, карбоната кальция) может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть вторичному — после первоначального ощелачивающего эффекта — повышению секреции соляной кислоты. Этот феномен связан как со стимуляцией гастринпродуцирующих клеток, так и с непосредственным действием катионов кальция на обкладочные клетки слизистой оболочки желудка. Гидрокарбонат натрия и карбонат кальция почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте и изменяют кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза. Если же их прием сопровождается употреблением большого количества молока, то может наблюдаться «молочно-щелочной синдром», проявляющийся тошнотой, рвотой, жаждой, головной болью, полиурией, разрушением зубов, образованием камней в почках. Однако этот синдром возникает, как правило, лишь при приеме очень больших доз карбоната кальция (30–50 г в сутки), что в клинической практике встречается крайне редко. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) установило максимальную рекомендуемую дозу карбоната кальция из восьми граммов ежедневно в течение не более двух недель.

Почти идеальным антацидом является МОМ. Во-первых, это быстродействующий нейтрализатор кислоты. Во-вторых, частое и длительное применение возможно для большинства людей, кроме пациентов с хронической почечной недостаточностью. Основным недостатком магния гидроксида является его известный слабительный эффект. Антацидной дозой является только 2,5 чайные ложки МОМ, в то время как слабительное доза обычно составляет шесть или более чайных ложек. Но даже меньшая доза может вызвать диарею у некоторых восприимчивых лиц или если небольшие дозы принимаются в течение дня несколько раз.

Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на водно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость в такой же степени, как и 1,5 г хлорида натрия. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности.

Из-за большого количества нежелательных лекарственных реакций (НЛР) всасывающиеся антациды практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии [10, 14].

Невсасывающиеся антациды (НА) разделяют на две основные подгруппы:

• алюминиевые соли фосфорной кислоты;
• алюминиево-магниевые антациды.

Большинство современных НА представляет собой смесь аморфных веществ, содержащих, прежде всего, соли алюминия и магния. Основной механизм действия НА связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10–30 мин), чем у всасывающихся препаратов, но сохраняется дольше — 2,5–3 ч. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по буферной (нейтрализующей) емкости. Кроме того, НА обладают дополнительными благоприятными свойствами. Они могут адсорбировать пепсин, способствуя уменьшению протеолитической активности желудочного сока, связывают лизолецитин и желчные кислоты, повреждающие слизистую оболочку желудка.

Как и все препараты, НА обладают рядом нежелательных эффектов. Наиболее частой НЛР алюминийсодержащих антацидов является запор, связанный с угнетением моторики кишечника и вяжущими свойствами солей алюминия. Однако следует помнить и о потенциальной опасности более серьезных последствий приема этих средств. Невсасывающиеся алюминийсодержащие антациды при длительном применении или приеме в высоких дозах могут вызывать ряд серьезных НЛР: нарушение минерального костного обмена, развитие нефро- и энцефалопатии. Из-за их способности образовывать в тонкой кишке соли фосфата алюминия нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Предполагается, что алюминий нарушает непосредственно минерализацию костной ткани, оказывает токсическое действие на остеобласты, влияет на функцию паращитовидных желез и угнетает синтез активного метаболита витамина D₃ — 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды необходимо назначать с особой осторожностью пациентам пожилого и детского возраста. Фосфат алюминия противопоказан беременным. В нашей статье мы не ставили перед собой цель подробно разбирать НЛР антацидов, проф. С. В. Моисеев очень хорошо и подробно описал отрицательные фармакологические свойства основных антацидных препаратов [9].

Все невсасывающиеся антациды уменьшают абсорбцию других препаратов при их совместном применении, что необходимо учитывать, назначая схему приема лекарств (например, сердечных гликозидов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, снотворных и многих других средств). В связи с этим необходимо следовать единому правилу: промежуток времени между приемом антацидов и других препаратов должен составлять не менее 2 часов. Слабыми антацидными свойствами обладают также препараты висмута (висмута субцитрат коллоидный (Де-Нол), висмута субнитрат (Вентер) и др.) и алюминиевая соль октасульфата сахарозы [12].

Кроме того, результаты многочисленных исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о том, что НА оказывают цитопротективное действие, которое связано с повышением содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка, стимуляцией секреции бикарбонатов, увеличением выработки гликопротеинов желудочной слизи. Они способны предохранять эндотелий капилляров подслизистого слоя от повреждения ульцерогенными веществами, улучшать процессы регенерации эпителиальных клеток и стимулировать развитие микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка [15].

J. H. Priebe и соавт. обнаружили, что антациды более эффективны, чем Н₂-антагонисты, для предотвращения стрессиндуцированных язв, которые часто осложняются кровотечением [16].

Антациды, содержащие алюминий, уменьшают алкогольные повреждения слизистой желудка [17] и способны стимулировать реституцию слизистой оболочки и секрецию простагландинов желудочной слизи [18, 19].

Алюминий, присутствующий в составе антацидов (А1(ОН)₃) или в сукральфате (сульфат алюминия), а также коллоидный висмут «защищают» слизистую оболочку желудка [20, 21]. Соединения, содержащие алюминий или висмут, активируют фосфолипазу А2 и тем самым обеспечивают выработку арахидоновой кислоты для синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка. Сукральфат и коллоидный висмут взаимодействуют непосредственно с макрофагами в слизистой оболочке желудка, стимулируя выработку простагландинов и других защитных соединений [16, 21]. Длительный прием внутрь антацидов оказывает серьезное воздействие на эндокринные клетки желудка, стимулируя их до трехкратного увеличения гастрина в сыворотке крови [22]. Даже разовая доза антацида может вызвать морфологические изменения и секреторную стимуляцию в слизистой оболочке желудка [19]. Эти исследования по изучению механизмов эффективности действия антацидов, кроме их кислотной нейтрализации, дали новую жизнь антацидам в лечении кислотозависимых заболеваний.

Об опыте применения антацидных препаратов в лечении ГЭРБ и симптомов этого заболевания имеется достаточно много информации. Сегодня все больше исследователей обращают внимание на альгинаты как на средства, способные эффективно устранять проявления ГЭРБ [23]. До сих пор среди медицинского сообщества нет единого мнения в отношении того, относятся ли альгинаты к антацидам или они являются самостоятельной группой лекарств. Вместе с тем по фармакологическому указателю альгинаты относятся к антацидам и адсорбентам, хотя обладают различными с антацидами механизмами действия.

В 1881 г. британский химик Е. Stanford выделил альгинаты из бурых водорослей Phacophycae; позднее он показал, что они обладают многими свойствами, включая способность стабилизировать вязкие суспензии, образовывать пленки и переходить в гелевую форму. Уже во 2-й половине прошлого века было обнаружено, что альгинаты являются нейтральными полисахаридными полимерами и классифицируются как пищевые волокна. Молекулы альгиновой кислоты построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Остатки маннуроновой кислоты обеспечивают альгинатным растворам необходимую вязкость, а остатки гулуроновой кислоты образуют гелевую субстанцию при реакции с катионами кальция. Именно наличием альгиновой кислоты, представленной в альгинате натрия, объясняются основные фармакологические и клинические эффекты этого препарата. При взаимодействии лекарства в присутствии бикарбоната натрия или калия с хлористоводородной кислотой желудочного сока образуется диоксид, который захватывается гелем. Гель с диоксидом вспенивается и плавает на поверхности желудка, создавая своеобразный гелевый барьер или «плот», который предотвращает дальнейшее попадание кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода [24].

Путем формирования механического барьера или «плота», альгинат натрия оказывает антирефлюксный эффект без избирательности к типу рефлюкса, т. е. он препятствует забросу как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого в пищевод. Антирефлюксные механизмы действия альгинатов можно обозначить «универсальными» не только по степени значимости и временному интервалу, но и по качеству воспроизводимого эффекта. Альгинат способен на длительное время, а именно в течение более 4,5 часов, уменьшать количество патологических рефлюксов, как гастроэзофагеальных, так и дуоденогастральных. Помимо этого альгинат натрия обладает сорбционными свойствами в отношении содержимого дуоденального рефлюкса. Это позволяет предохранять слизистую оболочку дистального отдела пищевода от агрессивной среды рефлюкса [25].

Таким образом, уникальный механизм альгинатов по формированию плота является основой для создания препаратов, поступающих в продажу во всем мире более 40 лет под различными торговыми марками для симптоматического лечения ГЭРБ [26, 27]. В нашей стране из числа альгинатных препаратов наиболее известен Гевискон. Гевискон в России продается в виде нескольких лекарственных форм: Гевискон в виде суспензии, Гевискон форте в виде суспензии (анисовой или мятной), Гевискон — лимонные жевательные таблетки и Гевискон — мятные жевательные таблетки. Гевискон Двойное Действие — в виде жевательных таблеток и суспензии для приема внутрь.

Другой интересной характеристикой альгината натрия стала его эффективность, представленная N. Manabe и соавт. [28], у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), которые, как известно, имеют более низкий уровень отклика на ИПП по облегчению изжоги, чем пациенты с эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ). В этом исследовании пациенты, которые получали омепразол в сочетании с альгинатом натрия, чаще отмечали уменьшение симптомов по сравнению с теми, кто получал только омепразол. Исследователи пришли к выводу, что альгинат натрия в сочетании с ИПП должен применяться для лечения пациентов с НЭРБ, которые плохо отвечают на прием ИПП.

Еще одно рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование по сравнению эффективности между альгинатом и ИПП определило изжогу как клиническую первичную конечную точку. В результате Гевискон (4 × 10 мл/сут) не уступал омепразолу (20 мг/сут) по лечению изжоги в периоды 24-часового наблюдения у пациентов с умеренной ГЭРБ (изжога, по крайней мере, один раз в неделю). Среднее время до наступления первого 24-часового периода без изжоги после первоначального дозирования было 2 ± 2,2 дня для Гевискона и 2 ± 2,3 дня для омепразола (р = 0,93) [29]. Альгинатные основания, такие как Гевискон и Гевискон Advance, лицензированы для использования у беременных женщин при лечении изжоги и отрыжки. Хорошо изученный механизм действия и многолетний опыт этих препаратов показали, что они безопасны для использования при любом сроке беременности и лактации. Существует ряд исследований, в которых эффективность Гевискона при изжоге и диспепсии у беременных была оценена от 90% до 98% и более % [30–34].

Новое направление в изучении «мишеней» действия альгинатов — постпрандиальный «кислотный карман» (англ. acid pocket) — область в полости желудка и/или в зоне пищеводножелудочного перехода, образующаяся после приема пищи, отличающаяся относительно высокой кислотностью и меньшим значением рН. Кислотный карман формируется примерно через 15 минут после еды и сохраняется около 2 часов, он является резервуаром кислого рефлюксата, забрасываемого в пищевод гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР). Именно «кислотный карман» является источником кислоты, поступающей в дистальный отдел пищевода после приема пищи. Увеличение частоты кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) связано с расположением кислотного кармана выше диафрагмы в грыжевой полости. Риск развития кислого ГЭР после еды определяется положением кислотного кармана относительно диафрагмы. Установлено, что 74–85% всех эпизодов ГЭР были кислотными при расположении кислотного кармана на одном уровне с диафрагмой или выше нее. Риск развития кислого ГЭР выше у больных с наличием ГПОД. Степень выраженности симптомов ГЭРБ и эзофагита зависит от размеров ГПОД [35]. У пациентов с ГПОД нарушается клиренс пищевода, в результате чего рефлюктат длительно находится в просвете пищевода и развиваются эрозивно-язвенные повреждения слизистой. У лиц с ГЭРБ «кислотный карман» может иметь также и большую протяженность (до 4–6 см при норме до 2 см). Этот «кислотный карман» может длительно персистировать, становясь ресурсом для кислотного рефлюкса, т. к. принятая пища не имеет возможности провести ощелачивание этого отдела, проводя этот процесс послойно снизу [36].

Действие альгинатов, основанное на концепции формирования гелеобразного барьера на поверхности жидкого содержимого желудка, способствует вытеснению «кислотного кармана» дистальнее нижнего пищевого сфинктера, а в ряде случаев — и его устранению [37]. Сцинтиграфические исследования с применением двойного изотопного контрастирования точно установили, что Гевискон «плавает» на поверхности содержимого желудка, обеспечивая механический барьер в кардии и заполняя «кислотный карман» (рис.) [38, 39]. По сравнению с антацидами, альгинатный «плот» селективно удерживается в «кислотном кармане» дна желудка [40].

Д. С. Бордин и соавт. предложили однократный прием альгината в качестве быстрого теста для диагностики ГЭРБ, в основе патогенеза которой лежит патологический ГЭР [41]. Тест считали положительным, если изжога была купирована, отрицательным, если она сохранялась. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. Высокая прогностическая ценность положительного результата альгинатного теста позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, за исключением эзофагогастродуоденоскопии.

Большой интерес заслуживает Гевискон Двойное Действие®, в его состав входят три активных ингредиента: альгинат натрия и невсасываемые компоненты — бикарбонат натрия и карбонат кальция. Каждая таблетка содержит 250 мг альгината натрия, 267 мг бикарбоната натрия и 160 мг карбоната кальция, а 10 мл суспензии — 500 мг альгината, 213 мг бикарбоната натрия и 325 мг карбоната кальция. Доза суспензии 20 мл обладает высокой нейтрализующей емкостью 18,1 мэкв H⁺. Альгинат в присутствии карбоната кальция реагирует с кислотой в желудке с образованием геля. Бикарбонат натрия также вступает в реакцию с кислотой в желудке и нейтрализует ее с образованием пузырьков углекислого газа. Эти пузырьки захватываются гелем, образуя «плот» в верхней части содержимого желудка, который сохраняется около 4 часов на поверхности содержимого желудка, а затем разрушается в пищеварительной системе и выводится из организма с калом. При комбинации альгината и антацида (Гевискон Двойное Действие®) антирефлюксный эффект альгината сочетается с нейтрализацией содержимого «кислотного кармана», который является основной «терапевтической мишенью» у пациентов с ГЭРБ. Антирефлюксную эффективность альгинат-антацидного препарата доказывают результаты суточного мониторирования рН в пищеводе больных ГЭРБ [35].

Kwiatek и соавт. показали, что комбинация альгината и антацида нейтрализует и/или вытесняет кислотный «карман», значительно повышая рН в зоне кардиального отдела желудка у больных ГЭРБ. В результате чего Гевискон Двойное Действие® быстро устраняет не только изжогу (в среднем через 3,0 мин) [42], но и проявления диспепсии (дискомфорт, тяжесть в эпигастрии) [43]. De Ruigh и соавт. установили, что Гевискон Двойное Действие® является более эффективным средством, чем антациды без альгината при постпрандиальном кислом пищеводном рефлюксе [44]. E. Thomas и соавт. провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 110 пациентов с симптомами ГЭРБ. Пациенты получали Гевискон Двойное Действие® или таблетки плацебо в течение 7 дней подряд. В результате исследования было выявлено, что Гевискон Двойное Действие® гораздо эффективнее уменьшает изжогу и диспепсические симптомы у пациентов с ГЭРБ по сравнению с плацебо (р = 0,0033) [45].

Заключение

Необходимость применения антацидов и альгинатов на современном этапе лечения кислотозависимых заболеваний актуальна и своевременна. Фармакологические свойства ряда современных антацидов позволяют считать их препаратами выбора для лечения и профилактики рефлюкс-гастрита и с успехом применять при ГЭРБ и кислотозависимых заболеваниях, протекающих с нарушением моторики кишечника. Однако чтобы достичь благоприятных исходов лечения, необходимо правильно выбрать антацидный или альгинатный препарат с учетом его фармакологических свойств и особенностей конкретного пациента. Для облегчения симптомов изжоги и диспепсии, препараты, содержащие альгинаты, безусловно, должны быть предпочтительнее антацидов.

При комбинации альгината и антацида (Гевискон Двойное Действие®) антирефлюксный эффект альгината и нейтрализация «кислотного кармана» антацидом сочетаются. В результате Гевискон Двойное Действие® быстро устраняет не только изжогу (в среднем через 3,0 мин) [42], но и проявления диспепсии (дискомфорт, тяжесть в эпигастрии) [43]. Антирефлюксную эффективность альгинат-антацидного препарата доказывают результаты суточного мониторирования рН в пищеводе больных ГЭРБ [35].

Литература

1. Murray J. R. Antacids for duodenal ulcer // Br Med J (Clin Res Ed). 1981. July 4. Р. 283 (6283): 61.
2. Piper D. W., Barbara H. Fenton. Antacid therapy of peptic ulcer // Gut. Dec 1964. 5 (6). Р. 585–589.
3. Demling L. The conservative therapy of gastritis and peptic ulcer // Internist (Berl). 1963. Jun 4. Р. 193–196.
4. Piper D. W., Baume P. E., Stiel J. N. The medical treatment of chronic peptic ulcer // Med J. Aust. 1967. May 27. 1 (21). Р. 1071–1075.
5. Piper D. W. Antacid and anticholinergic drug therapy of peptic ulcer // Gastroenterology. 1967. Jun 52 (6). Р. 1009–1018.
6. Соколова В. И., Горелова С. В. Анализ аптечных продаж противоязвенных препаратов и антацидов в РФ за 2001–2002 гг. // Ремедиум. 2003. № 5. С. 27–34.
7. Шилова С. Д. Анализ аптечных продаж противоязвенных препаратов и антацидов в РФ за 2000–2001 гг. // Российские аптеки. 2002. № 4. С. 5–9.
8. http://www.dsm.ru/marketing/free-information/.
9. Моисеев С. В. Алюминийсодержащие препараты: риск превышает пользу // Consilium medicum. 2006. № 6. С. 8–12.
10. Ушкалова Е. А. Клиническая фармакология современных антацидов // «Фарматека». 2006. № 11. С. 1–6.
11. Vedavathi H. et al. Evaluation of cost effectiveness and efficacy of commonly used different antacid gel preparations // Int J Basic Clin Pharmacol. 2013. Dec, 2 (6). Р. 788–791.
12. Фадеенко Г. Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний // Здоровье Украины. 2007. № 20. 1. С. 30–32.
13. Ивашкин В. Т. Антациды: монотерапия или компонент противоязвенного лечения в клинике внутренних болезней/Сборник «Новые эффективные лекарственные средства». М., 1997. Вып. 1. С. 31.
14. McGuinness B., Logan J. I. Milk alkali syndrome // Ulster Med J. 2002. 71 (2). Р. 132–35.
15. Шептулин А. А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 3. С. 53–5.
16. Priebe J. H., Skillman J. J., Bushnell L. S., Long P. C., Silen W. Antacid versus cimetidine in preventing acute gastrointestinal bleeding: a randomised trial in 75 critically ill patients // NEngl J Med. 1980. 302. Р. 426–30.
17. Tarnawski A., Hollander D., Gergely H., Stachura J. Comparison of antacid, sucralfate, cimetidine and ranitidine in protection of the gastric mucosa against ethanol injury // Am J Med. 1985. 79. Р. 19–23.
18. Hollander D., Tarnawski A., Gergely H. Protection against alcohol-induced gastric mucosal injury by aluminium-containing compounds-sucralfate, antacids, and aluminium sulfate // Scand J Gastroenterol. 1986. 1 (125). Р. 151–3.
19. Tarnawski A., Hollander D., Cummings D., Krause W. J., Gergely H., Zipser R. D. Are antacids acid neutralisers only? Histologic, ultrastructural and functional changes in normal gastric mucosa induced by antacids // Gastroenterology. 1984. 86. Р. 1276.
20. Arnold R., Koop H., Schwarting H., Tuch K., Willemer B. Effect of acid inhibition on gastric endocrine cells // Scand J Gastroenterol. 1986. 21 (125). Р. 14–19.
21. Konturek S. J., Bilski S., Kwiecien N., Obtulowicz W., Kopp B., Oleksy J. De-Nol stimulates gastric and duodenal alkaline secretion through prostaglandin dependent mechanism // Gut. 1987. 28. Р. 1557–1563.
22. Hollander D., Harlan J. Antacids vs placebos in peptic ulcer therapy. A controlled doubleblind investigation // JAMA. 1973. 226. Р. 1181–1185.
23. Бордин Д. С., Машарова А. А., Кожурина Т. С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008. № 6. Р. 93–94.
24. Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article: alginate-raft formulations in the treatment of heartburn and acid reflux // Aliment Pharmacol Ther. 2000. № 14. Р. 669–690.
25. Булгаков С. А. Гевискон при изжоге, обусловленной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Фарматека. 2011. № 11. С. 54–58.
26. Williams D. L., Haigh G. G., Redfern J. N. The symptomatic treatment of heartburn and dyspepsia with Liquid Gaviscon: a multicentre general practitioner study // J Int Med Res. 1979. № 7. Р. 551–555.
27. Chatfield S. A comparison of the efficacy of the alginate preparation, Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Curr Med Res Opin. 1999. 15. Р. 152–159.
28. Manabe N., Haruma K., Ito M., Takahashi N. et al. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial // Dis Esophagus. 2012. 25. Р. 373–380.
29. Pouchain D., Bigard M., Liard F., Childs M. et al. Gaviscon® vs. omeprazole in symptomatic treatment of moderate gastroesophageal reflux. a direct comparative randomised trial // BMC Gastroenterol. 2012. 12. Р. 18.
30. Lindow S. W., Regnéll P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (gaviscon advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // International Journal of Clinical Practice. 2003. 57 (3). Р. 175–179.
31. Hutt H. J., Tauber O., Flach D. Gaviscon in the treatment of reflux disease. Results of an observational study // Fortschritte der Medizin. 1990. 108. Р. 598–600.
32. De Bellis I., Epifani S., Maiorino R., Tardio R. Gastroesophageal reflux in pregnancy // Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia. 1999; 21 (1): 17–19.
33. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Pyrosis and regurgitations during pregnancy. Efficacy and innocuousness of a treatment with Gaviscon suspension // Revue Francaise de Gynecologie et d’Obstetrique. 1988. 83 (7–9). Р. 569–572.
34. Strugala V., Bassin J., Swales V. S., Lindow S. W. et al. Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft-Forming Alginate Reflux Suppressant (Liquid Gaviscon) for the Treatment of Heartburn during Pregnancy // ISRN Obstet Gynecol. 2012. 2012. Р. 481870.
35. Янова О. Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии // Врач. 2013. № 3. С. 41–44.
36. Васильев Ю. В., Машарова А. А., Янова О. Б., Кожурина Т. С., Бордин Д. С. Опыт применения Гевискона в устранении желудочно-пищеводного рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Consillium medicum. Гастроэнтерология (приложение). 2007. № 2. С. 3–5.
37. Furuta Т., Shirai N., Watanabe F. et al. Effect of the cytochrome P4502 C19 genotypic differences on cure rates for gastroesophageal reflux disease by lansoprazole // Clin. Pharmacol. Ther. 2002. 72. Р. 453–460.
38. McKay A. P., Wraight E. P., Hunter J. O. The alginate raft: a scintigraphic evaluation // Br J Clin Pract. 1989. 43 (suppl 66). Р. 20–24.
39. Malmud L. S., Fisher M. S. Scintigraphic detection of gastroesophageal reflux // In: Alavi A, Arger PH (eds) Multiple Image Procedures, vol 3. New York: Grune & Stratton. 1980. Р. 97–119.
40. Washington N. Handbook of Antacids and Anti-reflux Agents // Boca Raton: CRC Press. 1991. 310 p.
41. Бордин Д. С., Машарова А. А., Дроздов В. Н., Фирсова Л. Д., Кожурина Т. С. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 12. Р. 102–107.
42. Strugala V., Dettmar P., Sarratt K. et al. Randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments // J. Int. Med. Res. 2010; 38: 449–457.
43. Kwiatek M., Roman S., Fareeduddin A. et al. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial «acid pocket» in symptomatic GERD patients / Aliment. Pharmacol. Ther. 2011. 34 (1). Р. 59–66.
44. De Ruigh A., Roman S., Chen J., Pandolfino J. E., Kahrilas P. J. Gaviscon Double Action Liquid (antacid & alginate) is more effective than antacid in controlling post-prandial oesophageal acid exposure in GERD patients: a double-blind crossover study./Aliment Pharmacol Ther. 2014. 40 (5). Р. 531–537.
45. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) — a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2014. 39 (6). Р. 595–602.

Е. Ю. Плотникова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово

Контактная информация: eka-pl@rambler.ru

Краткое описание

Диетическая добавка к рациону питания для нормализации функционирования слизистой оболочки желудка и пищевода, устранение изжоги. Добавки диетические не следует использовать как замену полноценного рациона питания.

Состав

Вода очищенная, Е967, альгинат натрия, Е472с, гиалуроновая кислота, Е211, Е202, ароматизатор груши, Е1520, Е955.

Фармакологическое действие

Изжога — неприятное ощущение жжения или боли в области за грудиной или в горле, которое возникает при раздражении стенок пищевода кислым желудочным соком или желчи и, как правило, сопровождается ощущением кислоты или горечи во рту, переполнения и тяжести в желудке.
Изжога возникает преимущественно утром или после употребления жирной и острой пищи, фаст-фуда, сладостей, сдобы, газированных и алкогольных напитков, курения и тому подобное.
Гиалера содержит уникальную запатентованную комбинацию альгината натрия и натрия гиалуроната для поддержания нормального функционирования слизистой оболочки желудка и пищевода, устранения изжоги.
Согласно общеобразовательным доступным литературным источникам, основные вещества, входящие в состав Гиалеры, имеют следующие характеристики: альгинат натрия — природный полисахарид, получаемый из бурых водорослей. Альгинат натрия взаимодействует с соляной кислотой желудочного сока с образованием гелеобразного, подвижного защитного барьера на поверхности жидкого содержимого желудка. Защитный барьер имеет нейтральное значение рН и защищает слизистую оболочку желудка и пищевода от агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина. Защитное действие альгината натрия проявляется значительным ослаблением болевых и диспептических проявлений, а именно: изжоги, отрыжки кислым, тяжести в желудке; гиалуроновая кислота (в виде натрия гиалуроната) — физиологический полисахаридный комплекс, содержащийся в тканях и жидкостях организма.
Особым свойством гиалуроновой кислоты является выраженная способность связывать молекулы воды и образовывать на поверхности слизистой оболочки желудка и пищевода тонкую защитную пленку, которая сохраняется в течение длительного времени и покрывает нервные окончания и создает механический барьер, препятствующий раздражению и повреждению.
Гиалуроновая кислота создает условия для восстановления поврежденных клеток и заживление слизистой оболочки, способствует уменьшению воспаления и устранению дискомфорта в желудке, обладает антисептическим действием. Опираясь на свойства основных веществ, входящих в состав Гиалеры, ее рекомендуется употреблять для облегчения состояния:
— при симптоматической изжоге;
— при тяжести в желудке;
— при отрыжке кислым;
— при повышенной кислотности желудочного сока;
— при расстройствах пищеварения в результате заброса кислого желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс).

Показания

Рекомендуется в качестве биологически активной добавки к пище — источника гиалуроновой и альгиновой кислот.

Способ применения и дозировка

Взрослым по 1 стик-пакету 4 раза в день во время еды. Продолжительность приема -14 дней.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов БАД, беременность, кормление грудью.

Особые указания

Биологически активная добавка (БАД) к пище. Не является лекарственным средством. Перед применением рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Условия хранения

Хранить в сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте при температуре не выше +25 С.

Содержание

ATX

Фармакологическая группа

Состав

Описание лекарственной формы

Вязкая непрозрачная суспензия, от почти белого до кремового цвета, с мятным запахом.

Фармакодинамика

При приеме внутрь Гевискон^® быстро реагирует с кислым содержимым желудка. При этом образуется гель альгината, имеющий почти нейтральное значение pH. Гель формирует защитную оболочку на поверхности содержимого желудка и действует до 4 ч, эффективно предотвращая возникновение гастроэзофагеального рефлюкса. В случае регургитации гель с большей вероятностью, чем содержимое желудка, попадает в пищевод, где уменьшает раздражение слизистой оболочки.

Фармакокинетика

Механизм действия препарата Гевискон^® является физическим процессом и не зависит от всасывания в системный кровоток.

Показания

Симптоматическое лечение диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка), ощущение тяжести в желудке после приема пищи, в т.ч. в период беременности.

Противопоказания

Применение при беременности и кормлении грудью

Открытые контролируемые исследования с участием 281 беременной женщины и накопленный опыт применения не продемонстрировали каких-либо значимых нежелательных эффектов препарата Гевискон^® на течение беременности или здоровье плода и новорожденного ребенка. Гевискон^® может применяться во время беременности и в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Побочные действия

Возможны аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм, анафилактические реакции).

Взаимодействие

Так как кальция карбонат, входящий в состав препарата, проявляет антацидную активность, то между приемом ЛС Гевискон^® и других препаратов должно пройти не менее 2 ч (особенно при одновременном приеме с блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов, антибиотиков из группы тетрациклина, дигоксина, фторхинолона, солей железа, кетоконазола, нейролептиков, тироксина, пеницилламина, бета-адреноблокаторов, ГКС, хлорохина и дифосфатов).

Передозировка

Особые указания

Форма выпуска

Суспензия для приема внутрь [мятная]. По 100 или 300 мл во флаконах темного стекла с полипропиленовой крышкой, обеспечивающей контроль первого вскрытия.

Производитель

Условия отпуска из аптек

Без рецепта.

Условия хранения

При температуре 15–25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Испытывали ли вы изжогу? Если нет, то это вопрос времени: практически каждый взрослый хотя бы раз в жизни ощущал неприятное жжение в пищеводе. Из-за широкой распространенности проблемы средства от изжоги — ходовой товар в любой аптеке, особенно в новогодние каникулы и другие праздники, связанные с застольями. И почти всегда ассортимент представлен на видном месте витрины. Все антациды относятся к препаратам группы ОТС, что накладывает ответственность на фармацевта, который обязан рекомендовать то или иное средство. Что нужно знать о природе изжоги, чтобы подобрать эффективный и безопасный для конкретного покупателя препарат? Какие вопросы к покупателю помогут фармацевту определиться с выбором?

Необходимые знания

Изжога — симптом, субъективно воспринимаемый как чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной и/или в подложечной области, распространяющееся вверх от мечевидного отростка. В отечественном эпидемиологическом исследовании «МЭГРЕ» (2011 год) было продемонстрировано, что данный симптом выявляется у 47,5 % россиян. Изжога может возникать как натощак, так и после обильного приема пищи (через 20–30 минут), после употребления большого количества сладких продуктов, острых специй. Курение, жирная еда, кофе, газированные напитки, шоколад, томаты, лук, чеснок, цитрусовые, мята и алкоголь также могут провоцировать изжогу. Чаще всего она появляется в горизонтальном положении и во время физической нагрузки (подъем тяжестей, наклоны туловища вперед), в период беременности. Также изжогу может вызывать прием некоторых лекарственных препаратов — это отхаркивающие рефлекторного действия, антибиотики, НПВС, блокаторы кальциевых каналов, эстрогены, спазмолитики, β-адреноблокаторы, нитраты, антихолинергические препараты.

Часто изжога ассоциирована с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), при которой имеют место воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода, но также может встречаться и у здоровых людей.

Симптомы ГЭРБ:

• отрыжка воздухом или кислым;
• ком в горле;
• чувство горечи во рту;
• изжога — самый частый симптом, встречается в 81 % случаев ГЭРБ.

При всей кажущейся «несерьезности» симптомов ГЭРБ длительное бесконтрольное течение заболевания может приводить к таким осложнениям, как:

• язвы пищевода;
• кровотечение — при повреждении кровеносных сосудов вследствие образования язвы пищевода;
• стриктуры (сужения) пищевода;
• дисфагия (затруднение глотания);
• глоточногортанный рефлюкс — состояние, когда кислота из желудка попадает не только в пищевод, но и выше в глотку, а оттуда в гортань, что проявляется осиплостью голоса;
• пневмонии и бронхиты — развиваются при усугублении глоточногортанного рефлюкса и попадании кислоты в дыхательные пути;
• пищевод Баррета — предраковое состояние пищевода;
• рак пищевода.

В связи с этим своевременное обращение пациента к врачу для полного обследования и постановки диагноза является особенно важным даже при минимальных проявлениях болезни.

Основой лечения ГЭРБ является изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, употребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков. Пищу следует принимать небольшими порциями, ужин не позднее чем за 2–3 часа до сна, необходимо исключить нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесной одежды. Из медикаментов чаще всего применяют ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2‑гистаминовых рецепторов, прокинетики, антациды и в последнее время альгинаты.

Важно отметить, что почти все препараты, предназначенные для лечения ГЭРБ, кроме антацидов и альгинатов, являются рецептурными и назначаются только врачом!

Роль фармацевта

К сожалению, в большинстве случаев возникновения изжоги пациент не доходит до врача. При появлении первых симптомов люди предпочитают пойти в аптеку и подобрать препарат там. Поэтому фармацевт должен знать особенности всех антацидных средств, правила их приема и противопоказания, чтобы дать индивидуальную грамотную консультацию каждому покупателю. Кроме того, первостольнику необходимо проинформировать клиента о том, что своевременное обращение к врачу при часто возникающей изжоге просто необходимо! Это поможет выявить причину развития симптома, увеличит вероятность излечения и снизит риск развития серьезных осложнений, таких как пищевод Баретта и рак пищевода.

Итак, что же такое антациды и альгинаты и какое место они занимают в лечении кислотозависимых заболеваний? Давайте разбираться.

Антациды

Антацидные препараты нейтрализуют действие соляной кислоты желудочного сока. Обилие лекарственных форм (таблетки, таблетки для рассасывания, суспензия для приёма внутрь во флаконе, суспензия для приёма внутрь в пакетиках, растворы, порошки, гели), приятные вкусовые свойства и практически полное отсутствие побочных эффектов при эпизодическом применении позволяет данной группе препаратов удерживать одну из важных позиций в лечении кислотозависимых заболеваний.

NB! Антациды не устраняют причину изжоги, но на время убирают неприятные ощущения! Это важно доносить до покупателей, ведь только комплексный подход к лечению основного заболевания может помочь надолго избавиться от неприятных симптомов.

Все антацидные препараты подразделяют на всасывающиеся и невсасывающиеся. Всасывающиеся антациды могут оказывать системные эффекты, невсасывающиеся — действуют преимущественно в ЖКТ. Такое подразделение антацидов достаточно условно и основано на степени всасывания, поэтому некоторые препараты (например, кальция карбонат и магния оксид) разные авторы включают в разные группы.

К всасывающимся антацидам относят:

• натрия гидрокарбонат (сода — NaHCO3);
• магния окись (жженая магнезия);
• магния карбонат основной — смесь Mg(OH)2, 4MgCO3, H2O;
• кальция карбонат основной — CaCO3;
• смесь — сернокислый натрий, фосфорнокислый натрий, гидрокарбонат натрия;
• смесь: кальция карбонат + магния карбонат.

Средства этой группы почти всегда присутствуют на аптечных витринах, однако имеют ограниченную сферу применения и врачами назначаются довольно редко. Вступая в реакцию нейтрализации с соляной кислотой, они дают очень быстрый, но непродолжительный эффект, а образующаяся углекислота вызывает отрыжку и вздутие, что исключает их применение при ГЭРБ. Также прием всасывающихся антацидов может привести к вторичному повышению секреции соляной кислоты (феномен «рикошета»). В связи с этим всасывающиеся антациды практически утратили свое клиническое значение и применяются в основном при самолечении. Антацидные препараты из этого списка можно принимать эпизодически и однократно, так как при длительном приеме они становятся причиной обострения и прогрессирования заболеваний пищеварительного тракта, например, язвы желудка.

Домашний антацид — сода — отрицательно влияет на водно-солевой обмен, поэтому при интенсивном лечении могут появляться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности, что ограничивает ее применение у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек и в пожилом возрасте.

Группа невсасывающихся антацидов включает прежде всего препараты алюминия и магния.

• 1 поколение — алюминиевые соли фосфорной кислоты — применяется ограниченно в связи с возможным развитием серьезных побочных эффектов;
• 2 поколение — алюминиево-магниевые антациды — наиболее часто назначаемые препараты из группы невсасывающихся антацидов, за счет комбинации солей магния и алюминия имеют более выраженный антацидный эффект и лучшую переносимость;
• 3 поколение — алюминиево-магниевые препараты с другими компонентами, назначаются в тех случаях, когда дополнительно необходим ветрогонный или анальгезирующий эффект.

Основной механизм действия связан с адсорбцией соляной кислоты, поэтому их эффект развивается медленнее, чем у всасывающихся препаратов, но продолжается дольше — 2,5–3 часа. Они превосходят всасывающиеся антацидные средства и по нейтрализующей емкости. Невсасывающиеся антациды обладают дополнительными благоприятными свойствами:

• могут адсорбировать пепсин, уменьшая протеолитическую активность желудочного сока, предотвращая дальнейшее разрушение слизистой;
• связывают желчные кислоты, оказывающие повреждающее действие на слизистую желудка;
• обладают выраженным обволакивающим действием, тем самым защищают слизистую и способствуют лучшей регенерации.

Алюминийсодержащие антациды при длительном применении или при приеме в высоких дозах могут вызывать серьезные осложнения. В тонкой кишке они образуют соли фосфата алюминия, за счет этого нарушается всасывание фосфатов и развивается гипофосфатемия, проявляющаяся недомоганием и мышечной слабостью. Выраженный дефицит фосфатов вызывает остеомаляцию и остеопороз. Алюминий может нарушать минерализацию костной ткани, оказывая токсическое действие на остеобласты. Гипофосфатемия в свою очередь способствует усилению всасывания кальция, развитию гиперкальциемии, гиперкальциурии и образованию кальциевых камней. Накопление алюминия в мембранах клубочков почек может вызвать развитие почечной недостаточности или ее усугубление. В связи с этим алюминийсодержащие антациды нежелательно применять пациентам пожилого и детского возраста, а также беременным. Соли алюминия способствуют развитию запоров, а соединения магния слабят. В современных антацидах соотношение гидроксида алюминия и гидроксида магния хорошо сбалансировано, что позволяет избегать нарушений дефекации.

Сегодня наиболее широкое применение получили комбинированные антациды с двумя и более действующими веществами. Это позволяет варьировать скорость наступления терапевтического эффекта и продолжительность действия, а также уменьшать количество побочных эффектов и улучшать переносимость.

Альгинаты

Альгинаты по фармакологическому указателю относятся к антацидам и адсорбентам, хотя обладают иными механизмами действия. По структуре альгинаты — это нейтральные полисахаридные полимеры и относятся к пищевым волокнам. Альгинаты стабилизируют вязкие суспензии, образовывая пленки и переходя в гелевую форму. Альгинат взаимодействует с кислотой желудочного сока с образованием диоксида, который захватывается гелем. Гель с диоксидом вспенивается и плавает на поверхности содержимого желудка (даже в положении лежа), создавая своеобразный гелевый барьер, или «плот», который предотвращает дальнейшее попадание кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Именно этот «плот» альгината препятствует забросу как кислого желудочного, так и щелочного дуоденального содержимого в пищевод. Работает альгинатный «плот» более 4,5 часов. Еще одно неоспоримое преимущество альгинатов — доказанная безопасность на любом сроке беременности, а также во время лактации.

Положительные эффекты от приёма альгинатов:

• защищают пищевод от патологического влияния желудочного сока, при этом не изменяя кислотность последнего;
• действуют быстро;
• способствуют заживлению эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
• при гиперацидном гастрите (воспалении слизистой желудка с повышенной кислотностью) снижают повышенный аппетит;
• адсорбируют на себя вредные вещества, избыточную соляную и жёлчные кислоты, пепсин;
• подавляют активность патологической микрофлоры;
• являются дополнительным источником пищевых волокон.

Алгоритм и вопросы

Итак, какие же вопросы необходимо задать покупателю, чтобы грамотно подобрать препарат от изжоги в аптеке или вовремя отправить к терапевту?

1. Есть ли «тревожные» жалобы?

   • боль в животе (любого характера);
   • тошнота, рвота, навязчивая отрыжка;
   • повышение температуры;
   • вздутие живота, задержка отхождения газов;
   • слабость;
   • примеси крови и/или слизи в кале, следы крови на туалетной бумаге;
   • черный, дегтеобразный кал;
   • запоры, сменяющиеся жидким стулом;
   • любые внезапные изменения в характере стула;
   • резкая потеря веса.

   Уважаемые фармацевты, запомните, если к «привычной» изжоге присоединяется хотя бы один из вышеописанных симптомов — это повод немедленно направить покупателя к врачу. Промедление в этом случае может быть опасно для жизни!

2. Возникла ли изжога впервые или имеет повторяющийся характер?

   • Если изжога возникла впервые, то можно рекомендовать всасывающиеся антациды (например, кальция карбонат + магния карбонат) или невсасывающиеся 1‑го поколения, которые помогут разово купировать неприятные симптомы.
   • Если изжога возникает не первый раз и у покупателя ранее, с его слов, уже выявлялись какие‑то гастроэнтерологические заболевания, то предпочтение стоит отдать невсасывающимся антацидам 2‑го поколения либо альгинатам.

   В обоих случаях необходимо обратить внимание покупателя на то, что длительный бесконтрольный прием препарата не безопасен и для оптимального подбора средства необходимо обратиться к врачу.

3. Как часто беспокоит изжога?

   • Если эпизоды изжоги возникают один раз в неделю и реже, то такому покупателю следует рекомендовать комбинированные невсасывающиеся антациды 2‑го поколения* как наиболее эффективные (алюминия гидроксид + магния гидроксид) для применения в режиме «по требованию».
   • Если эпизоды изжоги возникают чаще чем два раза в неделю, то такому покупателю целесообразно посоветовать медицинское обследование, так как в данном случае может потребоваться и регулярный прием других групп препаратов (ингибиторы протонной помпы, прокинетики, блокаторы Н2‑гистаминовых рецепторов), которые назначит только врач.

4. Принимает ли пациент другие лекарственные препараты?

   • отхаркивающие рефлекторного действия;
   • антибиотики;
   • НПВС;
   • блокаторы кальциевых каналов;
   • эстрогены;
   • спазмолитики;
   • β-адреноблокаторы;
   • нитраты;
   • антихолинергические препараты.

   Все эти препараты могут вызывать появление изжоги. В этом случае можно рекомендовать периодический прием антацидов «по требованию» всасывающихся или невсасывающихся 1‑го поколения.

5. Наличие или отсутствие беременности у женщины?

   • Если изжога носит эпизодический характер (1–2 раза в неделю и реже), рекомендуем для быстрого купирования симптомов всасывающиеся антациды (кальция карбонат + магния карбонат) однократно.
   • Если изжога имеет систематический характер и причиняет выраженный дискомфорт, то предпочтение стоит отдать альгинатам, как наиболее безопасным во время беременности средствам.

   Применение во время беременности и лактации алюминийсодержащих препаратов строго противопоказано!

6. Возраст покупателя?

   В группе пожилых пациентов и детей старше 12 лет наиболее безопасно применение альгинатов для купирования изжоги, так как они быстро действуют и не обладают системными эффектами. Применение у пожилых пациентов всасывающихся и алюминийсодержащих антацидов нежелательно из‑за возможных побочных эффектов.

7. Есть ли в анамнезе какие‑либо воспалительные заболевания ЖКТ (гастрит, дуоденит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки)?

   • Если ранее пациент не наблюдался у гастроэнтеролога и не принимал антацидов, то для старта терапии оптимально назначение невсасывающихся антацидов второго поколения.
   • Если покупатель припоминает, что когда‑то уже состоял на учете у гастроэнтеролога и проходил лечение, то выбор следует остановить на альгинатах, как наиболее безопасных в этой ситуации. Обязательно такому покупателю следует рекомендовать консультацию врача, чтобы не пропустить обострение или прогрессирование заболевания.

8. Есть ли аллергия на алюминий или магний?

   Утвердительный ответ означает отказ от препаратов с этими компонентами. Альгинаты будут беспроигрышным вариантом для таких клиентов, а также для тех, кто сомневается в ответе.

Резюме

Напомним еще раз, что задача фармацевта заключается не только в том, чтобы подобрать максимально эффективное и безопасное средство (в чем поможет наша статья), но и в том, чтобы мотивировать покупателя обратиться к врачу для прохождения детального обследования.